張國賓 何燕萍

探究膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡行保膽手術(shù)前后膽囊收縮功能變化

張國賓 何燕萍

目的 探究膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡行保膽手術(shù)前與手術(shù)后的膽囊收縮功能的變化。方法 采取回顧性分析方法，選取行膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡保膽手術(shù)的30例患者，在B超下測量手術(shù)治療前、手術(shù)治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的膽囊收縮功能，比較并探究膽囊收縮變化。結(jié)果 膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡保膽手術(shù)后1個(gè)月時(shí)的膽囊收縮功能較手術(shù)前明顯減弱，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月膽囊收縮功能與術(shù)前相比無明顯改變，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡保膽手術(shù)后的一段時(shí)間內(nèi)膽囊收縮功能降低，術(shù)后3～6個(gè)月膽囊收縮功能逐漸恢復(fù)，可以達(dá)到術(shù)前水平。

膽道鏡；腹腔鏡；保膽手術(shù)；膽囊；收縮功能

膽囊是人體消化系統(tǒng)的重要器官之一，既有貯存、分泌膽汁的作用，又能夠濃縮和排空膽汁，但是在膽囊結(jié)石和膽囊息肉治療中以往多采用膽囊切除術(shù)，膽囊切除術(shù)不僅切除了膽囊的部位，同時(shí)也阻礙了膽囊行駛其正常功能，引發(fā)膽囊切除術(shù)后的并發(fā)癥，加重患者痛苦。近年來腔鏡作為一種新的技術(shù)用于臨床疾病診斷和治療，其中，膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡保膽手術(shù)已經(jīng)在臨床上開展，這對(duì)于患有膽囊結(jié)石與膽囊息肉的良性疾病患者來說，只處理了疾病的致病因素或切除了病變所在的部位，仍然可以保留了全部或部分膽囊，膽囊仍能行使功能[1]。本次研究就行保膽手術(shù)的30例患者進(jìn)行觀察與分析，以探討膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡行保膽手術(shù)治療的臨床效果，研究總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取烏魯木齊市紅十字急救中心2014年4月～2015年4月期間行膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡保膽治療的患者30例列入研究對(duì)象，采用回顧性分析方法，其中男11例，女19例，年齡20～57歲，平均年齡（42.5±5.2）歲，病程4個(gè)月～11年，平均病程(6.5±1.6）年，單純患有膽囊結(jié)石的患者有16例，單純膽囊息肉的患者有13例，膽囊結(jié)石合并有膽囊息肉的患者有1例。所有患者均符合膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡保膽手術(shù)治療的適應(yīng)證[2]：（1）有癥狀或無癥狀的非填充性膽囊結(jié)石患者；（2）具有良好的膽囊濃縮與收縮功能，行膽囊功能測定可見進(jìn)餐前后B超或同位素ECT檢測膽囊收縮≥30%；（3）未存在膽囊萎縮；（4）術(shù)前行B超、CT檢查可見膽囊壁光滑，膽囊壁薄，約≤0.3 cm，膽囊處于恰當(dāng)位置，未見膽囊管結(jié)石；（5）未進(jìn)行過上腹部手術(shù)；（6）無嚴(yán)重肝硬化。排除了膽囊結(jié)石所致急性膽囊炎、胰腺炎或膽結(jié)石并發(fā)癥、膽囊良性病變有惡化傾向等保膽治療禁忌證的病例，所有患者手術(shù)治療前膽囊收縮功能正常。

1.2 治療方法 患者體位為仰臥位，麻醉方式為全麻，經(jīng)臍放入氣腹針，建立合適壓力的氣腹，放入腹腔鏡后探查膽囊壁是否光滑、有無粘連和炎癥，確定膽囊無異常后，在膽囊底部體表投影處放入10 mm Trocar，以抓鉗提拉膽囊底到腹外，在膽囊底取一小切口，經(jīng)此孔放入膽道鏡了解結(jié)石和膽囊黏膜情況。膽囊結(jié)石者以取石網(wǎng)籃取出結(jié)石或用生理鹽水沖洗吸出細(xì)小的結(jié)石，膽囊息肉者術(shù)中以活檢鉗抓取后術(shù)中送病理，判斷為良性者行保膽手術(shù)，如果惡變則改行開腹手術(shù)。經(jīng)檢查膽囊黏膜沒有損傷、膽汁沒有溢出、膽囊管通暢后可取出膽道鏡，縫合切口后，還納膽囊后氣腹下用腹腔鏡檢查肝床、一般不放引流管。本研究的30例患者均未發(fā)現(xiàn)惡化跡象，未改用開腹手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 經(jīng)B超測定保膽手術(shù)治療前、手術(shù)治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的膽囊收縮功能，接受測定前夜8：00后禁食，第2天8：00～9：00進(jìn)行測量。測量膽囊最長徑的儀器為B型超聲波，按照第8版《內(nèi)科學(xué)》[3]中圓錐體公式計(jì)算膽囊容積，膽囊容積=0.52×膽囊最長徑×橫徑×前后徑，測量完后給予患者脂肪飲食，測量進(jìn)食后半小時(shí)、1 h的膽囊容積，以兩者中的較小值作為膽囊的餐后容積。膽囊的收縮功能=(空腹時(shí)膽囊容積一餐后膽囊容積)/空腹時(shí)膽囊容積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0對(duì)所獲得的數(shù)據(jù)加以分析，對(duì)于計(jì)量單位采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 保膽手術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月膽囊收縮功能平均值 保膽手術(shù)治療前、手術(shù)后1個(gè)月、手術(shù)后3個(gè)月、手術(shù)后6個(gè)月時(shí)測量所得的膽囊收縮功能平均值分別為（82.43± 14.56）、（67.88±11.23）、（78.30±10.22）、（82.03±11.90）。見表1。

表1 保膽手術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后3月、術(shù)后6月膽囊收縮功能平均值

2.2 保膽手術(shù)治療前與手術(shù)治療后膽囊收縮功能成對(duì)比較膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡保膽手術(shù)后1個(gè)月膽囊收縮功能較手術(shù)治療前下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；保膽手術(shù)治療后3個(gè)月與手術(shù)治療前膽囊收縮功能進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；保膽手術(shù)后6個(gè)月與手術(shù)治療前膽囊收縮功能進(jìn)行對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 保膽手術(shù)治療前與手術(shù)治療后膽囊收縮功能成對(duì)比較（x±s）

3 討論

膽囊是人體重要的消化器官之一，膽囊通過收縮作用參與膽汁的濃縮與排出，當(dāng)膽囊收縮功能不全時(shí)，人體進(jìn)食脂肪后，脂肪類食物在十二指腸的刺激不能膽囊引起膽囊收縮，阻礙了膽囊適應(yīng)人體的需要而有收縮功能，膽汁不能受到壓力作用及時(shí)地排入十二指腸中參與脂肪類食物的消化和吸收，阻礙人體利用脂肪，進(jìn)而引起相關(guān)功能障礙。此外，膽囊在收縮促進(jìn)膽汁排出的時(shí)候，也同時(shí)把膽道內(nèi)的一些細(xì)菌排出，如果膽囊收縮功能不足，細(xì)菌不能及時(shí)排出而堆積于體內(nèi)，人體免疫力弱時(shí)容易發(fā)生膽道炎癥。膽囊收縮功能不足還會(huì)使膽汁逆流，除了會(huì)增加膽道感染的機(jī)會(huì)外，膽囊內(nèi)膽汁壓力達(dá)到一定程度逆流到胃中，膽汁所含的一些成分對(duì)胃有損害，如卵磷脂對(duì)胃黏膜造成不良影響非常嚴(yán)重，久而久之引發(fā)膽汁反流性胃炎，患者劍突下會(huì)有劇烈疼痛，并且會(huì)出現(xiàn)嘔吐膽汁、顯著的體質(zhì)重減輕癥狀，可見膽囊收縮功能對(duì)人體功能正常運(yùn)行十分重要[4]。近年來膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡保膽手術(shù)用于臨床膽結(jié)石和膽囊息肉等良性變化的治療，小切口下取出結(jié)石或只切除了息肉所在部位，相比傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)，其保留了膽囊的大部分功能，因此保膽手術(shù)后膽囊功能的恢復(fù)情況成為腔鏡治療下的一個(gè)研究熱點(diǎn)。膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡保膽手術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)膽囊收縮功能降低，追究影響其收縮的因素，其原因如下：（1）手術(shù)造成的損傷。保膽手術(shù)中切除膽囊底或切除息肉生長部位，術(shù)中牽拉膽囊、膽囊縫合、膽囊內(nèi)操作時(shí)對(duì)膽囊黏膜的破壞、切口縫合后形成的瘢痕等都使膽囊收縮功能降低，但隨著疾病的恢復(fù)，這些因素的影響程度減少，膽囊又可恢復(fù)正常的收縮能力[5]。（2）手術(shù)引起的腹腔粘連。保膽手術(shù)相對(duì)開腹手術(shù)而言，手術(shù)所致粘連程度輕，但術(shù)后膽漏、短期的急性膽囊炎、操作粗暴破壞膽囊黏膜等引起膽囊粘連，符合王玉付于2014年報(bào)道中粘連對(duì)膽囊收縮功能不足的影響較嚴(yán)重的觀點(diǎn)[6]。（3）膽囊壁厚度。如果術(shù)后未能有效地控制膽囊炎癥，膽囊壁厚到一定程度會(huì)影響膽囊收縮功能。有研究報(bào)道顯示，膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡保膽手術(shù)后膽囊收縮功能的降低在手術(shù)后3～6個(gè)月恢復(fù)到手術(shù)前水平，這是因?yàn)槭中g(shù)后一段時(shí)間的治療，患者炎癥逐漸消退，膽囊黏膜得以修復(fù)，膽囊切口處損害造成的影響也減輕，腹腔粘連造成的影響也消退[7-8]。由于患者的個(gè)體差異，有些患者在術(shù)后1個(gè)月即能恢復(fù)膽囊收縮功能，而有的患者需要長達(dá)6個(gè)月甚至更長時(shí)間的恢復(fù)，關(guān)于其確切的恢復(fù)時(shí)間，還需要進(jìn)一步的研究。本次研究中也存在一些不足：首先，研究對(duì)象為膽結(jié)石與膽囊息肉患者，膽結(jié)石患者可伴慢性膽囊炎，炎癥影響膽囊收縮，而息肉則少有炎癥，將兩者區(qū)別開更具說服力。本研究隨訪時(shí)間認(rèn)為地定位術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，并不能確切地反應(yīng)膽囊收縮功能變化的最低值與最高值。由于本次采取回顧性研究，有些患者的隨訪依從性差，并未嚴(yán)格按照規(guī)定的時(shí)間來院檢查，甚至有部分失訪率，導(dǎo)致樣本數(shù)量更少，對(duì)研究結(jié)果造成影響。

分析本次的結(jié)果，保膽手術(shù)后1個(gè)月膽囊收縮功能較術(shù)前有明顯降低，保膽手術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月膽囊收縮功能與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果與相關(guān)報(bào)道相一致。綜上所述，膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡保膽手術(shù)治療后一段時(shí)間內(nèi)膽囊收縮功能會(huì)有降低，對(duì)患者消化功能造成影響，隨著患者術(shù)后身體逐漸恢復(fù)，膽囊收縮功能可以恢復(fù)到術(shù)前水平，因此手術(shù)中要盡量減小對(duì)膽囊損害，避免影響膽囊收縮功能。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.25.045

新疆 830000 烏魯木齊市紅十字急救中心（張國賓） 烏魯木齊市第一人民醫(yī)院 （何燕萍）