江起庭

（1.南京邦德骨科醫(yī)院 手足外科，江蘇 南京 210018；2.巢湖紫晨手外科醫(yī)院 手外科中心，安徽 巢湖 238000）

血管危象是指血循環(huán)危象或血循環(huán)障礙，是指縫接吻合的血管發(fā)生血液通路受阻，從而危及移植組織及再植指（肢）成活的一種病理現(xiàn)象[1]。是影響再植指（肢）、移植組織成活的重要因素，是顯微外科、手外科、皮瓣外科中血管吻合術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥[2-4]。本文旨在：⑴提出血管危象認知新觀點；⑵進一步完善血管危象的認知；⑶更加準確指導吻合血管、或血管挫傷的后續(xù)臨床工作。

血管危象的分類有3種分法[5，6]，第一按發(fā)生部位分：動脈危象和靜脈危象；第二按病理表現(xiàn)分：血管痙攣與血管栓塞；第三按發(fā)生時間分：術(shù)中危象（血管痙攣與栓塞共存），術(shù)后早期危象（24 h內(nèi)以血管栓塞為主），術(shù)后晚期危象（48 h后以血管痙攣為主）。所以從時間上可看出先共存→栓塞→痙攣。血管危象表現(xiàn)：動脈危象膚色蒼白，無毛細血管反應(yīng)（CAP）現(xiàn)象，指腹張力低，手指萎縮干癟，指溫下降，常比健指低4℃～5℃，指端側(cè)方切開無血液流出。動脈痙攣時皮膚突然蒼白，皮溫急劇下降3℃以上，而動脈栓塞時皮膚蒼白和皮溫下降緩慢發(fā)生。靜脈危象（多為栓塞）膚色灰紫，CAP反應(yīng)由迅速變?yōu)橄?，指腹張力明顯增高，指溫下降，指端側(cè)方切開后立即流出暗紫色血液，繼而又流出鮮紅色血液，CAP反應(yīng)現(xiàn)象重新出現(xiàn)，指溫逐漸回升，然而指腹張力仍無改善[7,8,1]。組織瓣的血管危象觀察有所不同，靜脈危象通常表現(xiàn)為組織瓣顏色呈青紫色，針刺后組織瓣出血快，血流發(fā)黑；動脈危象的早期表現(xiàn)為組織瓣發(fā)白、針刺無血流，晚期組織瓣發(fā)暗甚至發(fā)黑[3,9,10]。血管危象可通過皮溫測量、膚色觀察、指腹張力、CAP檢查、包扎敷料是否有較窄壓迫等及早發(fā)現(xiàn)，對縫合過緊的傷口縫線要拆除，解除壓迫或抬高患肢后可能改變血流，并采用靜脈注射肝素（3 000～5 000 U）、星狀神經(jīng)節(jié)或臂叢神經(jīng)阻滯、靜脈應(yīng)用麻醉止痛藥、氯丙嗪鎮(zhèn)靜及充分補液等措施[3,11-13]。移植組織瓣常用手持式多普勒超聲在體表監(jiān)測血管吻合處，必要時結(jié)合內(nèi)鏡檢查[14]。

上述對血管危象的概念、分類、表現(xiàn)及處理措施給予簡單回顧，傳統(tǒng)的觀念存在很多局限，本人對血管危象有幾點新認知，供參考借鑒。

第一對概念新認知：傳統(tǒng)只是狹義的概念，局限于吻合的血管造成供血受阻繼發(fā)組織改變。提出廣義概念泛指吻合的血管或血管受壓、挫傷、刺激等任何原因引起血流受阻而繼發(fā)組織改變，提出早期不是病理性概念，如血管受壓或挫傷，解除一過性原因，組織立即恢復正常的供血，談何病理性改變?提出病理性改變前，有暫時性應(yīng)激性改變。

第二關(guān)于分類新認知：傳統(tǒng)的分類較狹隘，提出可按病程分：早期受機械性刺激為一過性改變，主要是痙攣；然后持續(xù)性改變，主要為血管栓塞；最后為不可逆性病理性改變。重新完善按時間分：保留術(shù)中危象及術(shù)后早期危象（1 d內(nèi)），將術(shù)后晚期危象分為短晚期（1～2 d）、中晚期（2 d～1周）、遲晚期（1周以上）。提出按性質(zhì)分：反復持續(xù)頑固性、間斷偶發(fā)性、遲發(fā)性。

第四提出血管危象的預警機制：將組織皮膚上放置溫度、腫脹的傳感器，待溫度及腫脹發(fā)生變化發(fā)出報警信號，通知醫(yī)生處理；將組織上放置血液循環(huán)的熱敏感受器，動態(tài)監(jiān)測組織內(nèi)的血液灌注、平衡的變化；將血管吻合或挫傷部位放置壓力感受探頭，動態(tài)觀察血管供血情況，記錄分析血管痙攣、栓塞時吻合口血液通過情況及血管痙攣、栓塞深度[1,15,16]。

第五提出血管危象加速康復外科（ERAS）式的理念：避免不必要的血管牽拉，血管外膜少剝離（＜1.0 mm)或不剝離；血管吻合針數(shù)盡量少，如4針吻合好就無需5針、6針，血管吻合口無漏血即可；提出使用一定劑量的糖皮質(zhì)激素可通過減少炎性反應(yīng)、增加鎮(zhèn)痛效果，促進康復速度并減少術(shù)后疲勞發(fā)生[17]，從而可減少血管危象的發(fā)生。對于擔心糖皮質(zhì)激素對傷口愈合及感染性并發(fā)癥的影響，并沒有相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的報道；提出多模式鎮(zhèn)痛，盡量避免或減少使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，選擇以疾病為基礎(chǔ)來特異性選擇鎮(zhèn)痛方法[18]；提出術(shù)后早期下床（室內(nèi)活動），無需臥床；提出減少引起機體應(yīng)激反應(yīng)的一些醫(yī)療護理措施，如側(cè)切口放血頻率、拔甲甲床放血、肌注頻率等?？傊M量減少、簡化對機體的刺激，阻斷負效應(yīng)的機體創(chuàng)傷應(yīng)激，達到無血管危象的理想狀態(tài)。

對血管危象的認知要不斷更新，回歸對血管危象病理生理本質(zhì)研究，最終達到全面認知血管危象。

參考文獻：