楊耀升

人工肘關(guān)節(jié)置換治療陳舊性復(fù)雜性肱骨遠(yuǎn)端骨折的療效

楊耀升

目的 探討人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)治療陳舊性肱骨遠(yuǎn)端骨折的療效。方法 選取26例陳舊性復(fù)雜性肱骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對象，采取人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，比較該手術(shù)治療前后的效果。結(jié)果 治療前VAS疼痛評分為（6.8±1.5）分、Mayo肘關(guān)節(jié)評分為（51.2±3.6）分；治療后VAS疼痛評分為（3.2±0.9）分、Mayo肘關(guān)節(jié)評分為（81.3±4.2）分，治療后VAS疼痛評分、Mayo肘關(guān)節(jié)評分顯著優(yōu)于治療前（P＜0.05）。此外，經(jīng)2年隨訪調(diào)查，1例患者發(fā)生尺神經(jīng)麻痹，1例異位骨化，并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%。結(jié)論 人工肘關(guān)節(jié)置換治療陳舊性復(fù)雜性肱骨遠(yuǎn)端骨折的療效確切，并發(fā)癥發(fā)生率低，可為治療該病的推薦術(shù)式使用。

人工肘關(guān)節(jié)置換；陳舊性；復(fù)雜性；肱骨遠(yuǎn)端骨折

陳舊性復(fù)雜性肱骨遠(yuǎn)端骨折是上肢最難治療的骨折類型之一，常規(guī)采用開放復(fù)位或閉合復(fù)位內(nèi)固定的效果也不佳[1-2]，可造成術(shù)后肘關(guān)節(jié)伸屈度嚴(yán)重受限、肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直等，對患者的生活造成嚴(yán)重不利影響。本文研究主要采取了半限制型鉸鏈?zhǔn)降娜斯ぶ怅P(guān)節(jié)置換，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2010年3月～2012年3月許昌市鄢陵縣中醫(yī)院收治的26例陳舊性復(fù)雜性肱骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對象，26例患者中男16例，女10例，年齡49～75歲，平均年齡（58.2±3.6）歲。原骨折類型（AO）：C2型11例，C3型15例。

1.2 治療方法 取仰臥位，根據(jù)實(shí)際情況決定臂叢麻醉或全麻，將患肢放到胸前，肘部背側(cè)部分向上，去肘后正中切口，顯露鷹嘴尖起略偏內(nèi)側(cè)，同時保護(hù)尺神經(jīng)。然后牽開屈肌總腱、伸肌總腱起腱處行骨膜下剝離，在肱三頭肌腱外側(cè)部顯露肱骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合的肱骨內(nèi)外髁和滑車，然后保護(hù)患者肱骨小頭，提出滑車隆起畸形愈合骨塊。根據(jù)假體鉸鏈軸的大小，切除肱骨滑車，達(dá)到可以剛好安放假體，同時還可能貼合切骨面，保護(hù)肱骨冠突窩、肱骨尺骨鷹嘴窩。試模完成后從患者肱三頭肌腱內(nèi)側(cè)緣位置顯露尺骨近端三分之一，切除鷹嘴的二分之一。在患者尺骨切骨面切開尺骨髓腔，對患者尺骨髓腔銼與尺骨縱軸進(jìn)行觀察把握，使二者達(dá)到一致后再實(shí)施插入髓腔銼擴(kuò)髓，并對近銼的方向不斷進(jìn)行調(diào)整，避免穿鑿尺骨的現(xiàn)象發(fā)生。至髓腔銼刻度以下完全能進(jìn)入尺骨髓腔后放入假體柄，在患者的尺骨髓腔內(nèi)進(jìn)行試模。然后再把尺骨髓腔、肱骨髓腔插入假體柄試件，然后再裝上鉸鏈栓，并仔細(xì)確認(rèn)假體活動度，確認(rèn)無誤后向清洗干凈的肱、尺骨髓腔里注入骨水泥。尺骨假體柄插入的深度以其關(guān)節(jié)軸心位于鷹嘴和冠突的中點(diǎn)，肱骨假體柄插入到深度，則應(yīng)該以其鉸鏈軸恰平齊保留的肱骨內(nèi)髁和滑車外側(cè)面。對其進(jìn)行輕輕錘擊，對于異常選擇進(jìn)行有效糾正，使鉸鏈軸和關(guān)節(jié)軸襯墊進(jìn)行快速連接，然后讓肘關(guān)節(jié)的復(fù)位能夠達(dá)到屈肘140°～150°位，可達(dá)到正常伸直位，然后實(shí)施穩(wěn)定措施，直到骨水泥穩(wěn)固而停止。再實(shí)施整體的觀察確認(rèn)，確認(rèn)無誤后縫合。

術(shù)后采取早期功能鍛煉，術(shù)后24h實(shí)時主動伸屈肘、握拳鍛煉，實(shí)時被動伸屈肘的鍛煉。在第3天實(shí)時屈肘90°位頸腕帶懸吊兩周的鍛煉，實(shí)時主動伸屈肘、前臂旋前、后運(yùn)動鍛煉。然后結(jié)合連續(xù)被動活動（CPM）實(shí)施被動伸屈肘鍛煉，此時鍛煉應(yīng)為0°～140°，不應(yīng)低于半小時，一個半月以后可以根據(jù)情況適當(dāng)實(shí)施抗伸屈肘主動運(yùn)動鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 以VAS疼痛評分測定患者治療前后的疼痛狀況，評分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。以Mayo肘關(guān)節(jié)評分測定患者關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定性及肘關(guān)節(jié)功能狀況，滿分為100分，＞90分為優(yōu)，75～89為良，60～74為可，＜60為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后患者的VAS疼痛評分、Mayo肘關(guān)節(jié)評分顯著優(yōu)于治療前，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。經(jīng)2年隨訪調(diào)查，1例患者發(fā)生尺神經(jīng)麻痹，1例異位骨化，并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%。

表1 治療前后VAS、Mayo評分對比（x±s）

3 討論

本文研究使用到的假體屬于We Link半限制型假體，利用這種假體置換所具有的優(yōu)勢為少切骨、擴(kuò)大伸屈肘運(yùn)動范圍[3-4]，能夠容納假體鉸鏈軸與肱骨滑車內(nèi)、外柱之間為標(biāo)準(zhǔn)，能夠讓鉸鏈軸在肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)深陷來達(dá)到肱骨原來的縱軸與肘關(guān)節(jié)橫軸維持，這樣的作用可以使患者的走關(guān)節(jié)運(yùn)動軸、運(yùn)動弧線受到有效影響，可以累及到肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，同樣也能夠影響連續(xù)運(yùn)動后的不確定性。其次，具有少切骨的特點(diǎn)可以讓假體的穩(wěn)定性提高，可以讓假體在患者的原始骨內(nèi)得到更好保護(hù)，但在實(shí)施本文的人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)治療時，應(yīng)該注意微電動骨鋸的使用，應(yīng)該謹(jǐn)慎、仔細(xì)，避免造成骨柱骨折。

本研究中用骨水泥固定肘關(guān)節(jié)假體，可使假體的穩(wěn)定性增強(qiáng)，利于早期康復(fù)鍛煉。本文使用到的假體，采用了縱軸向伸-5°～0°、屈150°的設(shè)計(jì)，而假體鉸鏈采用了5°～6°的松弛活動度設(shè)計(jì)，可以有效維持屈肘前臂橈偏，可以有效的達(dá)到維護(hù)假體穩(wěn)定性的作用，能夠讓肘關(guān)節(jié)屈伸達(dá)到正常生理活動水平。此外，因本研究中的患者均屬于陳舊性復(fù)雜性骨折，并未采取外固定措施，而是要求患者加強(qiáng)功能鍛煉，且有文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)術(shù)后早期的康復(fù)鍛煉是促進(jìn)骨折愈合的重要方法[5-6]。

此外，實(shí)施人工肘關(guān)節(jié)置換治療中，出現(xiàn)尺神經(jīng)麻痹較為常見，本文有1例術(shù)后發(fā)生尺神經(jīng)麻痹，在手術(shù)實(shí)施的過程中應(yīng)注意：一是防止在針對尺神經(jīng)溝切開、尺神經(jīng)溝分離時應(yīng)避免損傷到尺神經(jīng)，避免擠壓到尺神經(jīng)。二是在實(shí)施神經(jīng)游離時，應(yīng)該防止?fàn)坷匠呱窠?jīng)主干，避免牽拉到患者尺神經(jīng)下第一分支，可以利用縫線在筋膜上實(shí)施提懸固定，防止血管鉗鉗夾提懸。三是在針對肘后切口內(nèi)側(cè)的操作，應(yīng)該實(shí)施充分牽開，實(shí)施有效游離，從而可以得到良好尺神經(jīng)前置床，讓其近端無堅(jiān)硬筋膜阻擋尺神經(jīng)前置。四是肘前內(nèi)側(cè)游離一片或者兩片筋膜瓣提懸尺神經(jīng)前置部于肌肉淺面，這樣可以讓其達(dá)到很好的松弛度維持。五是應(yīng)該在術(shù)后加強(qiáng)支持治療，適當(dāng)給予神經(jīng)營養(yǎng)劑治療，例如給予維生素B12、B6，從而促進(jìn)患者尺神經(jīng)麻痹的治療恢復(fù)。若超過3月仍無法恢復(fù)則應(yīng)及時實(shí)施顯微松解術(shù)治療[7-8]。

從整體治療效果來看，采用人工肘關(guān)節(jié)置換治療陳舊性復(fù)雜性肱骨遠(yuǎn)端骨折，患者治療后的VAS疼痛評分較治療前有顯著下降，Mayo肘關(guān)節(jié)評分有顯著上升，表明人工肘關(guān)節(jié)置換治療陳舊性復(fù)雜性肱骨遠(yuǎn)端骨折的療效確切，可改善患者肘關(guān)節(jié)功能，且本文結(jié)果顯示7.69%的并發(fā)癥發(fā)生率也說明該項(xiàng)治療方案的安全性較高，值得推廣使用。

[1] 陳開陽，顧本進(jìn)，盧弘栩.人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端四部分骨折[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2015，4（12）:49-51.

[2] 劉喜春.肱骨近端鎖定鋼板用于肱骨近端復(fù)雜性骨折患者的療效分析[J].大家健康(學(xué)術(shù)版)，2015，6（21）:113-114.

[3] 劉同玉，黃彰，江華，等.人工肱骨頭置換術(shù)與肱骨近端LPHP內(nèi)固定術(shù)治療老年肱骨近端粉碎性骨折療效對比觀察[J].山東醫(yī)藥，2015，9（48）:46-48.

[4] 高晨鑫，龔旭鳴，肖漣波.人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肘關(guān)節(jié)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎1例報(bào)道并文獻(xiàn)綜述[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，3（11）:37-38，66.

[5] 武宗占，袁隆江.切開復(fù)位治療陳舊性未復(fù)位的肩關(guān)節(jié)脫位臨床分析[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，8（9）:116-118.

[6] 胡文雄，郭祥.鈦合金板置入內(nèi)固定修復(fù)老年肱骨遠(yuǎn)端骨折的生物相容性[J].中國組織工程研究，2016，9（13）:1888-1894.

[7] 周忠華，劉俊，趙銀必.肱骨遠(yuǎn)端解剖鋼板治療肱骨中下段骨折的療效[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（33）:50-51.

[8] 葉偉.肱骨近端骨折的手術(shù)治療體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（29）: 81-82.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.21.055

河南 461200 許昌市鄢陵縣中醫(yī)院骨科 （楊耀升）