高立冬 吳紅衛(wèi)

吉西他濱維持治療多線后晚期乳腺癌1例報道

高立冬 吳紅衛(wèi)

晚期；乳腺癌；吉西他濱；維持治療

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，盡管治療手段不斷更新進步，使早期乳腺癌的生存期明顯延長，但仍有部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。晚期乳腺癌不可治愈，目前治療目的仍為改善患者的生活質(zhì)量和延長生存期。經(jīng)多線化療及內(nèi)分泌治療病情進展的晚期乳腺癌患者現(xiàn)無統(tǒng)一規(guī)范化治療方案，營口市中心醫(yī)院腫瘤科應(yīng)用吉西他濱維持治療多線后晚期乳腺癌患者1例，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，女性，43歲。2007年5月行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理：（左乳）浸潤性導(dǎo)管癌，病灶大小3 cm×2 cm×2 cm，腋窩淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，免疫組化：ER（+++）、PR（+）、cerbB-2（+）、Ki 67不詳。術(shù)后CEF方案化療6個周期后序貫他莫昔芬治療2年，后自行停藥。2011年8月發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第1～3肋間轉(zhuǎn)移，行局部放療，后給予戈舍瑞林聯(lián)合他莫昔芬內(nèi)分泌治療。2012年1月出現(xiàn)雙肺轉(zhuǎn)移，予TX方案化療6周期，達到部分緩解（PR），其后繼續(xù)卡培他濱口服維持治療。2013年1月雙肺轉(zhuǎn)移灶較前增大，病情進展（PD），予NP方案化療2周期，達到PR，患者因拒絕行PICC置管，出現(xiàn)靜脈炎而暫?；煛：筮x擇戈舍瑞林聯(lián)合來曲唑內(nèi)分泌治療，2013年5月出現(xiàn)雙肺轉(zhuǎn)移灶增多增大，病情進展，予GP方案化療3周期，達到PR，同時患者出現(xiàn)Ⅳ度骨髓毒性、Ⅲ度胃腸道反應(yīng)及Ⅱ度乏力不良反應(yīng)。考慮患者骨髓毒性等不良反應(yīng)，2013年8月行雷替曲塞單藥化療，2周期后評價療效為穩(wěn)定（SD），后繼續(xù)維持治療。5周期后再次出現(xiàn)疾病進展，雙肺病灶增大，伴胸腔少量積液。2013年12月予吉西他濱（法國禮來公司，批準(zhǔn)文號：H 20100300）單藥化療，GEM 1000 mg/m2，d 1，8，15，28 d為1個周期，2周期后復(fù)查胸CT示肺內(nèi)病灶縮小，療效達PR，后繼續(xù)吉西他濱維持治療共10周期，療效接近完全緩解（CR）（見圖1）?，F(xiàn)已隨訪14個月，患者一般狀況好，未見疾病進展。

2 討論

晚期乳腺癌為當(dāng)前抗腫瘤治療的一個難點，病情易進展，治療效果欠佳，生存期短。針對患者停藥后病情易出現(xiàn)進展，近來提出了全程管理這一概念[1]。對于一線或二線等治療有效后采用單藥維持治療，以期延長患者生存期，提高生活質(zhì)量。NCCN指南提出晚期乳腺癌一線化療應(yīng)持續(xù)到疾病進展，2012年《晚期乳腺癌國際共識指南》和2013年《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》均建議晚期乳腺癌藥物治療應(yīng)為持續(xù)性的，采用1個治療方案直至疾病進展或毒性不能耐受。

目前對單藥乳腺癌維持治療的大型研究主要有：CEICAM 2001-01[2]臨床研究是選擇脂質(zhì)體多柔比星作為轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者維持治療藥物，結(jié)果顯示維持治療組較觀察組顯著延長TTP 3.3個月（8.4個月 vs 5.1個月，P=0.0001），但考慮脂質(zhì)體多柔比星的輸注途徑和價格原因，在臨床推廣較困難。MANTA 1[3]研究顯示晚期乳腺癌患者使用蒽環(huán)類藥物聯(lián)合紫杉醇誘導(dǎo)化療疾病緩解或穩(wěn)定后，使用紫杉醇單藥化療對比停止化療的患者，中期分析顯示，紫杉醇維持治療組和觀察組患者的PFS分別為8個月和9個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，未取得PFS和OS獲益。一項多中心隨機Ⅲ期臨床試驗比較長春瑞濱聯(lián)合吉西他濱對比卡培他濱單藥治療既往蒽環(huán)類和紫杉類耐藥的轉(zhuǎn)移性乳腺癌[4]，結(jié)果表明聯(lián)合組和卡培他濱組中位PFS分別為5.4和5.2個月（P=0.736），中位OS分別是20.4和22.4個月（P=0.319），單藥卡培他濱療效不劣于長春瑞濱和吉西他濱聯(lián)合用藥。但本研究認為就目前的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，尚不夠充分和完善。

圖1 吉西他濱治療前后肺內(nèi)病灶變化對比

本研究中吉西他濱單藥維持化療療效接近完全緩解（CR），隨訪14個月無疾病進展，其療效確切。主要毒副反應(yīng)為Ⅰ～Ⅱ度白細胞及血小板下降，對癥治療后均恢復(fù)，不影響用藥。吉西他濱是細胞周期特異性抗代謝類藥物，主要作用于DNA合成期的腫瘤細胞，在一定條件下可以阻止G 1期向S期的進展，其主要依賴獨特的自增強作用，通過S-相的多模式作用，抑制核糖核苷的還原酶活性，從而減少DNA合成所需要的物質(zhì)[5-6]。吉西他濱單藥一線治療晚期乳腺癌療效確切，總緩解率可達37%，二線為26%，而三線為13%。在蒽環(huán)類和/或紫杉類化療后的二線和三線研究中，緩解率達29%。中位疾病進展時間為2～9個月[7]。KCSG-BR 07-02研究，評價吉西他濱聯(lián)合紫杉醇作為轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者維持治療藥物的療效，發(fā)現(xiàn)維持治療組PFS明顯優(yōu)于對照組（7.5個月 vs 3.8個月，P=0.026），OS也明顯改善（32.3個月vs 23.5個月，P=0.047）。有學(xué)者[8]報道了45例接受一線化療受益的晚期乳腺癌患者，分為吉西他濱維持治療組23例和對照組22例，結(jié)果與對照組相比治療組總有效率（RR）為73.9% vs 31.8%（P＜0.05）。治療組PFS為13.1個月，高于對照組的9.6個月（P＜0.05）。因此從藥物作用機理及既往臨床試驗數(shù)據(jù)可見，吉西他濱適合晚期乳腺癌患者進行維持治療，從一定程度上填補了吉西他濱在維持治療中的證據(jù)。

多線治療后晚期乳腺癌治療方案較為個體化，尚不具備大規(guī)模推廣的基礎(chǔ)，但本例患者從中獲益，提示吉西他濱單藥維持治療可作為晚期乳腺癌患者的一個治療選擇，為患者提供更多獲益機會。

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[2] 趙韜,邵清,張汀榮,等.希羅達在轉(zhuǎn)移性乳腺癌維持治療中的療效觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(7):88-90.

[3] 尹曉然,代志軍,張淑群,等.酞咪哌啶酮在轉(zhuǎn)移性乳腺癌維持治療中的療效觀察[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2014,22(3):545-548.

[4] 王征,葉新平,張浩,等.扶正消積方維持治療對乳腺癌術(shù)后患者生命質(zhì)量和無病生存期的影響[J].中國實驗方劑學(xué)雜志,2014, 20(11):203-207.

[5] 楊國旺,唐武軍,王笑民,等.乳腺癌中醫(yī)研究若干問題思考及策略[J].北京中醫(yī)藥,2011,30(11):824-826.

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[8] 田超,李卉,胡銳,等.卡培他濱在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移維持治療中的臨床療效觀察[J].中華內(nèi)分泌外科雜志,2013,7(5):404-405.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.1.017

遼寧 115003 營口市中心醫(yī)院腫瘤科 （高立冬 吳紅衛(wèi)）