郭俊林

肝素治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的臨床效果分析

郭俊林

目的 觀察肝素在顱內(nèi)靜脈竇血栓形成中的臨床應(yīng)用效果。方法 40例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各20例。對(duì)照組采用常規(guī)對(duì)癥支持治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用肝素治療。比較2組治療效果。結(jié)果 觀察組顯效17例，顯效率85%、總有效18例，總有效率率90%；顯效10例，顯效率50%，總有效13例，總有效率65%；觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組靜脈竇再通率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 采用肝素治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成臨床效果顯著，可有效抑制血栓形成，疏通靜脈竇，值得臨床推廣應(yīng)用。

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成；肝素

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成為腦血管疾病的特殊類型，為較少見(jiàn)的腦血管疾病，病因復(fù)雜，起病形式多種多樣，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常被漏診、誤診[1]。診斷、治療不及時(shí)可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。臨床既往多采用脫水、擴(kuò)容等對(duì)癥支持治療，不主張行溶栓、抗凝治療，原因?yàn)榇朔N治療方法可增加患者治療風(fēng)險(xiǎn)，威脅預(yù)后及患者生命健康。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查技術(shù)的提高，抗凝治療在降低病死率、致殘率的同時(shí)，并不加重顱內(nèi)血腫風(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究選擇40例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者，觀察肝素抗凝治療在顱內(nèi)靜脈竇血栓形成中的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取甘肅省慶陽(yáng)市人民醫(yī)院2008年1月～2015年1月收治的40例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者，入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）6～14分。男24例，女16例；年齡12～40歲，平均年齡（31.2±3.8）歲。病程3～14d，平均病程（7.6±0.8）d。40例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組20例。對(duì)照組男13例，女7例；年齡12～38歲，平均年齡（31.0±3.6）歲；病程3～12d，平均病程（7.5±0.6）。觀察組男11例，女9例；年齡13～40歲，平均年齡（31.3±3.9）歲；病程4～14d，平均病程（7.7±0.9）d。2組患者性別、年齡、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組40例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者，入院時(shí)均為急性起病，伴頭痛39例，惡心、嘔吐31例；伴程度不同意識(shí)障礙28例。伴視力下降22例，復(fù)視6例，抑郁、焦慮等精神癥狀4例。實(shí)驗(yàn)室輔助檢查頭顱CT可見(jiàn)矢狀竇高密度影25例，竇匯三角形高密度影18例，乙狀竇、橫竇高密度影22例，腦實(shí)質(zhì)出血5例，腦室系統(tǒng)出血1例。數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查證實(shí)為上矢狀竇血栓形成22例，橫竇、乙狀竇血栓形成18例。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)對(duì)癥支持治療，給予甘露醇125～250mL，8～12h/次，根據(jù)患者病情治療10～14d。給予乙酰唑胺抑制腦脊液分泌，給予改善腦細(xì)胞代謝、清除自由基、抗感染等治療。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用肝素抗凝治療，肝素12500U溶于5%GS 50mL中，持續(xù)靜脈注射，初始劑量為1000U/h，每天復(fù)查APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間），控制APTT在基礎(chǔ)值的2～3倍，根據(jù)APTT情況調(diào)整泵速。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參考武金穎的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定治療效果[3]，即：治療后患者顱內(nèi)壓正常，無(wú)神經(jīng)功能障礙為顯效；治療后，患者顱內(nèi)壓正?；蛏愿撸R床癥狀顯著改善為有效；治療后，患者顱內(nèi)壓仍較高，臨床癥狀未見(jiàn)明顯緩解為無(wú)效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組所有臨床數(shù)據(jù)均采用SAS9.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果比較 觀察組顯效率、總有效率達(dá)85%、90%，顯著高于對(duì)照組的50%、65%（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組治療效果比較(n)

2.2 2組治療前后靜脈竇再通狀況 2組患者出院前均復(fù)查頭顱MRV（低場(chǎng)強(qiáng)磁共振腦靜脈竇血管成像），觀察組20例患者靜脈竇再通19例，再通率95%，其余1例患者腦表面靜脈顯著減少。對(duì)照組20例患者靜脈竇再通10例，再通率50%。觀察組靜脈竇再通率顯著高于對(duì)照組（χ2=4.289，P<0.05）。

3 討論

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成為腦血管病中的一種特殊類型，局部感染、口服避孕藥、育齡女性產(chǎn)褥期感染為常見(jiàn)病因[4]。血栓最先在硬膜竇內(nèi)形成，然后血凝塊播散至皮層靜脈，使靜脈引流受阻，靜脈壓力升高，毛細(xì)血管、小靜脈充血，血管通透性增加，大腦皮層下出現(xiàn)瘀血性梗死或出血，血栓向后擴(kuò)展至大腦靜脈，可有急劇的顱內(nèi)壓升高、頸部強(qiáng)直、全身抽搐等臨床表現(xiàn)[5]。早期診斷、早期治療，可獲得良好預(yù)后。臨床多采用CT、MRI、MRV（低場(chǎng)強(qiáng)磁共振腦靜脈竇血管成像）聯(lián)合檢查輔助診斷顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。CT可見(jiàn)彌漫性腦水腫及相應(yīng)靜脈引流出有腦梗死或出血性腦梗死病灶。MRI及MRV檢查可見(jiàn)受累的靜脈竇內(nèi)異常信號(hào)。臨床既往主要采用抗感染、脫水，激素、活血化瘀、溶栓等治療，長(zhǎng)期應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，常規(guī)治療方法存在靜脈竇血栓易復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期效果不佳等弊端[6]。

根據(jù)歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)盟發(fā)布的“腦靜脈和靜脈竇血栓形成治療標(biāo)準(zhǔn)與指南”中的相關(guān)內(nèi)容，對(duì)無(wú)抗凝禁忌證的患者，應(yīng)給予劑量調(diào)整的普通肝素或根據(jù)體質(zhì)量給予全量低分子肝素。為此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者做了一系列關(guān)于抗凝治療的回顧分析[7-8]，余天浩等[9]分析23例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成急性期給予靜脈滴注肝素，后改成口服抗凝藥物1～3個(gè)月，患者臨床癥狀有顯著改善，19例完全康復(fù)。翟素巧等[10]選擇顱內(nèi)靜脈竇血栓并發(fā)出血性梗死的12例患者，6例性抗凝治療后復(fù)查頭顱CT，未見(jiàn)腦出血范圍擴(kuò)大，6例未行抗凝治療的患者，復(fù)查頭顱CT提示腦出血較治療前加重。上述資料均說(shuō)明對(duì)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者給予抗凝治療是安全有效的，且合并腦出血并不是抗凝治療的禁忌證。

本研究中觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用肝素抗凝治療，患者顯效率達(dá)85%，總有效率達(dá)90%，均顯著高于對(duì)照組的顯效率、總有效率。觀察組治療過(guò)程中注意對(duì)患者APTT的監(jiān)測(cè)，患者停肝素前APTT顯著升高，為入院前的2～3倍，提示患者纖溶狀態(tài)顯著好轉(zhuǎn)。APTT主要用途為監(jiān)測(cè)肝素用量，一般維持結(jié)果為基礎(chǔ)值的2倍左右，觀察組停肝素前APTT為入院時(shí)的倍，提示肝素劑量可耐受。肝素抗凝治療對(duì)于出血性梗死仍為具有爭(zhēng)議的問(wèn)題，本組6例出血性梗死患者給予肝素治療后，臨床癥狀顯著緩解，提示肝素可用于有出血性梗死或彌漫性腦出血患者。在應(yīng)用過(guò)程中需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)APTT，控制在基礎(chǔ)值的2～3倍，高于3倍則發(fā)生出血可能性較大。

綜上所述，采用肝素治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成臨床效果顯著，可有效抑制血栓形成，疏通靜脈竇，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 羅世煒，鄭曉瓊.非感染性顱內(nèi)靜脈竇血栓形成繼發(fā)腦出血應(yīng)用低分子肝素治療的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，10（32）：114-115.

[2] 蒙陶莎，鄭金甌.低分子肝素及華法林序貫治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成前瞻性臨床研究[J].內(nèi)科，2015，8（3）：239-241.

[3] 武金穎.低分子肝素在顱內(nèi)靜脈竇血栓形成中的綜合療效觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，20（3）：76-77.

[4] 李改榮，聞寧.低分子肝素治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成臨床分析[J].中國(guó)藥物與臨床，2014，11（4）：457-458.

[5] 趙林，李林芳，劉增品，等.顱內(nèi)靜脈竇狹窄及血栓形成的血管內(nèi)治療[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2015，15（6）：450-453.

[6] 朱云飛，袁川，陸顯禎，等.普通肝素治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（36）：8071-8072.

[7] 李廣文，曾現(xiàn)偉，季泰令，等.抗凝與血管內(nèi)機(jī)械碎栓治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的療效觀察[J].中國(guó)腦血管病雜志，2012,12（12）：35-38.

[8] Szegedi N,Gellér L,Tahin T,et al.Successful direct thrombin inhibitor treatment of a left atrial appendage thrombus developed under rivaroxaban therapy[J].Orv Hetil，2016，157(4):154-156.

[9] 余天浩，張宙.肝素治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成13例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，3（24）：64-65.

[10] 翟素巧，馬東波，王曉軍.低分子肝素治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成療效觀察[J].臨床合理用藥，2014，7（3A）：94.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.6.031

甘肅 745000 甘肅省慶陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 （郭俊林）