邵秋陽 陳方進(jìn) 張玉成 張華平

筋膜擴(kuò)張器和Peel-away外鞘在治療女性輸尿管下段較大結(jié)石中的應(yīng)用研究

邵秋陽 陳方進(jìn) 張玉成 張華平

目的 探討采用導(dǎo)絲牽引擴(kuò)張，留置Peel-away外鞘工作通道后，行輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療女性復(fù)雜性下段輸尿管結(jié)石的安全性。方法 選取30例女性輸尿管下段較大結(jié)石患者，隨機(jī)分成采用觀察組和對照組，各15例。對照組直接輸尿管鏡氣壓彈道碎石組，觀察組先由筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張，后留置Peel-away外鞘再行輸尿管鏡氣壓彈道碎石，比較2組結(jié)石殘留率；手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果 2組手術(shù)均順利完成，2組均無重大手術(shù)并發(fā)癥；觀察組和對照組結(jié)石殘留率分別為13.3%（2/15）、46.7%（7/15）,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；2組手術(shù)時間及術(shù)后住院天數(shù)的比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 較傳統(tǒng)輸尿管鏡技術(shù)，采用筋膜擴(kuò)張器留置Peel-away外鞘工作通道，再采用氣壓彈道碎石治療女性下段較大結(jié)石，有意義的結(jié)石殘留率低，手術(shù)時間及住院時間更短，而手術(shù)并發(fā)癥無明顯差異。改進(jìn)的輸尿管鏡技術(shù)在此局限性結(jié)石中具有可行性。

輸尿管鏡；復(fù)雜性輸尿管下段結(jié)石；Peel-away外鞘

輸尿管結(jié)石是泌尿外科最常見的一種疾病,治療方法主要有ESWL及輸尿管鏡腔內(nèi)碎石，95%～98%輸尿管結(jié)石不必接受開放手術(shù)治療[1-3]，本研究將筋膜擴(kuò)張器及Peel-away塑料薄膜鞘聯(lián)合輸尿管鏡碎石應(yīng)用于治療15例女性下段較大結(jié)石中，療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次共采集30例患者的一般資料，均為女性，均經(jīng)B超、KUB+IVP、CT確診為輸尿管下段結(jié)石；所有患者均無手術(shù)禁忌證，影像學(xué)檢查提示結(jié)石長徑1.5～4.5 cm，橫徑0.8～1.5 cm。按照治療方法的不同，30例患者隨機(jī)進(jìn)行分組，各15例。對照組：年齡25～65歲,平均（41.2±3.6）歲；病程3個月～10年，平均（2.4±1.2）年；其中左側(cè)5例，右側(cè)10例；B超提示重度腎積水12例,輕度腎積水2例,腎萎縮1例；合并高血壓6例，糖尿病3例。觀察組：年齡25～66歲,平均（41.7±3.1）歲；病程3個月～10年，平均（2.7±1.1）年；其中左側(cè)6例，右側(cè)9例；B超提示重度腎積水11例,輕度腎積水3例,腎萎縮1例；合并高血壓7例，糖尿病2例。2組患者一般資料（年齡、病程、結(jié)石位置、腎積水及合并癥等）的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均在連硬膜外麻醉后，取截石位，觀察組患者手術(shù)時在攝像系統(tǒng)監(jiān)視下進(jìn)鏡，找到術(shù)側(cè)輸尿管開口，置入斑馬導(dǎo)絲，在液壓灌注泵沖水?dāng)U張輸尿管開口的同時，采用直入法、上挑法或旋轉(zhuǎn)側(cè)入法沿導(dǎo)絲進(jìn)鏡至輸尿管，進(jìn)入輸尿管腔后可適當(dāng)減慢液壓灌注泵水流速度，視野可進(jìn)鏡即可，不要求十分清晰，見到結(jié)石后，退出輸尿管鏡，經(jīng)尿道由斑馬導(dǎo)絲牽引，置入筋膜擴(kuò)張器，一般由8～10 F開始，將輸尿管開口及其下段逐漸擴(kuò)開至12～14 F，留置12～14 F Peel-away外鞘，轉(zhuǎn)動外鞘使結(jié)石與輸尿管壁之間呈一定角度，并使管腔和輸尿管壁形成一盲腔類似于經(jīng)皮腎鏡時的工作通道，這樣可以防止在碎石過程中結(jié)石上移，給予氣壓彈道碎結(jié)石并將結(jié)石沖出體外，稍大的結(jié)石以異物鉗取出。術(shù)后留置雙J管和尿管。對照組采用傳統(tǒng)的輸尿管進(jìn)鏡直接碎石，記錄手術(shù)時間，住院天數(shù)及是否有手術(shù)并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組和對照組結(jié)石殘留率分別為13.3%（2/15）、46.7%（7/15）,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.9683，P<0.05）。2組患者均手術(shù)順利，均無感染性休克、輸尿管撕脫、大出血、腎臟破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后復(fù)查KUB明確有無結(jié)石殘留。觀察組手術(shù)時間及住院天數(shù)明顯較對照組縮短（P<0.05）。見表1。

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)后住院天數(shù)(d)對照組 15 42.0±3.0 5.5±1.5觀察組 15 30.0±2.0 3.5±1.0 t值 12.8901 4.2967 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

以往的輸尿管鏡碎石術(shù)是直接在輸尿管腔內(nèi)將結(jié)石擊碎，傳統(tǒng)輸尿管鏡下碎石須將結(jié)實擊得很細(xì)，待其自然排出，對普通的輸尿管結(jié)石療效較好，凈石率高，但對復(fù)雜性輸尿管結(jié)石因結(jié)石在輸尿管內(nèi)停留時間長，常有息肉包裹甚至伴有結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄，結(jié)石雖然被擊碎了，但自行排出率低。且碎石時結(jié)石通過梗阻位置后極易沖入腎盂，碎石后較大的結(jié)石需反復(fù)進(jìn)鏡夾取會加重輸尿管損傷。

在現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系前提下，患者期望值常較高，對無法一次性取盡的結(jié)石而反復(fù)接受治療會心生怨言，即使術(shù)后聯(lián)合體外碎石也往往凈石排石率較低，結(jié)石的排出時間長或出現(xiàn)石街梗阻等并發(fā)癥，達(dá)不到患者的期望，給臨床工作帶來很多難處，國內(nèi)許多醫(yī)院[4-5]結(jié)合經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)取石通道建立方法，利用女性尿道短、寬、直,的解剖特點，嘗試在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下采用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張輸尿管壁內(nèi)段,以治療女性復(fù)雜性中下段輸尿管結(jié)石，傳統(tǒng)輸尿管技術(shù)在碰到輸尿管開口或者結(jié)石遠(yuǎn)端狹窄時，常需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)治療，而采用斑馬導(dǎo)絲牽引，筋膜擴(kuò)張器逐級擴(kuò)張后可順利置入工作鞘[6-7]，在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，可以減少筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張的盲目性，并且避免在擴(kuò)張過程之中造成的醫(yī)源性損傷。并且，腎筋膜擴(kuò)張器通過向周邊擠壓，從而能夠形成比較良好的通道，使造成穿孔的可能性降到最低。在筋膜擴(kuò)張器進(jìn)入到工作鞘之中后，需要控制工作鞘采用類似經(jīng)皮腎通道碎石，較傳統(tǒng)輸尿管鏡碎石不同的是我們不需要將結(jié)石不須碎得太細(xì)，可通過外鞘沖出體外即可，所以手術(shù)時間明顯縮短，還可減少患者的住院費用[8-9]。這是因為Peel-away外鞘的質(zhì)地比較柔韌并且具有非常好的強(qiáng)度，以及合適的口徑，能夠在輸尿管和尿道之間建立一個連接二者的快捷通過，并且不需要一些比較特殊的輸尿通道鞘，可以讓輸尿管鏡體自由的進(jìn)出，直到最終到達(dá)輸尿管腔。同時結(jié)石還能夠通過Peel-away鞘直接的排除膀胱之外。

手術(shù)過程中必須注意以下幾點[10-11]，順利找到患側(cè)輸尿管開口，留置斑馬導(dǎo)絲并由其牽引，采用筋膜擴(kuò)張器輕柔逐級擴(kuò)張，常由8 F開始，至14～16 F，進(jìn)而留置工作Peel-away外鞘，碎石方法：結(jié)合經(jīng)驗[12]本研究將Peel-away作為類似經(jīng)皮腎鏡工作通道，而輸尿管側(cè)壁做為類經(jīng)皮腎工作通道的集合系統(tǒng)底部，將結(jié)石套在工作鞘中擊碎并沖出體外?？刂扑昧魉?，以防止結(jié)石被沖入腎盂，還可將體位改為頭高臀低位，以利于結(jié)石下移。并且還要注意術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，該手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥主要是術(shù)后感染，比較嚴(yán)重的情況下可能會出現(xiàn)膿毒血癥、敗血癥以及感染性休克等。感染性休克的發(fā)生主要是在輸尿管阻塞或者感染的時候。所以在進(jìn)行手術(shù)的時候要盡可能的降低或者減少灌流液的壓力以及灌流液的流量，同時還要避免因高壓灌流作用，而使得細(xì)菌逆行進(jìn)行血液或者淋巴之中，造成術(shù)后感染。而本手術(shù)可以有效的避免產(chǎn)生高壓灌流作用，所以能夠讓手術(shù)的術(shù)后感染發(fā)生率降低到一個比較小的程度。

本組研究表明，將筋膜擴(kuò)張器及Peel-away外鞘應(yīng)用于女性復(fù)雜性下輸尿管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)中，可以明顯節(jié)省手術(shù)時間，并具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、凈石率高等優(yōu)點，還能夠避免一些嚴(yán)重的并發(fā)癥的產(chǎn)生，使患者的生活質(zhì)量得到提高，值得在臨床上大力推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.14.024

江西 332000 九江學(xué)院附屬醫(yī)院 （邵秋陽 陳方進(jìn) 張玉成張華平）