張詩淵

不同的麻醉方式用于髖關節(jié)置換術的臨床比較

張詩淵

目的 探究在髖關節(jié)置換術中不同麻醉方式臨床療效情況，分析出3種不同的麻醉方式造成的對血流動力學安全性、穩(wěn)定性的影響。方法 收集需擇期進行人工髖關節(jié)置換手術患者144例，隨機分成3組：A組（進行持續(xù)硬膜外麻醉）、B組（進行腰麻復合硬膜外麻醉）和C組（進行全麻復合硬膜外麻醉），比較在誘導、切皮及骨水泥填充后幾個時間點上患者體征變化和差異。結(jié)果 B組和C組的心率、中心靜脈壓和血壓與A組差異明顯，其中B組和C組在誘導、切皮和骨水泥填充后的心率分別為(75.93±6.05)、(77.14±7.65)、(77.98±9.15)和(73.68±5.88)、(73.12±6.35)、(77.40±6.25)，中心靜脈壓分別為(7.17±3.25)(7.08±3.16)(8.92±3.15)和(7.12±3.48)(7.04±3.22)(8.37±3.37)，均與A組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；B組和C組在各觀察時間點比較，差異均無統(tǒng)計學意義。結(jié)論 腰麻復合硬膜外麻醉與全麻復合硬膜外麻醉對血流動力學影響較小，可控性好。兩者基本等效，均可以用于髖關節(jié)的置換手術。而此二者之間再做精細比較，如何在臨床中進行選擇，需在今后進一步研究證實。

不同麻醉；髖關節(jié)置換術；臨床比較

髖關節(jié)置換術作為臨床常見手術的一種，于老年骨科手術中應用較為普遍。由于部分患者常伴有一定的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等相關疾病，甚至部分患者出現(xiàn)臨床不良反應及癥狀，臨床上均會增大麻醉難度及手術風險[1]。而不同的麻醉方式的麻醉效果會有所不同，因此選擇合適的麻醉方式，最大限度避免對人體血流動力學造成影響，保證麻醉的安全性和血流動力學的穩(wěn)定性與可操作性，已成為臨床工作研究中的熱門課題[2]。本研究對接受髖關節(jié)置換的手術患者144例進行觀察研究和數(shù)據(jù)統(tǒng)計，通過比較三種麻醉方式臨床療效，從而為臨床麻醉方式選擇和臨床麻醉管理提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月～2015年1月上饒市立醫(yī)院進行髖關節(jié)置換手術患者共144例，所有患者均為首次接受髖關節(jié)置換術治療，且均無嚴重肝腎功能障礙及凝血功能障礙等情況。將其隨機分為3組，分別為A組、B組和C組，每組48例。

A組：男23例，女25例，年齡58～8 0歲，平均年齡(68.28±3.18)歲，手術時間70～139 min，平均時間(104.00± 12.55)min，其中其中有高血壓14例，合并冠心病8例，糖尿病10例，慢性阻塞性肺疾病患者7例，腦卒中后遺癥患者9例。

B組：男24例，女24例，年齡59～8 0歲，平均年齡(68.85±3.79)歲，手術時間68～141 min，平均時間(105.00± 11.87)min，其中其中有高血壓13例，合并冠心病7例，糖尿病11例，慢性阻塞性肺疾病患者9例，腦卒中后遺癥患者8例。

C組：男25例，女23例，年齡60～8 0歲，平均年齡(69.02±3.61)歲，手術時間69～140 min，平均時間(103.00± 12.35)min，其中其中有高血壓13例，合并冠心病9例，糖尿病12例，慢性阻塞性肺疾病患者7例，腦卒中后遺癥患者7例。

3組髖關節(jié)置換術患者的年齡、性別比例等一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉準備 患者在進入手術室后，為對患者的生命體征進行密切觀察，對患者連接多參數(shù)監(jiān)護儀和中心靜脈置管。另一方面，根據(jù)患者具體情況，有選擇性的采用相應的鎮(zhèn)靜劑和抗膽堿藥。后對患者進行穿刺[3]。

1.2.2 A組 采用持續(xù)硬膜外麻醉。穿刺時，應于距離患者硬膜外腔3 cm處進行置管。將0.5%布比卡因配比2%利多卡因稀釋后注藥，初始劑量應低于15 mL，后根據(jù)患者具體情況進行藥物劑量的調(diào)節(jié)。

1.2.3 B組 采用腰麻復合硬膜外麻醉。患者取常規(guī)側(cè)臥位，注意保持頭高腳低約5°～10°。腰硬聯(lián)合穿刺的套管針進行硬膜外穿刺，并經(jīng)負壓試驗確認硬膜外穿刺針已進入硬膜外腔后，立即退針芯并插入腰穿針。見有腦脊液滴出后，再注入2 mL 5%濃度的布比卡因進行腰麻。注藥后需保持體位15 min。同時在患者的硬膜外腔3 cm處置管，在膠布固定后改成平臥位，使用濃度0.5%的布比卡因維持麻醉的效果[4]。

1.2.4 C組 采用全麻復合硬膜外麻醉。在成功進行常規(guī)的硬膜外置管后為患者實施全麻。按0.03～0.08 mg/kg的標準誘導使用咪達挫侖，按3～4 μg/kg使用芬太尼。在患者睫毛反射消失后為其靜脈注射10～15 mg的阿曲庫銨，并按1～1.2 mg/kg注射丙泊酚。1～3 min后進行氣管內(nèi)插管并連接麻醉機幫助患者做機械通氣。持續(xù)微量泵入丙泊酚藥物以維持麻醉效果，使患者吸入七氟烷，采用0.5%布比卡因進行硬膜外給藥，并根據(jù)患者的麻醉深度輔以芬太尼藥物的使用。于手術結(jié)束前，需對患者停用芬太尼、七氟烷及丙泊酚等藥物。術后需根據(jù)患者的生命體征及清醒狀況給予適量氟馬西尼或新斯的明類拮抗藥物，于患者清醒后，輔助其吸痰，并根據(jù)患者的拔管指征將氣管導管拔除。后對患者的生命體征進行密切觀察，直至狀況穩(wěn)定后返回病房[5]。

1.3 評價方法 對患者不同時間段的心率等生命體征變化進行觀察，并且進行記錄，主要時間點為誘導（T0）、切皮（T1）及骨水泥填充后（T2）。

1.4 統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理，正態(tài)計量資料采用“±s”表示，2組正態(tài)計量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時間點心率的比較 T0、T1、T2時期，A組患者的心率相較于B組、C組均較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而B組、C組差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 3組不同時間點的心率比較（s）

表1 3組不同時間點的心率比較（s）

注：與A組同時間點比較，aP＜0.05；與本組T0時間點比較，bP＜0.05

組別例數(shù)T0T1T2A組4886.18±8.2291.05±7.65b93.66±5.66bB組4875.93±6.05a77.14±7.65a77.98±9.15aC組4873.68±5.88a73.12±6.35a77.40±6.25ab

2.2 3組患者的舒張壓、收縮壓及中心靜脈壓的比較 于T0、T1、T2時期，A組患者的舒張壓、收縮壓及中心靜脈壓與B組、C組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而B組、C組差異無統(tǒng)計學意義。見表2、表3。

表2 3組不同時間點舒張壓和收縮壓比較(±s)

表2 3組不同時間點舒張壓和收縮壓比較(±s)

注：與A組同時間點比較，aP＜0.05；與本組T0時間點比較，bP＜0.05

組別例數(shù)T0 T1 T2舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓A組4891.43±8.47114.34±9.4594.28±7.49113.55±7.4393.91±8.47108.79±8.36bB組4878.25±9.43a131.57±9.16a79.63±8.31a129.43±8.92a82.17±7.13ab127.66±7.92abC組4877.45±8.76a132.45±8.83a78.56±8.45a131.73±9.41a81.35±7.38ab130.56±8.13a

表3 3組不同時間點中心靜脈壓比較

2.3 不良反應 在A組中有3例患者出現(xiàn)因骨水泥植入綜合征而引起的低血壓和過敏性休克等狀況。在B、C 2組中沒有嚴重不良反應的出現(xiàn)。

3 討論

隨著年齡的增長，人們的機體功能會逐漸衰老，而且身體的各個器官功能也會隨之衰退，因此，在對高齡患者的手術過程中，患者的耐受力明顯更低，而且老年患者大部分伴有其他并發(fā)癥，這也將成為手術過程中面臨的難題之一，因此，老年患者手術中，對于麻醉的要求較高，麻醉安全性對于手術是否成功具有非常重要的意義[6-7]。

髖關節(jié)置換術作為現(xiàn)今臨床上較為常見的手術治療方式，臨床使用較為普遍。腰-硬聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉和持續(xù)硬膜外麻醉是髖關節(jié)置換術中常用的麻醉方式。硬膜外麻醉的止痛和肌松效果較好，本身平面阻滯不高，因此，對患者循環(huán)呼吸的影響較小，能夠減少患者出現(xiàn)不良反應的情況發(fā)生。但是，硬膜外麻醉容易受血流動力學影響，麻醉時對藥量需求量較大，因此，伴有冠心病患者需要格外注意，避免出現(xiàn)心腦血管疾病以及呼吸抑制等意外發(fā)生[8]。

腰-硬聯(lián)合麻醉于其他兩種麻醉方式相比，其更具有獨特優(yōu)勢，它將硬膜外和腰麻兩種方式的有點進行結(jié)合，在實施麻醉過程中，需求藥物劑量小，而且麻醉起效更快，控制自如，而且，在髖關節(jié)置換術中采用腰-硬聯(lián)合麻醉對患者的心率和動脈壓影響較小，患者經(jīng)過手術后的并發(fā)癥發(fā)生率極低，因此能夠提高患者的治療效果[9]。

本研究從各種數(shù)據(jù)比較后發(fā)現(xiàn)：在對血流動力學影響的角度上比較，腰麻復合硬膜外麻醉和全麻復合硬膜外麻醉二者并無明顯差異，基本等效，但都優(yōu)于持續(xù)硬膜外麻醉。對于接受髖關節(jié)置換的手術患者，如何在此二者中選擇最優(yōu)的麻醉方式，只能在今后更加嚴格的統(tǒng)計與科研設計框架中做進一步的研究。

[1] 王新.兩種麻醉方式用于髖關節(jié)置換術的效果對照觀察[J].中國衛(wèi)生標準管理,2014,5(4):21-22.

[2] 谷思漢.高齡高危髖關節(jié)置換術患者的兩種麻醉方式比較研究[J].中外醫(yī)療,2013,32(7):54-56,58.

[3] 岳懷孝.兩種麻醉方式用于髖關節(jié)置換術臨床比較[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2013,9(2):133-134.

[4] 蘭曉立.探討兩種麻醉方式用于髖關節(jié)置換術的臨床比較[J].中國實用醫(yī)藥,2013,8(28):114-115.

[5] 姜珍華.兩種麻醉方式用于髖關節(jié)置換術的臨床比較分析[J].中國實用醫(yī)藥,2013,8(1):28-29.

[6] 王云川,王仲,陳彩虹，等.間羥胺靶控輸注對老年髖關節(jié)手術患者腰硬聯(lián)合麻醉術后意識的影響[J].中國老年學雜志,2013, 33(24):6319-6321.

[7] 黎文彬,劉志剛.老年患者行髖關節(jié)置換術中不同麻醉方式的探討[J].中外醫(yī)療,2012,31(3):37-38.

[8] 王占鵬.術后不同鎮(zhèn)痛方式對全髖關節(jié)置換術老年患者血液流變學指標的影響[J].中國老年學雜志,2012,32(16):3540-3541.

[9] 李書庸.硬膜外麻醉與腰-硬聯(lián)合麻醉在高齡患者髖關節(jié)置換術中的臨床觀察[J].中國當代醫(yī)藥,2011,17(27):69-70.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.1.038

江西 334000 上饒市立醫(yī)院 （張詩淵）