彭凱欣 趙 菲

瘢痕子宮妊娠分娩時機及分娩方式選擇分析

彭凱欣 趙 菲

目的 探討瘢痕子宮妊娠的分娩時機及分娩方式的選擇。方法 選取記錄54例產(chǎn)婦分娩的結局，同時對比陰道分娩組及剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦各項指標。結果 54例產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)例數(shù)為35例，陰道試產(chǎn)成功率為62.86%(22/35)，陰道試產(chǎn)失敗率為37.14%(13/35)，陰道試產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量（186.45±21.36）mL、產(chǎn)后發(fā)熱率（18.18%）、住院時間（3.12±0.52）d及住院費用（2064.15±156.64）元等指標同剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦的（304.54±28.74）mL、（28.13%）、（8.45±1.23）d、（3624.52±205.15）元相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 同剖宮產(chǎn)相比，瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦采用陰道分娩對母嬰傷害更小，且住院時間更短，住院費用更少，在產(chǎn)婦條件允許的情況下，應鼓勵其進行陰道分娩。

瘢痕子宮；分娩時機；分娩方式；陰道分娩

臨床中將經(jīng)由剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術及子宮破裂修補術后等子宮創(chuàng)傷性手術后的女性子宮成為瘢痕子宮，同正常女性子宮相比，瘢痕子宮發(fā)生破裂的幾率更高，會對母嬰健康及生命安全造成嚴重威脅[1]。為進一步降低剖宮產(chǎn)率，減少產(chǎn)婦分娩風險，本研究選取54例瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦為研究對象，現(xiàn)將相關情況總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年8月～2015年5月收治的瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦54例為本次研究對象，所有病例均為單次手術病史。妊娠距上次手術時間2年以下8例，2～3年40例，3年以上6例，平均（2.5±0.3）年。根據(jù)患者最終采用的分娩方式將其分為2組，陰道分娩組22例，患者年齡23～34歲，平均年齡（27.2±3.4）歲，孕周37～41周，平均（38.2±1.2）周，瘢痕子宮原因如下：子宮肌瘤剔除術4例，子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)17例，子宮縱切口剖宮產(chǎn)1例；剖宮產(chǎn)組32例，患者年齡22～35歲，平均年齡（27.5±3.6）歲，孕周38～41周，平均（38.6±1.2）周，瘢痕子宮原因如下：子宮肌瘤剔除術4例，子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)

25例，子宮縱切口剖宮產(chǎn)3例；2組患者的基本資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 陰道試產(chǎn)方法 產(chǎn)前密切觀察產(chǎn)婦心率、胎心、腹形及宮縮情況，進入產(chǎn)程產(chǎn)婦持續(xù)胎心監(jiān)護，密切監(jiān)測產(chǎn)婦產(chǎn)程、腹痛及血壓情況，首先進行陰道試產(chǎn)，若陰道試產(chǎn)無法順利分娩，或產(chǎn)婦出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征，應及時采用剖宮產(chǎn)手術，對部分情況較為特殊產(chǎn)婦可采用會因側切、抬頭吸引或臀牽引等方法。

1.2.2 剖宮產(chǎn) 對所有剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦均采用腹式子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計上述54例產(chǎn)婦分娩方式及陰道試產(chǎn)失敗原因，觀察記錄陰道分娩組及剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后發(fā)熱情況、住院時間、住院費用等指標。

1.4 判定標準[2]陰道試產(chǎn)適應癥判定標準：產(chǎn)婦無明顯剖宮產(chǎn)指證，且產(chǎn)前B超檢查結果顯示產(chǎn)婦上次手術后子宮切口愈合情況為甲級，B超顯示瘢痕厚度＞3 mm，胎兒體質(zhì)量

3.5 kg以下，孕周滿足試產(chǎn)要求，宮頸成熟度良好，且經(jīng)由產(chǎn)婦及家屬同意方可進行陰道試產(chǎn)。

剖宮產(chǎn)適應征判定標準：產(chǎn)婦合并心內(nèi)科疾病，或上次手術后子宮切口愈合不良，本次妊娠存在胎兒較大、胎兒窘迫、骨盆狹窄畸形或胎盤早剝等情況，或產(chǎn)婦及家屬強烈要求行剖宮產(chǎn)者，以及瘢痕子宮陰道試產(chǎn)失敗者。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 分娩結果 上述54例產(chǎn)婦中，陰道試產(chǎn)例數(shù)為35例，陰道分娩22例，其中自然分娩11例，會陰側切6例，胎頭吸引3例，臀牽引2例；試產(chǎn)失敗13例，陰道試產(chǎn)成功率為62.86%。

2.2 陰道試產(chǎn)失敗原因 在上述35例陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦中，試產(chǎn)失敗轉由剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦例數(shù)為13例，其主要原因為：先兆性子宮破裂2例（15.38%），均為前次子宮縱切口剖宮產(chǎn)者，繼發(fā)宮縮乏力4例（30.77%），胎兒宮內(nèi)窘迫5例（38.46%），產(chǎn)程停滯2例（15.38%）。

2.3 2組產(chǎn)婦各指標對比 陰道試產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后發(fā)熱、住院時間及住院費用等指標同剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦各指標對比

3 討論

3.1 瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道分娩的風險評估 臨床研究表明[3]，瘢痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)由陰道分娩時，產(chǎn)婦子宮破裂、圍生兒死亡及子宮切除的風險較高。對瘢痕子宮產(chǎn)婦來說其行再次剖宮產(chǎn)可能會加重對產(chǎn)婦的創(chuàng)傷，發(fā)生產(chǎn)后出血以及其他術后并發(fā)癥的可能性也較高。因此，瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦分娩時機及分娩方式的選擇，一直是產(chǎn)科爭論的重點話題。瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道分娩最大危險便是子宮破裂，一旦發(fā)生，便可危及母兒生命。因此，產(chǎn)前對瘢痕子宮破裂風險的充分評估，以及預防瘢痕子宮破裂尤為重要[4]。

有臨床資料表明[5]，在當前子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術廣泛應用的大前提下，部分瘢痕子宮產(chǎn)婦仍可進行陰道分娩。但既往剖宮產(chǎn)次數(shù)及瘢痕位置在瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道分娩發(fā)生子宮破裂風險中具有重要關系。隨剖宮產(chǎn)次數(shù)增多，其子宮破裂風險也逐漸增大，甚至成倍增長。在子宮破裂諸多因素中，子宮瘢痕位置亦為重要，既往子宮縱切口及子宮角部子宮肌瘤剔除者，再次妊娠經(jīng)陰道分娩子宮破裂風險增大，但往往在詢問病史時，產(chǎn)婦本人多不能準確告知既往子宮手術切口位置，不能提供既往手術病史記錄，給評估風險帶來一定困難。

3.2 瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩時機選擇 臨床中同樣存在不具備陰道試產(chǎn)適應癥及強烈要求剖宮產(chǎn)的瘢痕子宮產(chǎn)婦，對該部分產(chǎn)婦應給予擇期剖宮產(chǎn)手術，有臨床研究表明，對于妊娠39周后，對未臨產(chǎn)的瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦進行擇期剖宮產(chǎn)，可有效降低產(chǎn)婦子宮破裂的可能性，同時降低圍生兒生產(chǎn)風險。同樣，對于選擇經(jīng)陰道分娩的瘢痕子宮孕婦，先待其自然臨產(chǎn)，而對于妊娠39～40周未臨產(chǎn)孕婦予誘導分娩，可增加陰道分娩成功率，而對妊娠超過40周者誘導陰道分娩，雖未增加子宮破裂風險，但降低了經(jīng)陰道分娩的成功率。有研究表明[6]，對符合陰道分娩條件的瘢痕子宮未臨產(chǎn)孕婦予宮頸擴張球囊誘導分娩，可有效的使其臨產(chǎn)，并且未能增加子宮破裂風險。與自然分娩的瘢痕子宮發(fā)生子宮破裂風險（0.4%）相比，有指征的縮宮素加速產(chǎn)程子宮破裂發(fā)生率（0.9%）也顯著升高，但與再次剖宮產(chǎn)相比，從整體的衛(wèi)生經(jīng)濟學方面考慮，仍然是受益的[7]。

綜上所述，瘢痕子宮不是剖宮產(chǎn)手術的絕對指征，產(chǎn)前充分評估瘢痕子宮妊娠孕婦經(jīng)陰道分娩子宮破裂的風險，對符合陰道試產(chǎn)條件的瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦，應鼓勵及選擇陰道試產(chǎn)，此過程中應密切監(jiān)測產(chǎn)婦及圍生兒情況，做好急診剖宮產(chǎn)的各項準備。而對于陰道試產(chǎn)失敗的子宮瘢痕妊娠產(chǎn)婦，應立即行剖宮產(chǎn)術，以此確保母嬰生命安全。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.15.030

江西 330006 江西省婦幼保健院產(chǎn)科 （彭凱欣 趙菲）