王黎明,安天志,趙許亞,蔣天鵬,宋　杰,葛金釗,周　石△

(1.貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院介入科，貴陽 550004;2.貴州省腫瘤醫(yī)院介入科，貴陽 550004)

?

不同途徑植入靜脈輸液港的臨床應用比較*

王黎明1,安天志1,趙許亞2,蔣天鵬1,宋杰1,葛金釗1,周石1△

(1.貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院介入科，貴陽 550004;2.貴州省腫瘤醫(yī)院介入科，貴陽 550004)

[摘要]目的分析比較在DSA引導下經(jīng)頸內(nèi)靜脈、經(jīng)鎖骨下區(qū)鎖骨下靜脈、經(jīng)鎖骨上區(qū)鎖骨下靜脈植入靜脈輸液港(CVP)患者的手術成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及手術舒適度的異同，探討不同手術方式的利弊。方法回顧性分析2012年12月至2013年12月188例因腫瘤在DSA引導下植入CVP治療的患者資料。根據(jù)患者植入途徑分為經(jīng)頸內(nèi)靜脈組(A組)、經(jīng)鎖骨下區(qū)鎖骨下靜脈組(B組)、經(jīng)鎖骨上區(qū)鎖骨下靜脈組(C組)，跟蹤隨訪比較各組術中疼痛評分、圍術期及術后近期、遠期并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果所有患者均成功植入CVP，術中、術后無致死性并發(fā)癥發(fā)生。每組中均有1例患者出現(xiàn)導管感染所致發(fā)熱，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B組中2例(2.1%，2/96)、C組中1例(1.7%，1/60)患者出現(xiàn)鎖骨下靜脈血栓，其中C組患者左鎖骨下靜脈完全閉塞，經(jīng)接觸溶栓治療后未能再通，B組患者經(jīng)接觸溶栓治療后血管再通良好。A組及C組患者的導管錯位、導管折曲發(fā)生例數(shù)較B組患者多，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。A、C組患者的遠期并發(fā)癥發(fā)生率均較B組高(P<0.05)。導管夾閉僅在B組出現(xiàn)2例；各組在導管破裂、靜脈港翻轉(zhuǎn)、傷口裂開比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論在DSA引導下經(jīng)鎖骨下靜脈入路植入CVP安全有效，且患者術中更舒適，并發(fā)癥發(fā)生率更低，可在植入CVP時優(yōu)先考慮。

[關鍵詞]鎖骨下靜脈；頸內(nèi)靜脈；靜脈輸液港；并發(fā)癥

自1982年Niederhuber等[1]率先報道了經(jīng)鎖骨下靜脈的靜脈輸液港(central venous port，CVP)植入術后，超聲引導或X線透視引導下，通過頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺的CVP放置術已逐漸發(fā)展成為一種安全、有效、長期的靜脈通道建立方式，并廣泛應用于化療藥物的靜脈給藥、腸外營養(yǎng)或抗菌藥物治療等治療領域[2-5]。但因CVP導管長期留存于體內(nèi)，仍存在CVP相關并發(fā)癥的風險，并可能導致嚴重后果[6-8]，且不同穿刺途徑所帶來的術中、術后并發(fā)癥差異，術中舒適度差異等缺少相關研究。本研究回顧性分析了貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院2012年12月至2013年12月進行CVP植入的188例腫瘤患者資料，分析比較在DSA引導下經(jīng)頸內(nèi)靜脈、經(jīng)鎖骨下區(qū)鎖骨下靜脈、經(jīng)鎖骨上區(qū)鎖骨下靜脈入路植入CVP患者的手術成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及手術舒適度的異同，探討不同手術方式的利弊。

1資料與方法

1.1一般資料貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院2012年12月至2013年12月共有188例腫瘤患者在DSA引導下行CVP植入術，患者年齡23～76歲，平均(58.0±11.0)歲，188例患者CVP植入均用于靜脈化療。根據(jù)患者CVP不同植入路徑分為3組，即經(jīng)頸內(nèi)靜脈組(A組，n=32)、經(jīng)鎖骨下區(qū)鎖骨下靜脈組(B組，n=96)和經(jīng)鎖骨上區(qū)鎖骨下靜脈組(C組，n=60)，見表1。所有患者均采用BardPort(Bard,Murray Hill,New Jersey,USA)CVP。對全身感染患者、CVP植入點周圍組織感染患者、凝血功能異?；颊?PLT<50/nL、PT<50%或INR>1.5)、急性血栓形成患者和鎖骨下靜脈、上腔靜脈閉塞病史患者術前進行排除。CVP植入術分別由7名有資質(zhì)的介入科醫(yī)師完成，患者術前均簽署了手術同意書。

表1　各組一般資料

1.2方法

1.2.1手術方法患者仰臥于DSA手術臺，給予計雙側(cè)鎖骨上、下區(qū)及頸內(nèi)靜脈穿刺區(qū)碘伏消毒、鋪巾，并于計劃穿刺點及CVP囊袋區(qū)局部浸潤麻醉(1%利多卡因)。(1)經(jīng)鎖骨下區(qū)鎖骨下靜脈穿刺：用18G穿刺針在X線透視引導下經(jīng)鎖骨中線偏外2 cm處穿刺鎖骨下靜脈，針尖指向胸鎖關節(jié)的上緣，穿刺針觸碰鎖骨后針尖下滑至鎖骨下緣，并緊貼鎖骨下緣進針以降低氣胸風險。穿刺成功后透視下引入導絲(規(guī)格.038英寸)，確定導絲進入上腔靜脈后引入導管,保留15～18 cm長度在體內(nèi)；使用尖刀在穿刺點作長0.5 cm切口,并分離皮膚及皮下組織，在穿刺點下方2～3 cm,以穿刺點為中點,作長約3 cm橫形切口,長度略大于藥盒直徑,切口深度達皮下淺筋膜層；使用血管鉗分離皮下脂肪,作一囊袋,并將輸液港試驗性填入囊袋內(nèi),觀察囊袋深度是否合適及切口張力情況,確定盒體的最上緣距切口緣直線距離大于1 cm；使用隧道針將導管由穿刺點引入囊袋內(nèi)；透視下調(diào)整導管頭位置,使其位于上腔靜脈與右心房交界處。剪斷導管尾端,連接盒體,將盒體填入囊袋內(nèi)；試注肝素鹽水后,固定盒體并縫合皮膚切口，術后10 d拆線。(2)經(jīng)鎖骨上區(qū)鎖骨下靜脈穿刺：穿刺點及進針方向選擇鎖骨上緣與胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣，交接至角平分線和項角上距頂角0.5 cm指向同側(cè)胸鎖關節(jié)，針與額平面呈-10°～10°。穿刺成功后通過導絲植入可劈裂鞘管，術中應調(diào)整髓鞘孔徑并觀察不產(chǎn)生氣泡栓塞。與鎖骨下入路相同位置設計囊袋位置，其他步驟與鎖骨下入路步驟相同。透視下觀察導管位于心房上腔靜脈交界處的。其他步驟與鎖骨下入路步驟相同。(3)經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺：用18G穿刺針于右側(cè)(乳腺癌患者選擇健側(cè))鎖骨頭上方1～2 cm處穿刺，導管引入方法及囊袋位置與經(jīng)鎖骨上區(qū)穿刺相同。透視下觀察導管位于右心房上腔靜脈交界處的。其他步驟與鎖骨下入路步驟相同。

1.2.2追蹤評價采用疼痛視覺模擬評分表[9]記錄患者的術中疼痛程度(1=無痛感，10=最大痛感)，術后即刻透視記錄導管尖端位置及導管形態(tài)；所有患者術后24 h接受手術區(qū)視診及觸診檢查；通過追蹤術后胸部正位X光片或CT胸部平掃定位術后導管尖端的位置，并與術中位置比較；記錄患者術后輸液港的功能障礙、靜脈血栓、導管夾閉、導管折疊、輸液港翻轉(zhuǎn)等并發(fā)癥情況。根據(jù)美國放射學會(SIR)技術指南[10]，按并發(fā)癥出現(xiàn)時間將并發(fā)癥分為圍術期并發(fā)癥(<24 h)、近期并發(fā)癥(≤30 d)和遠期并發(fā)癥(>30 d)。

2結(jié)果

2.13組患者術中疼痛評分比較所有患者在性別、年齡、基礎疾病等比較上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其中A組32例(17.0%，32/188)、B組96例(50.5%，96/188)、C組60例(31.9%，60/188)。188例患者CVP植入手術均完成，操作成功率100%，術中未出現(xiàn)氣胸、動脈損傷、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。圍術期A組1例患者出現(xiàn)囊袋內(nèi)積血，給予穿刺囊袋抽液、壓迫并于囊袋內(nèi)注射凝血酶等處理后未再次發(fā)生，輸液港正常使用。所有患者均進行了術中疼痛程度評估，3組間疼痛評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中B組為(2.11±0.82)分，疼痛評分最低(表2)，患者術中舒適度為良好。

表2　3組患者術中疼痛評分比較

a:P<0.05，與B組比較。

表3　3組患者術后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.23組患者術后并發(fā)癥比較共3例患者出現(xiàn)導管相關感染，每組1例，均表現(xiàn)為發(fā)熱；在經(jīng)過抗感染治療后B組患者因癥狀無改善拔除CVP，后發(fā)熱癥狀逐漸消失，其余2例患者繼續(xù)使用未再次出現(xiàn)上述癥狀。B組中2例(2.1%，2/96)、C組中1例(1.7%，1/60)患者出現(xiàn)鎖骨下靜脈血栓，2例患者均表現(xiàn)為上肢腫脹，經(jīng)上肢造影檢查確診，C組患者左鎖骨下靜脈完全閉塞，經(jīng)接觸溶栓治療后未能再通，B組患者經(jīng)接觸溶栓治療后血管再通良好。A、C組患者的導管移位、導管折曲發(fā)生例數(shù)較B組患者多，且具有極顯著差異(P<0.01)。A、C組患者的遠期并發(fā)癥發(fā)生率均較B組高(P<0.05)。導管夾閉僅在B組出現(xiàn)2例。各組在導管相關感染、導管破裂、靜脈港翻轉(zhuǎn)、傷口裂開無顯著差異(P>0.05)，見表3。所有患者術中及術后均未出現(xiàn)致死性并發(fā)癥。

3討論

作為一種有效、穩(wěn)定的靜脈通道，CVP對于需要長期靜脈輸液、靜脈營養(yǎng)支持或化療的患者，是一個重要的里程碑[11]。與外周穿刺中心靜脈導管(PICC)相比[12]，CVP可在體內(nèi)置留時間更長，使用更安全和方便，但由于手術及后期維護費用較高，植入手術相對復雜，全面推廣仍需要一定時間。最早的CVP由外科醫(yī)生在全身麻醉下于手術室完成[13]，現(xiàn)在介入放射科醫(yī)生可以通過不同靜脈入路植入CVP，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率并提高成功率，且僅在局部麻醉下即可以行植入術，因此無需住院，治療成本顯著降低[14-15]。如果護理得當，輸液港滯留時間遠長于終末期或惡性腫瘤患者的平均生存期[16]，能有效降低由于頻繁靜脈穿刺造成的反復感染等危險，日常護理方便，不影響和降低患者生活質(zhì)量，接受度較高[17]。

在CVP植入術中最常選用的穿刺途徑有頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，其中鎖骨下靜脈穿刺點可選擇經(jīng)鎖骨上區(qū)和經(jīng)鎖骨下區(qū)。有研究報道CVP植入術的總并發(fā)癥發(fā)生率為3%～14%[18-20]，本研究中188例患者均未出現(xiàn)致死性并發(fā)癥。但不同穿刺路徑的選擇對近期及遠期并發(fā)癥的發(fā)生仍有不同影響，穿刺頸內(nèi)靜脈和經(jīng)鎖骨上區(qū)穿刺鎖骨下靜脈需要跨過鎖骨在皮下潛行的較長距離，隨著肢體、頸部的活動，其導管移位率也相應增加，而經(jīng)鎖骨下區(qū)穿刺鎖骨下靜脈則是導管進入血管的最短路徑，其在皮下潛行的距離也較上述兩種途徑明顯縮短。在本研究中導管錯位、導管折曲在A組、C組患者中發(fā)生率比B組升高(P<0.01)。

導管夾閉是經(jīng)鎖骨下通道置入導管所特有的并發(fā)癥，其發(fā)生率低，少有報道。1984 年由Aitken等[21]首次報道。其發(fā)生原因是導管經(jīng)過第1肋骨和鎖骨之間的狹窄間隙，受到擠壓和夾閉，甚至發(fā)生斷裂，導管末端脫落游離到心臟，一經(jīng)確診應通過介入手段或外科手術立即取出。周濤等[19]提出為避免該癥的發(fā)生，鎖骨下穿刺點盡量靠近外側(cè)，減少靜脈導管皮下潛行距離，盡早進入鎖骨下靜脈可有效降低導管夾閉綜合征的發(fā)生率，并有醫(yī)師為了避免該并發(fā)癥全部改為穿刺頸內(nèi)靜脈[19]。在實際操作中發(fā)現(xiàn)某些患者鎖骨較厚，在經(jīng)鎖骨下途徑穿刺時能感覺穿刺針進針角度較普通患者明顯增大，遇到此類患者醫(yī)生會立即選擇改穿頸內(nèi)靜脈以避免夾閉綜合征的出現(xiàn)。在本報道中出現(xiàn)的2例夾閉綜合征患者均在穿刺時感到穿刺角度較大，但穿刺針仍能順利抵達鎖骨下靜脈，術后透視導管略有折曲，注射肝素鹽水管道通暢，在使用1～2周后出現(xiàn)閉管，遂拔除原有CVP重新經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入。因?qū)Ч軍A閉發(fā)生率低，大部分患者在術中可以預見，且可立即更換穿刺點避免發(fā)生，作者認為該并發(fā)癥不是拋棄鎖骨下穿刺通道的理由。

在操作中疼痛往往是打擊患者信心，影響術者心情的一個重要因素，而疼痛又有很大的主觀性。為此作者對術中患者進行了疼痛評分，以了解不同術式對患者術中舒適的影響。發(fā)現(xiàn)B組進行CVP植入患者的疼痛評分最低并與其他2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。就目前所了解，在既往CVP植入文獻中尚無類似評價。作者考慮該情況的出現(xiàn)與皮下隧道的長短和局部麻醉區(qū)域的范圍有關。在B組中患者僅需進行鎖骨下區(qū)麻醉，一次麻醉區(qū)域可覆蓋穿刺區(qū)、隧道區(qū)和囊袋區(qū)，且操作范圍小，患者心理負擔相對較??；而A、C組患者則需要進行穿刺點區(qū)麻醉和囊袋-隧道區(qū)域兩次麻醉，兩次麻醉區(qū)域間有可能存在麻醉盲區(qū)，且在鉆取皮下隧道時走形距離較長并跨過鎖骨，會增加患者緊張情緒?；颊咝睦砀惺軐κ中g方式選擇的影響也許會在以后的醫(yī)療活動中占據(jù)更重要的位置。

因本研究是回顧性研究，研究結(jié)果也客觀反映了醫(yī)師在進行CVP植入術時穿刺點的選擇思路。在CVP植入術中，并無穿刺點選擇的明確規(guī)定，故穿刺點的選擇更多是依賴醫(yī)師的經(jīng)驗和患者的身體情況綜合判斷。對于體型適中患者，作者更多的選擇了經(jīng)鎖骨下區(qū)的鎖骨下靜脈置管術；對于過度肥胖患者更多的偏向于使用非鎖骨下通道；對于惡病質(zhì)患者為降低穿刺出現(xiàn)氣胸的風險也更多的選擇頸內(nèi)靜脈；對于女性患者，部分患者乳房可能對穿刺操作存在影響，更多選擇經(jīng)鎖骨上區(qū)或頸內(nèi)靜脈區(qū)。選擇適合患者的穿刺點對于降低手術并發(fā)癥是有意義的，但在沒有指南性文獻出現(xiàn)的情況下對醫(yī)師的經(jīng)驗有很大依賴性。

由于樣本數(shù)量和追蹤時間限制，本研究尚有不足，如氣胸、血管損傷或神經(jīng)損傷等潛在的并發(fā)癥也可能在術中發(fā)生[22]，隨著觀察時間的延長，靜脈血栓、纖維鞘形成、導管斷裂等并發(fā)癥出現(xiàn)概率也可能增高[20]。

綜上所述，本研究比較研究了不同入路植入CVP患者術后的臨床使用效果、并發(fā)癥發(fā)生率等指標，發(fā)現(xiàn)鎖骨下靜脈入路植入CVP安全有效，且患者在術中舒適程度及并發(fā)癥發(fā)生率等方面優(yōu)于其他靜脈入路患者，提高了CVP的使用效率，減少了患者的痛苦，可在植入CVP時優(yōu)先考慮該通道。

參考文獻

[1]Niederhuber JE,Ensminger W,Gyves JW,et al.Totally implanted venous and arterial access system to replace external catheters in cancer treatment[J].Surgery,1982,92(4):706-712.

[2]Biffi R,de Braud F,Orsi F,et al.Totally implantable central venous access ports for long-term chemotherapy.A prospective study analyzing complications and costs of 333 devices with a minimum follow-up of 180 days[J].Ann Oncol,1998,9(7):767-773.

[3]Cil BE,Canyigit M,Peynircioglu B,et al.Subcutaneous venous port implantation in adult patients:a single center experience[J].Diagn Interv Radiol,2006,12(2):93-98.

[4]Dede D,Akmangit I,Yildirim ZN,et al.Ultrasonography and fluoroscopy-guided insertion of chest ports[J].Eur J Surg Oncol,2008,34(12):1340-1343.

[5]Gebauer B,El-Sheik M,Vogt M,et al.Combined ultrasound and fluoroscopy guided port catheter implantation--high success and low complication rate[J].Eur J Radiol,2009,69(3):517-522.

[6]Cho JB,Park IY,Sung KY,et al.Pinch-off syndrome[J].J Korean Surg Soc,2013,85(3):139-144.

[7]Keum DY,Kim JB,Chae MC.Safety of a totally implantable central venous port system with percutaneous subclavian vein access[J].Korean J Thorac Cardiovasc Surg,2013,46(3):202-207.

[8]Binnebosel M,Grommes J,Junge K,et al.Internal jugular vein thrombosis presenting as a painful neck mass due to a spontaneous dislocated subclavian port catheter as long-term complication:a case report[J].Cases J,2009,2:7991.

[9]邱少釗，鄭輝利.頸內(nèi)與鎖骨下入路在植入式靜脈輸液港中的應用比較[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2014,35(2):165-166.

[10]Silberzweig JE,Sacks D,Khorsandi AS,et al.Reporting standards for central venous access[J].J Vasc Interv Radiol,2003,14(9 Pt 2):S443-S452.

[11]Marcy PY,Figl A,Amoretti N,et al.Arm port implantation in cancer patients[J].Int J Clin Oncol,2010,15(3):328-330.

[12]Harish K,Madhu YC.Femoral port placement-report of two cases[J].Indian J Surg Oncol,2011,2(1):31-33.

[13]Kameyama H,Yamazaki T,Maeda C,et al.Central venous access port devices (CVAPD) - related complications in colorectal cancer patients[J].Gan To Kagaku Ryoho,2010,37(3):453-455.

[14]Goltz JP,Noack C,Petritsch B,et al.Totally implantable venous power ports of the forearm and the chest:initial clinical experience with port devices approved for high-pressure injections[J].Br J Radiol,2012,85(1019):e966-972.

[15]Goltz JP,Scholl A,Ritter CO,et al.Peripherally placed totally implantable venous-access port systems of the forearm:clinical experience in 763 consecutive patients[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2010,33(6):1159-1167.

[16]鄭悅平，賀蓮香，王耀輝.植入式靜脈輸液港的維護及常見并發(fā)癥分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2012(33):109-112.

[17]Marcy PY,Chamorey E,Amoretti N,et al.A comparison between distal and proximal port device insertion in head and neck cancer[J].Eur J Surg Oncol,2008,34(11):1262-1269.

[18]孔健，竇永充，張彥舫，等.鎖骨下靜脈輸液港的并發(fā)癥及臨床處理[J].放射學實踐,2010(5):553-555.

[19]周濤，唐甜甜，耿翠芝，等.植入式靜脈輸液港植入手術2007例分析[J].中國實用外科雜志,2014,34(4):348-350.

[20]Ahn SJ,Kim HC,Chung JW,et al.Ultrasound and fluoroscopy-guided placement of central venous ports via internal jugular vein:retrospective analysis of 1254 port implantations at a single center[J].Korean J Radiol,2012,13(3):314-323.

[21]Aitken DR,Minton JP.The "pinch-off sign":a warning of impending problems with permanent subclavian catheters[J].Am J Surg,1984,148(5):633-636.

[22]Marcy PY,Figl A,Ianessi A,et al.Central and peripheral venous port catheters:evaluation of patients′ satisfaction under local anesthesia[J].J Vasc Access,2010,11(2):177-178.

Comparative clinical study on radiologic placement of central venous ports via different puncture area*

Wang Liming1,An Tianzhi1,Zhao Xuya2,Jiang Tianpeng1,Song Jie1,Ge Jinzhao1,Zhou Shi1△

(1.Department of Interventional Radiology,the Affiliated Hospital of Guiyang Medical College,Guiyang, Guizhou 550004,China;2.Department of Interventional Radiology,Tumor Hospital ofGuizhou Province,Guiyang,Guizhou 550004,China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the technical success,complication rates and comfort of the radiologic placement of central venous ports(CVP) via the internal jugular vein,subclavian vein via subclavian region,subclavian vein via supraclavicular region under DSA guidance.MethodsWe retrospectively reviewed 188 CVP patients implanted at hospitals between December 2012 and December 2013.The patients were divided into three groups according to the different catheter implantation sites,internal jugular vein (group A),subclavian vein via subclavian region (group B) and subclavian vein via supraclavicular region (group C).Intraoperative pain score,technical success rates,peri-procedural,as well as early and late complication rates were recorded based on the image follow-up and patient medical records.ResultsThe technical success rate was 100.0% without any lethal complications.The CVP related infections were occurred in each group with 1 patient,but there was no statistics significant different(P>0.05).Subclavian vein thrombosis were occurred 2(2.1%,2/96) in group B,which was recanalized after thrombolytic therapy,and 1(1.7%,1/60) in group C,which was completely occluded.The higher rate of catheter migration and kinking of catheter were occurred in group A and group C.The rate was statistically significant difference among the three groups (P<0.01).The late complication rates were statistically higher in group A and C compared with group B (P<0.05).The punch-off was just occurred in group B (n=2).There were no significant differences about catheter fracture,port rotation and wound dehiscence among the three groups(P>0.05).ConclusionIn DSA radiologic placement of a CVP via the subclavian vein via subclavian region is safe and efficient with more comfortable and lower complication rates,which could be chosen priority.

[Key words]subclavian vein;internal jugular vein;central venous ports;complication

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.11.021

* 基金項目：貴州省科技計劃課題(黔科合SY字[2012]3145號)。

作者簡介：王黎明(1990-)，碩士，主要從事介入放射學基礎及臨床應用研究?！魍ㄓ嵶髡撸?E-mail:156722229@qq.com。

[中圖分類號]R816

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)11-1511-04

(收稿日期：2015-12-19修回日期：2016-02-15)