張健，王劍利，劉興龍，王福寧

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261000；2.中國人民解放軍第89醫(yī)院 骨科，山東 濰坊 261000）

腕舟骨骨折多為腕背伸、橈偏及旋前暴力所致，是臨床上最常見的腕部骨折，占整個(gè)腕骨骨折的82%～89%[1]，如治療不當(dāng)，常會引起腕部持續(xù)性疼痛和功能障礙，直接影響患者生活質(zhì)量。早期容易漏診，骨不連發(fā)生率高，常造成骨缺血性壞死。對陳舊性骨折采用何種治療方法療效更佳，我院對2012年3月-2015年5月收治的陳舊性腕舟骨骨折患者分別采用帶血管蒂骨瓣聯(lián)合內(nèi)固定與自體骨移植+rhBMP-2聯(lián)合內(nèi)固定治療，對照組行單純Herbert螺釘內(nèi)固定治療，并對三種治療方法的療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

67例資料完整的患者均為陳舊性腕舟骨骨折，有相似的臨床癥狀，排除創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及骨壞死。帶血管蒂骨瓣聯(lián)合內(nèi)固定組(A組)25例，均為男性。右側(cè)18例，左側(cè)7例；年齡19～45歲，平均32.7歲；腰部骨折20例，近心端骨折5例。自體植骨+rhBMP-2聯(lián)合內(nèi)固定組(B組)27例，均為男性。右側(cè)19例，左側(cè)8例；年齡17～46歲，平均33.5歲；腰部骨折22例，近心端骨折5例。單純Herbert螺釘內(nèi)固定組（對照C組）15例，均為男性，右側(cè)10例，左側(cè)5例；年齡16～43歲，平均31.2歲；腰部骨折12例，近心端骨折3例。術(shù)前常規(guī)X線攝腕舟骨骨外展位片及長軸矢狀面CT掃描：腕舟骨骨折線清晰，骨折端硬化，骨折對位對線不良。兩組在年齡、骨折分型、治療前病情等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2　手術(shù)方法

患者取仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒后鋪無菌手術(shù)巾，加壓止血帶并計(jì)時(shí)。

帶血管蒂骨瓣聯(lián)合內(nèi)固定組(A組)于腕背部做一長約6.0 cm縱形切口，逐層銳性切開，仔細(xì)解剖，探尋橈動脈的分支：腕背支和橈骨莖突的返支，銳性分離，注意保護(hù)莖突返支，解剖至橈骨莖突，明確返支入橈骨莖突區(qū)域，切取約1.5 cm×0.3 cm×0.3 cm的帶血管的橈骨瓣，注意保護(hù)骨與骨膜的連續(xù)性，注意保護(hù)橈動脈腕背支，松開止血帶后觀察骨瓣血供良好，骨切面滲血活躍。顯露腕舟骨骨折端，清除骨折端直至創(chuàng)面滲血，手法復(fù)位后，于結(jié)節(jié)部順向打入兩枚克氏針，其中一枚起暫時(shí)防旋作用，C型臂透視后，空心鉆鉆孔，測深，擰入合適長度的Herbert螺釘，螺釘尾端置入軟骨下。沿骨折線修整骨槽周緣與骨瓣相匹配。將帶蒂橈骨瓣順行轉(zhuǎn)位嵌入骨槽內(nèi)，確保蒂部無扭轉(zhuǎn)及卡壓，骨瓣兩側(cè)稍剝離，用5/0可吸收線將骨瓣骨膜與舟骨固定（骨槽兩側(cè)鉆孔），植入骨塊固定穩(wěn)定。C型臂機(jī)再次透視，見骨折復(fù)位及骨瓣位置滿意后，沖洗，分層縫合。

自體植骨+rhBMP-2聯(lián)合內(nèi)固定組(B組)采用Russe掌側(cè)入路，通過橈側(cè)腕屈肌腱和橈動脈間分離進(jìn)入，逐層切開各層軟組織，沿途結(jié)扎小血管分支，勿用電刀，注意保護(hù)橈動脈及其分支。沿腕舟骨方向切開腕關(guān)節(jié)囊及其周緣韌帶，顯露舟骨結(jié)節(jié)及舟骨骨折端，清除骨折端間機(jī)化及硬化骨組織，挖空兩骨折端至創(chuàng)面滲血，注意保護(hù)周緣骨皮質(zhì)的完整性，根據(jù)骨質(zhì)缺損量，取橈骨遠(yuǎn)端足量骨質(zhì)，部分做成骨栓，部分松質(zhì)骨與rhBMP-2顆粒剪碎后制成混合物，骨栓置于預(yù)先挖好的空腔，恢復(fù)舟骨長度，混合物加壓填塞于兩骨折端空隙處，復(fù)位后用同樣的方法旋入合適長度的Herbert螺釘，螺釘尾端置入軟骨下，C臂機(jī)透視，骨折復(fù)位滿意后，沖洗，修復(fù)關(guān)節(jié)囊、韌帶后逐層縫合。

Herbert螺釘內(nèi)固定組（對照C組）與B組采用相同的手術(shù)入路及方法，清除骨折端間機(jī)化及硬化骨組織，復(fù)位后不行植骨處理，直接旋入Herbert螺釘固定，沖洗，縫合。

1.3　術(shù)后處理

三組術(shù)后均常規(guī)使用抗生素，脫水消腫，改善微循環(huán)藥物治療，抬高患肢（A組尚需烤燈照射，“三抗”[2]治療），石膏托外固定腕關(guān)節(jié)中立位、手功能位4～6周，去除石膏外固定后指導(dǎo)行腕關(guān)節(jié)屈伸、橈偏、尺偏功能鍛煉。

1.4　觀察指標(biāo)

⑴術(shù)后X線攝腕舟骨骨外展位片及長軸矢狀面CT掃描，分別記錄骨折愈合時(shí)間。前2個(gè)月每月復(fù)查1次X線片，2個(gè)月后每周復(fù)查1次X線片，提示骨性愈合后行CT檢查。⑵功能評價(jià)采用Krimmer[3]腕關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)評分：總分100分，其中腕部力量30分，活動度20分，疼痛20分，患手使用情況30分。80～100分為優(yōu)，65～80分為良，50～65分為可，0～50分為差。優(yōu)良率(%)=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。⑶患者住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用兩組間t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。本次研究中對于三組患者的骨折愈合時(shí)間進(jìn)行比較，采用方差分析；兩兩比較采用NK檢驗(yàn)；對三組患者的優(yōu)良率、三組術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動度比值比較時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

三組優(yōu)良率、愈合率及腕關(guān)節(jié)活動度比較見表1，2。所有患者均無失訪，并獲得15～24個(gè)月隨訪，平均隨訪14.6個(gè)月。療效按評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：腕部力量正常，局部無疼痛，功能活動良好，X線片提示：骨折骨性愈合，骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常；良：腕部力量較健側(cè)稍弱，腕關(guān)節(jié)活動功能較正常稍差，局部有輕壓痛，X線片示骨折骨性愈合，骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)基本正常；可：腕部力量較健側(cè)弱，腕關(guān)節(jié)活動功能較正常差，局部有壓痛，X線片示骨折骨性愈合，骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)尚可；差：腕部力量明顯減弱，腕關(guān)節(jié)活動明顯受限，局部壓痛明顯，X線片示骨折不愈合，骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不正常。

表1　三組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

表2　三組術(shù)后患側(cè)與健側(cè)腕關(guān)節(jié)活動度(χ±s)及比值的比較

表3　三組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較(χ±s)

表4　AB兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較(χ±s)

表5　AC兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較(χ±s)

表6　BC兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較(χ±s)

關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：A組優(yōu)于B組，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組明顯優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），B組優(yōu)于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。骨折愈合率：A，B兩組間無明顯差別；A，B組均明顯優(yōu)于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

三組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動度比較：A組優(yōu)于B組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A、B組均優(yōu)于C組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

三組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后愈合時(shí)間、骨折平均愈合時(shí)間及術(shù)后4個(gè)月Krimmer評分比較（表3）：住院時(shí)間：A組較B，C組明顯延長（P＜0.05）；B，C 組無明顯差異（P＞0.05）。手術(shù)時(shí)間：A組＞B組＞C組，差異明顯（P＜0.01）；骨折愈合時(shí)間：A組＜B組＜C組，A，B組間差異不明顯（P＞0.05），B、C組間差異明顯（P＜0.01）。術(shù)后 4個(gè)月Krimmer評分：A組＞B組＞C組，B，C組間差異不明顯（P＞0.05），A，B組間差異明顯（P＜0.01）。

三組術(shù)后并發(fā)癥情況A，B組術(shù)后所有傷口均Ⅰ期愈合，未發(fā)生手術(shù)切口感染、骨折不愈合、腕舟骨缺血性壞死等并發(fā)癥。C組有3例出現(xiàn)骨不連，3例腕關(guān)節(jié)疼痛，1例腕關(guān)節(jié)活動功能受限，C組較A組，B組術(shù)后并發(fā)癥明顯增高。

3　討論

據(jù)報(bào)道腕舟骨骨折70%為腰部骨折，結(jié)節(jié)部及近端骨折分別占10%，15%[4]，因其解剖和血液供應(yīng)特點(diǎn)及力學(xué)方面原因，容易發(fā)生骨不連及骨無菌性壞死，晚期致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生[5]，致使腕關(guān)節(jié)疼痛，腕關(guān)節(jié)的活動功能在工作和日常生活中受到影響。劉晉等[6]提出移位性舟骨骨折的骨不連、缺血性壞死、骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率最高，對難以復(fù)位的移位性骨折應(yīng)果斷進(jìn)行手術(shù)治療。陳舊性腕舟骨骨折，目前以手術(shù)治療為主，尤其是腰部及近端陳舊性骨折，應(yīng)盡早穩(wěn)定骨折斷端，恢復(fù)其血供，避免出現(xiàn)舟骨無菌性壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥。

腕舟骨陳舊性骨折手術(shù)治療方法多種多樣，效果亦各不相同。牢固的內(nèi)固定可以縮短骨折愈合時(shí)間及關(guān)節(jié)恢復(fù)時(shí)間，提前改善關(guān)節(jié)運(yùn)動功能[7]。Herbert等[8]1984年報(bào)道Herbert螺釘應(yīng)用，使舟骨骨折的愈合率得到了顯著提高，明顯縮短了術(shù)后康復(fù)時(shí)間。Kehoe等[9]對20例應(yīng)用Herbert螺釘內(nèi)固定的腕舟骨骨折患者進(jìn)行5～10年的隨訪，對后期腕舟骨各關(guān)節(jié)面的影像學(xué)表現(xiàn)，無異常發(fā)現(xiàn)。

帶血管骨瓣有著自身的血供，當(dāng)其嵌入骨折端時(shí)，起著骨傳導(dǎo)及骨誘導(dǎo)的作用，使骨折端變?yōu)榻频膯渭児钦?，加快骨折愈合。橈動脈莖突返支[10]是在鼻煙窩內(nèi)于莖突下方 (1.2±0.2)cm處向尺側(cè)發(fā)出的1支較粗腕背支，向近端發(fā)出返回莖突部的分支，或直接由橈動脈主干發(fā)出返回莖突部的分支，解剖位置比較恒定。我院潘朝勛等[11]采用帶橈動脈返支的橈骨莖突骨瓣(橈骨骨瓣)植入治療陳舊性腕舟骨骨折，術(shù)后骨折均Ⅰ期愈合，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

本文回顧性分析了采用Herbert螺釘聯(lián)合帶血管蒂骨瓣與Herbert螺釘聯(lián)合植骨+rhBMP-2治療陳舊性腕舟骨骨折的術(shù)后解剖形態(tài)及臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后隨訪無內(nèi)固定松動、滑脫、斷裂及排異情況發(fā)生。該兩種術(shù)式分別采用背側(cè)及掌側(cè)入路，馮晰旻等[18]指出掌側(cè)或背側(cè)入路治療舟骨骨折對遠(yuǎn)期腕關(guān)節(jié)功能無明顯差異，手術(shù)入路可根據(jù)醫(yī)生手術(shù)習(xí)慣及熟練程度進(jìn)行選擇。周建國等[19]對尸體標(biāo)本進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研究，肯定了橈骨莖突切除對腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響，此兩種術(shù)式經(jīng)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定后均未行橈骨莖突截骨，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性得到增強(qiáng)，且石膏外固定時(shí)間短，可使患者術(shù)后早期功能鍛煉，使患肢盡早恢復(fù)原有功能。骨折愈合后無需再次住院手術(shù)，減輕患者痛苦，降低醫(yī)療費(fèi)用。經(jīng)Herbert螺釘聯(lián)合帶血管蒂骨瓣治療陳舊性腕舟骨骨折，需術(shù)者詳細(xì)了解解剖學(xué)基礎(chǔ)及熟練的顯微外科技術(shù)，手術(shù)時(shí)間相對較長，但也不能完全排除血管變異的可能。Herbert螺釘聯(lián)合植骨+rhBMP-2治療陳舊性腕舟骨骨折，手術(shù)時(shí)間相對較短，明顯縮短住院時(shí)間，所有患者傷口均Ⅰ期愈合，無排異反應(yīng)發(fā)生，表明rhBMP-2抗原性低，組織相容性好，自體骨移植仍是治療骨不連的“金標(biāo)準(zhǔn)”，經(jīng)研究證明橈骨與髂骨的生物學(xué)特性及成骨能力無明顯差異[20]。無需另作切口取骨，因此我們建議術(shù)中需充分清理骨折斷端后再行植骨。

綜上所述，Herbert螺釘聯(lián)合帶血管蒂骨瓣與Herbert螺釘聯(lián)合自體骨移植+rhBMP-2治療陳舊性腕舟骨骨折，總體療效相當(dāng)，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)，均明顯縮短了骨折愈合時(shí)間，提高骨折愈合率，最大限度地保留舟骨形態(tài)。經(jīng)Herbert螺釘聯(lián)合帶血管蒂骨瓣術(shù)后骨折愈合時(shí)間相對較短，但需要術(shù)者具備熟練的顯微外科技術(shù)。Herbert螺釘聯(lián)合自體骨移植亦可明顯縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，降低術(shù)后的切口感染風(fēng)險(xiǎn)，對顯微外科技術(shù)的要求不高，易于操作及普及。此兩種手術(shù)方式可根據(jù)術(shù)者的手術(shù)技術(shù)及患者的個(gè)人需求進(jìn)行選擇。

參考文獻(xiàn)：