谷春平，童　嵐，周　晶*，張　晶，寧文娟

(1.吉林大學第一醫(yī)院 神經外科ICU，吉林 長春130021；2.吉林大學第一醫(yī)院 放射科，吉林 長春130021)

?

*通訊作者

兩種不同的腸內營養(yǎng)途徑在高分級動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者中的臨床價值探討

谷春平1，童嵐2，周晶1*，張晶1，寧文娟1

(1.吉林大學第一醫(yī)院 神經外科ICU，吉林 長春130021；2.吉林大學第一醫(yī)院 放射科，吉林 長春130021)

自發(fā)性蛛網膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage)占腦卒中的5%，而其中80%-90%是由于顱內動脈瘤破裂出血引起。臨床上常用Hunt&Hess分級法根據患者病情輕重不同將動脈瘤性蛛網膜下腔出血(Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage,aSAH)分為5級，高分級aSAH是指Hunt&Hess IV-V級的患者，約占aSAH患者的20%-30%[1-3]。高分級aSAH起病兇險，病程早期意識障礙較重，機體處于高分解、高代謝、負氮平衡狀態(tài)，免疫功能下降，容易發(fā)生肺內感染、應激性潰瘍等并發(fā)癥，病死病殘率高，預后較差。早期使用腸內營養(yǎng)，給患者提供足夠的能量和蛋白質，可改善患者高消耗狀態(tài)，提高患者的機體免疫力，減少并發(fā)癥的發(fā)生[4,5]。臨床上常用的腸內營養(yǎng)途徑主要包括鼻胃管和鼻腸管，本文回顧分析比較了2014年6月-2014年12月我院神經外科59例給予兩種不同腸內營養(yǎng)途徑的高分級aSAH的情況，報道如下。

1對象與方法

1.1對象

1.1.1納入標準頭部CT證實蛛網膜下腔出血；入院時評估Hunt&Hess分級IV-V級；入院3天內給予鼻胃管或者鼻腸管腸內營養(yǎng)支持；住院周期大于3周；除外糖尿病、甲亢、惡性腫瘤、胃腸道手術等影響本研究結果的高代謝疾病。

1.1.2一般資料59例患者，其中鼻胃管組28例，男11例，女性17例，年齡41-62歲，平均年齡54.3±10.8歲，Hunt&Hess分級Ⅳ級23例，Ⅴ級5例；鼻腸管組31例，男14例，女性17例，年齡40-65歲，平均年齡55.1±9.7歲，Hunt&Hess分級Ⅳ級27例，V級4例。兩組患者年齡、性別及Hunt&Hess分級無統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

1.2方法

1.2.1置管方法及營養(yǎng)支持選用12號復爾凱鼻腸管或者鼻胃管，病人取頭高位，測量胸骨劍突至鼻尖再到耳垂的距離，做一標記，另外再在該位置遠端25 cm和50 cm處各做一標記。濕潤管道，清潔鼻腔后，導引導絲輔助下沿鼻腔側壁緩慢插入。當放置鼻胃管時，將管道輕輕推至第1個標記處，確定管道位置后，拔出導絲，將導管固定于鼻即可；當放置鼻腸管時，當推至第一個標記處時，將導絲撤出管道約25 cm，然后繼續(xù)插管至第2個記號處，最后將引導鋼絲完全取出，將管道懸空約40 cm 固定于近耳垂部。一般情況下，鼻腸管會在8-12 h 內自行通過幽門，到達小腸。經X線確認管道的位置正確后即可開始輸注營養(yǎng)液(百普力，紐迪希亞制藥有限公司提供)，首次給予500 ml，然后逐漸增加到1 500-2 000 ml/d，連續(xù)24 h持續(xù)泵入，如鼻飼過程中出現食物潴留，暫停鼻飼，待1 h 后回抽，回抽液少于50 ml繼續(xù)鼻飼。

1.2.2觀察指標①血清生化指標：分別統(tǒng)計患者入院時、鼻胃管和鼻腸管營養(yǎng)支持后2周、3周外周靜脈血血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉鐵蛋白(TF)。②臨床評估：統(tǒng)計兩組患者鼻胃管、鼻腸管營養(yǎng)支持期間發(fā)生腹脹腹瀉、返流、消化道出血、肺部感染及ICU住院周期的情況。

2結果

2.1血清生化指標

兩組患者入院時的ALB、PA、TF無統(tǒng)計學差異，但是鼻腸管組血清ALB在給予營養(yǎng)支持治療后3周高于同期鼻胃管組(P<0.05)，血清PA及TF在給予營養(yǎng)支持治療后2周和3周均高于同期鼻胃管組(P<0.05)(表1)。

2.2臨床指標

兩組患者在腹脹腹瀉、消化道出血方面無明顯統(tǒng)計學差異，但鼻腸管組在返流、肺部感染發(fā)生率低于鼻胃管組(P<0.05)，以及ICU住院天數少于鼻胃管組(P<0.05)(表2)。

表1　兩組患者營養(yǎng)支持前后生化指標的比較

與同時間鼻胃管組比較*P<0.05；ALB，血清白蛋白；PA，前白蛋白；TF，轉鐵蛋白

表2　兩組患者營養(yǎng)支持前后臨床指標評價

3討論

給予早期腸內營養(yǎng)支持是治療危重癥患者的重要組成部分[6]。高分級aSAH患者處于高分解、高代謝、負氮平衡狀態(tài)，能量需求增加，蛋白質更新加快，早期腸內營養(yǎng)可提供營養(yǎng)，改善腸道功能，保護腸黏膜屏障，改善腸道功能，預防多臟器功能衰竭[5]。但是急性高分級aSAH患者，容易出現應激性上消化道出血、胃排空延遲和胃輕癱等并發(fā)癥，傳統(tǒng)的鼻胃管腸內營養(yǎng)支持治療容易產生腹脹、嘔吐、胃內容物返流、誤吸、腹瀉等不良后果。但是遠端空腸與近端胃及十二指腸的神經支配不同，功能受影響相對較少，吸收功能基本不受影響，因此，鼻腸管腸內營養(yǎng)支持途徑近年來在臨床上得到廣泛應用[7]。

ALB、PA、TF是用來評估患者近期營養(yǎng)支持治療效果的常用血清學指標，檢測方便，敏感性較高，較少受到外源性輸注的影響[8]。由于高分級aSAH患者的高消耗狀態(tài)，所以兩組患者在入院3周內的ALB、PA、TF均有不同程度的下降，這種高代謝狀態(tài)在傷后3-5天達到高峰，第7天開始消退，一般約持續(xù)3周。同時本研究結果顯示，相對與傳統(tǒng)鼻胃管腸內營養(yǎng)支持組，鼻腸管營養(yǎng)支持治療組血清ALB在給予營養(yǎng)支持治療后3周高于鼻胃管組，血清PA及TF在給予營養(yǎng)支持治療后2周和3周均高于鼻胃管組。說明在高分級aSAH患者人群中，鼻腸管早期腸內營養(yǎng)可更好地滿足機體高代謝狀態(tài)，提供更好的營養(yǎng)支持。

腹脹腹瀉、返流誤吸、消化道出血、肺部感染在高分級aSAH傳統(tǒng)鼻胃管腸內營養(yǎng)患者中比較常見，嚴重時不得不暫停腸內營養(yǎng)的輸注，等待胃腸功能的恢復，本研究表明，雖然兩組患者在腹脹腹瀉、消化道出血發(fā)生率方面無明顯差異，但鼻腸管腸內營養(yǎng)組返流、肺部感染的發(fā)生率明顯低于鼻胃管組，降低住院周期，減輕了患者的負擔。因此，對于高分級aSAH患者，早期鼻腸管腸內營養(yǎng)支持治療較鼻胃管腸內營養(yǎng)能夠更好的改善患者的營養(yǎng)狀況，能夠降低患者返流及肺部感染的發(fā)生率，縮短ICU住院周期，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]王忠誠.王忠誠神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005：759-801.

[2]Quigley MR,Salary M.Defining survivorship after high-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Surgical neurology,2008,69(3):261.

[3]鮑月紅,丹金秀,王軍.高分級動脈瘤性蛛網膜下腔出血的監(jiān)護[J].護理實踐與研究,2011,8(11):68.

[4]Fujii M,Yan J,Rolland WB,et al.Early brain injury,an evolving frontier in subarachnoid hemorrhage research[J].Translational stroke research,2013,4(4):432.

[5]王毅,楊詠波,黃玉杰,等.動脈瘤性蛛網膜下腔出血昏迷病人的營養(yǎng)支持治療[J].腸外與腸內營養(yǎng),2013,20(6):338.

[6]陳歡.危重病人腸內營養(yǎng)的護理進展[J].臨床護理雜志,2012,11(1):52.

[7]王小玲,蔣雪妹,戴垚.鼻腸管的運用及護理研究進展[J].中華護理雜志,2014,49(12):1506.

[8]牛杏果,焦憲法,李偉麗.鼻腸管喂養(yǎng)在重型顱腦損傷病人中的應用和療效[J].腸外與腸內營養(yǎng),2013,20(4):222.

文章編號：1007-4287(2016)05-0832-02

(收稿日期：2015-04-19)