鄒瑞政，劉　暢，王　俊，曾春蘭

(重慶北部新區(qū)第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 401121)

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紅霉素治療糖尿病胃輕癱對腸道菌群及循環(huán)炎癥因子的影響*

鄒瑞政，劉暢，王俊，曾春蘭

(重慶北部新區(qū)第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 401121)

[摘要]目的探討紅霉素治療糖尿病胃輕癱(DGP)療效及對腸道菌群、循環(huán)炎癥因子的影響。方法將2012年1月至2014年12月該院收治的DGP患者68例，分為對照組和觀察組各34例，在控制血糖水平達標的基礎(chǔ)上，對照組給予莫沙比利(每次5 mg 口服，每天3次)治療，觀察組給予紅霉素(每次0.25 g 口服，每天3次)治療，比較兩組患者胃輕癱癥狀改善效果、腸道菌群數(shù)量及炎癥因子等指標的變化。結(jié)果對照組胃輕癱改善總有效率為58.82%(20/34)，觀察組總有效率82.35%(28/34)，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.53，P=0.03)。監(jiān)測腸桿菌、腸球菌、乳酸桿菌、雙歧桿菌、擬桿菌等腸道菌群數(shù)量變化，對照組治療前、后上述腸道菌群數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而觀察組治療前、后比較及與對照組治療后比較，腸球菌菌落減少，擬桿菌菌落增加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后腸道微生物定植抗力(CR)為(0.96±0.08)，對照組CR為(1.07±0.08)，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.25，P=0.35)。觀察組治療前、后TNF-α、IL-lβ、IL-6水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組治療前、后TNF-α、INF-γ水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療后TNF-α、IL-lβ、IL-6、INF-γ水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論紅霉素治療DGP效果明確，對腸道菌群菌影響有限，且能改善炎癥狀態(tài)，值得臨床進一步應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]糖尿病胃輕癱；腸道菌群；炎癥因子

糖尿病胃輕癱(diabetic gastroparesis，DGP)是糖尿病常見的一種慢性并發(fā)癥，漸進性出現(xiàn)胃動力低下和胃排空延遲，臨床上表現(xiàn)為上腹脹、上腹不適、上腹痛、早飽、惡心、嘔吐等，癥狀缺乏特異性[1]。研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病機制與胃動素和胃泌素等胃腸道激素分泌功能紊亂密切相關(guān)，臨床上一般常采用多潘立酮、甲氧氯普胺、西沙必利等促胃腸動力藥治療DGP，治療效果不確定，但停藥后易復(fù)發(fā)[2]。近來研究發(fā)現(xiàn)紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥具有促胃動素受體激動藥活性,能夠在一定程度上治療胃輕癱，但是長期應(yīng)用的安全性尚未明確，且存在引起腸道菌群失衡的風險[3-4]。本研究在觀察紅霉素治療DGP臨床療效的同時，探討紅霉素對DGP患者腸道菌群及循環(huán)炎癥因子的影響。

1資料與方法

1.1一般資料經(jīng)本院倫理委員會批準，收集本院2012年1月至2014年12月收治的DGP患者68例，入選標準：(1)符合1999年世界衛(wèi)生組織(world health organization,WHO)糖尿病診斷標準；(2)具有早飽、腹脹、噯氣、食欲缺乏、反酸、惡心、嘔吐等胃輕癱的臨床表現(xiàn)；(3)胃輕癱主要癥狀指數(shù)(gastroparesis cardinal symptom index，GCSI)評分大于2分者[5-6]。排除標準：胃炎、消化性潰瘍、消化道腫瘤等病變；臨床排除肝、膽、胰、脾、腎的器質(zhì)性疾?。桓文?、胃腸手術(shù)史；合并結(jié)締組織病、多發(fā)性硬化等其他可能影響胃動力的全身疾病。68例DGP患者中男35例，女33例；年齡39～72歲，平均(52.30±8.30)歲；糖尿病種類包括1型糖尿病8例，2型糖尿病60例；糖尿病病程4～21年，平均(11.30±3.70)年；藥物降糖方式包括口服降糖藥物13例，注射胰島素31例，聯(lián)合應(yīng)用24例；HbA1c水平(7.30±2.10)%。采用隨機數(shù)字表法均分為對照組和觀察組(n=34)，兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、糖尿病一般情況等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法入選患者均繼續(xù)予飲食控制、運動鍛煉、藥物降糖等治療，維持血糖水平平穩(wěn)。對照組患者予以枸櫞酸莫沙必利片(山東新華制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字 H20031110)口服，每次5 mg，每天3次；觀察組給予紅霉素膠囊(廣東白云山制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字 H44021101)口服，每次0.25 g，每天3次。兩組患者均在餐前 30 min 服用藥物，療程 4 周。

1.2.2腸道菌群培養(yǎng)計數(shù)法血清及糞便標本皆在住院進行治療前1 d及療程結(jié)束后次日采集標本，-80 ℃保存。具體方法是：取當日首次大便8 g，置于無菌瓶，按照10倍連續(xù)稀釋法采用生理鹽水稀釋至 10-8～10-1。腸桿菌培養(yǎng)基、腸球菌培養(yǎng)基、乳酸桿菌培養(yǎng)基、雙歧桿菌培養(yǎng)基、擬桿菌培養(yǎng)基均購自德國 Merck 公司。采用滴注法接種，腸桿菌、擬桿菌、雙歧桿菌培養(yǎng)分別取20 μL 10-4/10-5/10-6稀釋度接種；腸球菌、乳酸桿菌分別取20 μL 10-3/10-4/10-5稀釋度接種于各自特殊培養(yǎng)基。厭氧菌專屬培養(yǎng)基分別于手套式厭氧箱中培養(yǎng)48 h，需氧菌分別置于常規(guī)恒溫培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24 h。之后選取菌落梳理在30～300的培養(yǎng)基進行計數(shù)菌落，同一稀釋度取平均數(shù)，按公式：菌落形成單位(colony-forming units，CFU)/g(mL)標本=平均菌落數(shù)×稀釋倍數(shù)×50。所有培養(yǎng)基和厭氧菌常規(guī)生化結(jié)果均以國際標準菌種作為質(zhì)控對比，根據(jù)菌體形態(tài)、菌落特征、菌落革蘭染色特性進行菌群種屬鑒別，用KOH法區(qū)別陰、陽難辨革蘭染色菌落，將細菌鑒定到屬水平。腸道微生物定植抗力(colonization resistance,CR)通過計算雙歧桿菌與腸桿菌的對數(shù)值(log10 CFU/g)比值進行計算，正常值大于1，<1說明腸道CR下降。

1.2.3炎癥因子檢測入選患者于治療前后清晨空腹抽取靜脈血8 mL，2 000 g離心10 min，留取上層血清儲存于-80 ℃冰箱待檢測。采用ELISA法進行TNF-α (EIA05749)、IL-lβ(EIA05835)、IL-6(EIA05845)、INF-γ(EIA05824)檢測，試劑盒均購自武漢新啟迪生物科技有限公司，檢測嚴格按照操作說明書進行。

1.2.4療效評價分別對對照組及觀察組治療前后采用胃輕癱癥狀嚴重指數(shù)表(gastroparesis cardinal symptom index,GCSI)進行評分，該表由3個子量表(餐后腹脹/早飽、惡心嘔吐、腹脹)、9條常見的胃輕癱癥狀(反胃、干嘔、惡心嘔吐、飽腹感、易飽、餐后飽脹、納差、腹脹、胃腹部明顯增大)組成,患者被要求根據(jù)自己的經(jīng)歷將癥狀分為無、非常輕微、輕微、中等、嚴重、非常嚴重6級水平,分別評以0、1、2、3、4、5分。每個子量表的總分為該表條目的平均分，胃輕癱總分則為3個子量表平均分，若其中一個子量表分數(shù)丟失，胃輕癱總分數(shù)將丟失，分數(shù)越高則表示胃輕癱越嚴重。臨床療效評價如下：顯效為胃輕癱癥狀消失或基本消失，治療后GCSI評分下降大于或等于70%；有效為癥狀減輕或改善，GCSI評分下降50%～70%；無效為用藥前后癥狀無明顯改善，GCSI評分下降小于50%?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床治療效果比較兩組患者治療過程均順利完成，兩組患者均無明顯不良反應(yīng)，未發(fā)生影響繼續(xù)治療的嚴重不良反應(yīng)。觀察組紅霉素治療DGP總有效率82.35%(28/34)，對照組則為58.82%(20/34)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.53，P=0.03)，見表1。

表1　兩組患者臨床治療效果比較[n(%)，n=34]

a：P<0.05，與對照組比較。

2.2兩組患者治療后對腸道菌群的影響觀察組治療后CR為(0.96±0.08)，對照組治療后CR為(1.07±0.08)，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.25，P=0.35)。對照組治療前、后及觀察組與對照組治療前分別比較腸桿菌、腸球菌、乳酸桿菌、雙歧桿菌、擬桿菌等腸道菌群數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后與對照組治療后比較，腸球菌明顯減少(P<0.05)；擬桿菌菌落增加(P<0.05)；觀察組治療后與治療前比較，腸球菌數(shù)量下降，擬桿菌順數(shù)量上升(P<0.05)，見表2。

表2兩組患者治療后對腸道菌群的影響

項目對照組治療前治療后觀察組治療前治療后腸桿菌8.25±0.208.21±0.218.23±0.187.91±1.72腸球菌6.85±0.196.78±0.216.81±0.226.26±0.33ab乳酸桿菌7.03±0.217.10±0.277.01±0.176.85±0.24雙歧桿菌8.82±0.288.78±0.338.78±0.258.69±0.37擬桿菌8.43±0.178.20±0.228.52±0.218.93±0.17ab

a：P<0.05，與同組治療前比較；b：P<0.05，與對照組治療后比較。

2.3兩組患者治療前、后炎癥因子變化的比較兩組患者治療前TNF-α、IL-lβ、IL-6、INF-γ水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，對照組TNF-α、INF-γ降低(P<0.05)，觀察組TNF-α、IL-lβ、IL-6降低(P<0.05)；治療后兩組患者TNF-α、IL-lβ、IL-6、INF-γ水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者治療前、后炎癥因子變化

a：P<0.05，與同組治療前比較；b：P<0.05，與對照組治療后比較。

3討論

DGP主要表現(xiàn)為功能性消化不良，以胃排空延遲為特征，臨床癥狀為腹脹、惡心、嘔吐、食欲缺乏，一般認為其發(fā)病機制主要與高血糖、糖尿病微血管病變、胃腸迷走神經(jīng)病變、胃腸激素改變、胃竇-幽門-十二指腸運動失協(xié)調(diào)等因素有關(guān)[7]。其中胃動素和胃泌素等胃腸激素分泌功能異常在其中起主要重要作用。胃動素屬于一種多肽類激素，主要由小腸分泌，可以調(diào)節(jié)消化間期移行性復(fù)合運動，提高細胞內(nèi)鈣離子水平，加快胃腸道的蠕動，提高胃腸道的排空的速度[8-9]。DGP的治療除調(diào)節(jié)和穩(wěn)定血糖外，在臨床上常使用胃腸動力藥，如胃腸道D2受體拮抗劑依托比利及5-HT3受體激動劑莫沙必利等，由于糖尿病患者常出現(xiàn)末梢神經(jīng)病變，導(dǎo)致胃腸道黏膜下神經(jīng)叢和肌間神經(jīng)變性，從而對臨床上常用的胃腸動力藥反應(yīng)差，臨床效果不佳。在糖尿病患者中，由于胃腸神經(jīng)病變較常見，此時，爭對胃腸道消化間期移行復(fù)合波(migrating motorcomplex,MMC)直接相關(guān)的胃動素的治療，顯得十分重要。而紅霉素就是一種較強的胃動素受體激動劑，對DGP治療的針對性強。臨床上有用紅霉素治療功能性消化不良的報道，療程較佳。從本組資料可以看出使用紅霉素治療的觀察組，患者消化不良癥狀積分改善顯著優(yōu)于莫沙必利組(P<0.05)，顯示出明顯的優(yōu)勢，且其價格低廉，使用方便，不良反應(yīng)相對較少，值得在臨床上對DGP患者應(yīng)用。

腸道微生態(tài)是近年來學(xué)者們非常關(guān)注的領(lǐng)域，腸道菌群及腸道微生態(tài)與消化吸收、運動、分泌、腸神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)及反射等密切相關(guān)[10]；CR于1971年由荷蘭微生物學(xué)家Vander waaij教授提出，是指宿主對外來菌在其腸道內(nèi)定居的阻抗力[11]；既往研究表明腸桿菌是內(nèi)毒素的主要來源，能產(chǎn)生 NH3、H2S 等物質(zhì)，內(nèi)毒素能短暫阻礙腸對水、電解質(zhì)、葡萄糖以及氨基酸的吸收[12]。本研究觀察了紅霉素治療DGP時對腸道菌群的影響，發(fā)現(xiàn)使用紅霉素治療4周后，患者腸球菌等腸道菌群數(shù)量明顯減少，乳酸菌、雙歧桿菌雖有下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而擬桿菌數(shù)量則明顯增加，CR則無明顯改變，表明紅霉素治療DGP時對腸道益生菌無明顯影響，未發(fā)生明顯的菌群失衡。而腸桿菌被抑制后，減少了內(nèi)毒素的發(fā)生，從而減輕腸道運動的干擾，減少了內(nèi)毒素對機體各器官功能的損害，維護了機體的整體功能，有利于DGP患者癥狀的改善。同時還發(fā)現(xiàn)DGP患者應(yīng)用紅霉素后TNF-α、IL-6、INF-γ等炎癥因子水平明顯下降，而此類炎癥因子，如TNF-α可在分子水平影響了胃動素、胃泌素等胃腸激素的分泌釋放，其異常增高可能影響胃腸黏膜屏障的通透性，引起內(nèi)臟感覺障礙、胃腸功能異常[13]。TNF-α、IL-6、INF-γ也同樣通過眾多分子通路影響到胃腸道黏膜的炎癥發(fā)生，黏膜屏障功能及感覺和動力。經(jīng)過對DGP患者給予紅霉素治療后眾多炎癥因子下降，減輕了胃腸道局部和全身的炎癥，從而使DGP患者的上腹脹、早飽、噯氣、惡心、嘔吐等癥狀明顯改善。

綜上所述，紅霉素對DGP的患者治療過程中，它可以通過直接作用于胃動素受體調(diào)節(jié)腸道運動，還可以通過降低腸球菌及腸桿菌數(shù)量，減少內(nèi)毒素血癥，進而減輕全身炎癥反應(yīng)，從而發(fā)揮對DGP患者的治療作用，值得臨床選用。

參考文獻

[1]Alam U,Asghar O,Malik RA.Diabetic gastroparesis:Therapeutic options[J].Diabetes Ther,2010,1(1):32-43.

[2]李霞．糖尿病胃輕癱的臨床研究現(xiàn)狀[J]．遼東學(xué)院學(xué)報:自然科學(xué)版，2015(1)：61-65．

[3]厲挺．2型糖尿病胃輕癱患者幽門螺桿菌感染情況觀察[J]．中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2014(5)：59-60．

[4]潘梅麗，葉超英，潘勇莉，等．飲食護理干預(yù)對糖尿病性胃輕癱患者胃排空時間的影響及療效觀察[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52(12)：99-101．[5]Revicki DA,Rentz AM,Dubois D,et al.Gastroparesis cardinal symptom index (GCSI):development and validation of a patient reported assessment of severity of gastroparesis symptoms[J].Qual Life Res,2004,13(4):833-844.

[6]汪念，陳捷．胃輕癱的研究進展[J]．臨床消化病雜志，2014(3)：134-134,135．

[7]Duby JJ,Campbell RK,Setter SM,et al.Diabetic neuropathy:an intensive review[J].Am J Health Syst Pharm,2004,61(2):160-173.

[8]傅克模，莫耘松，王永亮．香砂六君子湯對糖尿病胃輕癱患者血清胃動素和胃泌素水平的影響及療效觀察[J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，11(3)：108-110．

[9]Yang M,Fang DC,Li QW,et al.Effects of gastric pacing on gastric emptying and plasma motilin[J].World J Gastroenterol,2004,10(3):419-423.

[10]童雨心，梁迎春．腸道微生物與人體健康研究進展[J]．生物技術(shù)通訊，2014，25(6)：896-900．

[11]Palmer C,Bik EM,Digiulio DB,et al.Development of the human infant intestinal microbiota[J].PLoS Biol,2007,5(7):e177.

[12]吳會玲，婁俠，段立志，等．糖尿病胃輕癱患者血胃泌素、胃動素水平的觀察[J]．臨床薈萃，2014(7)：800-801．

[13]王慶娥，朱瀅，王云，等．糖尿病患者胃平滑肌細胞超微結(jié)構(gòu)變化以及收縮蛋白表達與糖基化終末產(chǎn)物的關(guān)系[J]．胃腸病學(xué)，2014(12)：719-724．

Influence of erythromycin in treating diabetic gastroparesis on intestinal flora and circulation inflammatory factor*

ZouRuizheng,LiuChang,WangJun,ZengChunlan

(DepartmentofGastroenterology,FirstPeople′sHospitalofChongqingNorthNewZone,Chongqing401121,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the influence of erythromycin in treating diabetic gastroparesis (DGP) on intestinal flora and circulation inflammatory factors.MethodsSixty-eight cases of DGP in our hospital from January 2012 to December 2014 were collected and randomly divided into the observation group and the control,34 cases in each group.On the basis of controlling blood sugar levels,the control group was given oral mosapride (5 mg 3 times daily),while the observation group was given oral erythromycin(0.25 g 3 times daily).The improvement effects of DGP symptoms and the changes of intestinal flora number and inflammatory factors were compared between the two groups.ResultsThe total effective rate of gastroparesis improvement was 58.82%(20/34) in the control group and 82.35%(28/34) in the observation group,the difference between the two groups was statistically significant(χ2=4.53，P=0.03);in monitoring the intestinal flora changes of enterobacteria,enterococcus,lactobacillus,bifidobacterium and bacteroid,the control group had no statistical difference in above intestinal flora number between before and after treatment;but the enterococcus flora number after treatment in the observation group was decreased,while bacteroid flora was significantly increased,which showing statistical difference compared with after treatment in the control group(P<0.05).The intestinal microflora colonization resistance(CR) after treatment in the observation group was (0.96±0.08),which in the control group was (1.07±0.08),the difference between them was not statistically significant(t=1.25，P=0.35).The level of TNF-α,IL-6 and INF-γ levels in the observation group had statistical differences between before and after treatment(P<0.05);the TNF-α and INF-γ levels in the control group had statistical difference between before and after treatment(P<0.05)were statistically significant (P<0.05);the level of TNF-α,IL-lβ,IL-6 and INF-γ levels in the two groups had statistical differences between before and after treatment(P<0.05).ConclusionErythromycin has obvious effect for treating DGP,has limited influence on the intestinal flora,can improve the inflammatory status,which is worthy to be further applied in clinic.

[Key words]diabetes gastroparesis;intestinal flora;inflammatory factor

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.016

*基金項目：重慶市市級科研課題資助項目(20142225)。

作者簡介：鄒瑞政(1963-)，副主任醫(yī)師，大學(xué)本科，主要從事消化道疾病診治研究。

[中圖分類號]R574.4

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)04-0478-03

(收稿日期：2015-07-08修回日期：2015-10-11)