徐禹靜，白姣姣，孫 皎，沈 曄，王明華，儲 英，紀(jì) 麗，臧 嫻（.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 00040；.上海市長寧區(qū)仙霞街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 00336）

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醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動在糖尿病風(fēng)險足分級管理中的應(yīng)用

徐禹靜1，白姣姣1，孫 皎1，沈 曄2，王明華2，儲 英2，紀(jì) 麗1，臧 嫻1
（1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040；2.上海市長寧區(qū)仙霞街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200336）

摘要：目的 探討醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動模式對老年糖尿病風(fēng)險足分級管理中的應(yīng)用效果。方法 選取2015年6—10月在上海市長寧區(qū)仙霞街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的老年糖尿病患者91例，分為觀察組42例和對照組49例。觀察組根據(jù)糖尿病足危險等級進(jìn)行分級管理，干預(yù)時間均為6個月。結(jié)果 觀察組糖化血紅蛋白正常23例，占54.8%，無甲真菌病27例，占64.3%，慢性疾病管理質(zhì)量得分為（4.62± 0.13）分，自我管理質(zhì)量得分為（78.74±3.48）分；對照組糖化血紅蛋白正常22例，占44.9%，無真菌感染26例，占53.1%，慢性疾病管理質(zhì)量得分為（3.92±0.52）分，自我管理質(zhì)量得分為（60.98±5.68）分，兩組患者比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動模式有利于老年糖尿病的控制，改善老年糖尿病的管理質(zhì)量，提高老年糖尿病患者的自我管理能力。針對老年糖尿病患者進(jìn)行醫(yī)院-社區(qū)-家庭的糖尿病足防治是控制足病發(fā)展安全有效的方式。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院-社區(qū)-家庭；老年；糖尿病足；風(fēng)險；分級管理

隨著人口老齡化程度的不斷遞增，老年糖尿病的患病率隨之升高。2007—2008年的全國性流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，老年糖尿病患病率在20%以上，其中61～70歲的老年人群占最大比例，為36.92%，比20～30歲的人患病率高10倍［1］。研究顯示，糖尿病患者隨著病程的發(fā)展，最終有30%的患者并發(fā)足病，而在65歲以上老年患者中其發(fā)病率更高［2］。糖尿病足呈現(xiàn)老年趨勢、高截肢率和高死亡率。研究表明，根據(jù)糖尿病足危險等級進(jìn)行管理更符合成本-效益原則［3］。老年糖尿病患者大多數(shù)時間生活在家庭和社區(qū)，且早期的病變癥狀不明顯，不易被覺察。本研究立足于社區(qū)，聚焦于老年人群，評估其足危險級別，建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動模式，探索有效的社區(qū)老年糖尿病足危險等級管理模式。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015年6—10月在上海市長寧區(qū)仙霞街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的老年糖尿病患者進(jìn)行糖尿病足危險等級評估。隨機(jī)抽取2個為觀察站點，2個為對照站點。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年WHO關(guān)于2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；按Wagner分級法處于0級糖尿病足；年齡＞60歲；生活能自理；思維正常，能進(jìn)行語言溝通；在知情同意的原則下自愿參與研究。

1.2 方法

1.2.1 評估內(nèi)容 ①一般資料：年齡、性別、身高、體重、病程和血糖控制情況。②風(fēng)險評估：根據(jù)Gavin’s足危險因素加權(quán)值積分法［4］進(jìn)行糖尿病足危險等級評估。具體內(nèi)容為：存在血管病變?yōu)?分，足部畸形為2分，保護(hù)性感覺缺失為3分，心臟疾病和（或）吸煙史為1分，病史超過10年為2分，合并腎病或視網(wǎng)膜病變?yōu)?分，有足潰瘍或截肢史為3分?？偡譃?～13分，其中0分為非糖尿病足高危人群，1～3分為低危足，4～8分為中危足，9～13分為高危足。③糖尿病自我管理能力的測評：糖尿病患者自我管理活動問卷（SDSCA），由Toobea等針對60歲以上的糖尿病患者發(fā)展而來。內(nèi)容包括：飲食自我管理、運動自我管理、遵醫(yī)囑用藥、自我血糖監(jiān)測、足部護(hù)理和吸煙情況6個維度，共13個條目，主要詢問患者在過去7 d內(nèi)從事以上活動的天數(shù)并以此天數(shù)作為該條目的分?jǐn)?shù)。分?jǐn)?shù)越高，代表患者的自我管理越好。該問卷的內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為1.00，經(jīng)研究得各維度的Cronbach’s為0.62～0.92［5］。④采用慢性疾病管理評價量表（patient assessment of chronic illness care，PACIC）［6］。具體內(nèi)容：患者主動性；服務(wù)系統(tǒng)設(shè)計/實踐設(shè)計；目標(biāo)設(shè)定/因人施治；問題解決/連貫性；隨訪/協(xié)作5個維度，共20個條目。條目得分為1～5分，分別代表“無、很少、一般、較多、一直”。每個項目的評分都是根據(jù)其包含條目的平均分計算得到?？偟腜ACIC量表得分為所有20個條目的總平均分。得分為0～5分，得分越高，表明慢性病管理效果越好。各維度的Cronbach’s α系數(shù)均在0.7以上，驗證性因子分析顯示各維度信度系數(shù)均在0.5以上，組合信度均在0.7以上。

1.2.2 干預(yù) 觀察組和對照組按現(xiàn)行社區(qū)管理模式進(jìn)行管理。對照組由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師定期在社區(qū)舉行健康教育講座，包括糖尿病患者健康教育，教育的形式為集體授課；家庭醫(yī)師與護(hù)士定時防視，電話隨訪，做好疾病知識教育。觀察組在現(xiàn)行管理模式基礎(chǔ)上按照危險等級進(jìn)行分級管理。通過醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動方式實現(xiàn)分級管理。聯(lián)動方式的運行，醫(yī)院為社區(qū)醫(yī)院提供專業(yè)的指導(dǎo)與培訓(xùn)，并負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診；社區(qū)接受專業(yè)培訓(xùn)與專家指導(dǎo)，對社區(qū)老年糖病患者足部篩查、分級和評定，負(fù)責(zé)對患者教育與管理及對患者雙向轉(zhuǎn)診。家庭在全科醫(yī)師的指導(dǎo)下提供合適的康復(fù)環(huán)境，按醫(yī)師要求自我管理，對病情變化及時反饋。危險足分級管理方法：①低危足：患者參加社區(qū)全科大課堂，由受過培訓(xùn)的糖尿病?？谱o(hù)士以集中授課的形式進(jìn)行糖尿病知識教育，包括飲食、運動、藥物、血糖監(jiān)測和自我管理等，重點講解糖尿病并發(fā)癥尤其是糖尿病足的危害及預(yù)防要點。讓患者掌握正確的足部護(hù)理方法及鞋、襪的選擇。②中危足：在低危足管理方案基礎(chǔ)上接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舉辦的系統(tǒng)糖尿病足預(yù)防與護(hù)理行為教育。采用小組教育形式，確定教育目標(biāo)。對頑固趾甲嵌入及灰趾甲進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)與處理，胼胝體適時得到專業(yè)的修剪，設(shè)定足底減壓鞋墊。下肢血管改變者由?？漆t(yī)師予以診療方案，專科護(hù)士指導(dǎo)下肢運動康復(fù)訓(xùn)練方案。每個月復(fù)診1次，病情加強則進(jìn)入高危足管理方案。③高危足：在中危足管理基礎(chǔ)上患者接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員一對一的糖尿病足教育及用藥依從性管理，常規(guī)每半月復(fù)診1次。及時識別足部出現(xiàn)的異常情況，轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院。管理級別調(diào)整將觀察組患者納入不同的管理級別后，對隨時出現(xiàn)的特殊病情變化及時進(jìn)行評估，重新確定管理級別，并按照新的級別實施管理。一旦出現(xiàn)皮膚顏色的急劇變化、局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)、新發(fā)生的潰瘍、全身感染征象和骨髓炎等情況，由全科醫(yī)師聯(lián)系相關(guān)專業(yè)醫(yī)師會診和檢查，適時轉(zhuǎn)至綜合醫(yī)院診治。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件建立數(shù)據(jù)庫。一般資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)、構(gòu)成比等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計描述，采用獨立樣本t檢驗和卡方檢驗進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料 見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后效果比較 見表2。

2.3 兩組患者干預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較 見表3。

表1 兩組患者一般資料

表2 兩組患者干預(yù)前后效果比較

表3 兩組患者干預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

3.1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動的分級管理對糖尿病足的防治有積極的作用 本研究結(jié)果顯示，兩組患者均未發(fā)生糖尿病足潰瘍。觀察組在控制糖化血紅蛋白、甲真菌病方面明顯優(yōu)于對照組，能夠改善疾病管理質(zhì)量，提高患者的疾病自我管理能力（P＜0.01）。對照組中1例老年糖尿病患者進(jìn)行艾灸治療時發(fā)生膝關(guān)節(jié)燙傷而轉(zhuǎn)診3甲醫(yī)院，觀察組中有5例患者因糖尿病周圍血管病變轉(zhuǎn)診3甲醫(yī)院，1例因為血糖控制不佳轉(zhuǎn)由社區(qū)轉(zhuǎn)入綜合醫(yī)院治療。兩組患者血糖控制水平、甲真菌感染治療護(hù)理效果及足部保護(hù)能力均得到提升，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.001）。分析原因可見構(gòu)建良好的糖尿病足管理模式至關(guān)重要。目前，臨床上糖尿病足危險篩查仍未成為糖尿病常規(guī)護(hù)理的一部分，對糖尿病足的護(hù)理手段尚未得到普遍推廣［7］。在社區(qū)的老年糖尿病患者，足部自我護(hù)理能力缺乏、未能定期獲得糖尿病足危險因素的篩查，往往是在患者出現(xiàn)嚴(yán)重的足部潰瘍才到醫(yī)院就治，此時治療糖尿病足潰瘍非常困難，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，同時也給家庭和社會帶來巨大的負(fù)擔(dān)。分級管理為患者營造了一個良好的健康促進(jìn)環(huán)境，形成了連續(xù)、動態(tài)和個體化的管理模式，使健康教育更具有針對性，提高了教育的實效性。促進(jìn)患者改變不良生活方式及日常錯誤的足部護(hù)理行為，主動進(jìn)行足部的正確護(hù)理。血糖控制情況得到了改善，甲真菌感染得到了正確的識別與治療護(hù)理，有效地防治了糖尿病足的發(fā)生與發(fā)展。

3.2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動的分級管理能夠提高糖尿病足管理的效果 本研究顯示，兩組患者的疾病管理效果得分分別從（2.90±0.26）分、（2.90±0.27）分上升到（4.61±0.13）分、（3.92±0.52）分，且干預(yù)效果觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.001）。“分級管理”的理論基礎(chǔ)是國際上應(yīng)用較為廣泛的Kaiser Triangle慢性疾病分層管理模型，該模型是由加利福尼亞的一個大型管理照護(hù)組織Kaiser Permanente提出的［8］。在加利福尼亞，該系統(tǒng)被證明可以提高患者的生活質(zhì)量，可減少住院率及住院天數(shù)。基于其真正綜合了衛(wèi)生保健的組成元素，從而更加經(jīng)濟(jì)、有效地治療患者［9］。其分層的照護(hù)是基于3種設(shè)想。不同的人群需要；根據(jù)不同的病情需要，識別正確的護(hù)理級別；給予分級管理，在增加管理有效性的同時降低總體成本［8］。醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動的模式，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和家庭所建立密切的合作關(guān)系，發(fā)揮各自優(yōu)勢，共同提高管理質(zhì)量，減少并發(fā)癥，提高疾病救治率。針對糖尿病患者不同的足危險等級和不同的危險因素，采取分級預(yù)防和分級管理可以阻斷糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展及惡化。

4 小結(jié)

老年糖尿病患者更多的時間生活在社區(qū)和家庭，且因疾病及增齡的因素就醫(yī)困難，針對老年糖尿病患者進(jìn)行醫(yī)院-社區(qū)-家庭的糖尿病足防治是控制其足病發(fā)展最安全有效且經(jīng)濟(jì)的方式。

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中圖分類號：R473.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1009-8399（2016）03-0038-04

收稿日期：2016-01-25

作者簡介：徐禹靜（1960—），女，副主任護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理。

通信作者：白姣姣（1964—），女，主任護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理。

基金項目：復(fù)旦大學(xué)護(hù)理科研基金（FNF201404）。