王玉國

纖維支氣管鏡吸痰在胸廓成型術(shù)后機械通氣患者輔助撤機中的應(yīng)用

王玉國

目的 研究纖維支氣管鏡吸痰在胸廓成型術(shù)后機械通氣患者輔助撤機中的應(yīng)用效果。方法 選取多發(fā)肋骨骨折行胸廓成形術(shù)后需要機械通氣的患者26例，將上述患者隨機分為觀察組和對照組，各13例。觀察組給予纖維支氣管鏡吸痰治療，對照組使用普通吸痰管吸痰治療。記錄2組患者的肺部感染控制窗（PIC）、有創(chuàng)通氣時間、總機械通氣時間、入住ICU時間和首次撤機成功率。結(jié)果 觀察組的肺部感染控制窗、有創(chuàng)通氣時間、總機械通氣時間、入住ICU時間及首次撤機成功率均優(yōu)于采用普通吸痰的對照組，2組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用纖維支氣管鏡對胸廓成型術(shù)后機械通氣患者進(jìn)行吸痰治療，可加快患者的撤機進(jìn)程。

纖維支氣管鏡；胸廓成型術(shù)后；機械通氣；吸痰；撤機

胸廓成形術(shù)是治療多發(fā)性肋骨骨折常用的手術(shù)方法，術(shù)后容易并發(fā)多種肺部并發(fā)癥，嚴(yán)重的需要機械通氣治療。機械通氣治療容易誘發(fā)肺部感染，而胸廓成型術(shù)患者大多具有排痰障礙，需借助人工排痰。傳統(tǒng)的吸痰術(shù)不能深入到葉、段以下支氣管腔內(nèi)對肺部分泌物進(jìn)行徹底清除，且在吸痰過程中容易損傷肺部粘膜。纖維支氣管鏡具有管腔小，柔軟可彎曲，導(dǎo)光能力強，亮度大，視野清晰，可以輕巧地由口腔或鼻腔進(jìn)入氣管直至各支氣管段口等特點，目前已廣泛應(yīng)用于肺部疾病的診斷和治療。本研究通過隨機對照方法研究了纖維支氣管鏡吸痰在胸廓成型術(shù)后機械通氣患者輔助撤機中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月～2015年9月多發(fā)肋骨骨折行胸廓成形術(shù)后需要機械通氣的患者26例，其中男16例，女10例，年齡32～61歲，平均(42.12±5.25)歲。入選患者均存在術(shù)后嚴(yán)重肺部感染，氣道內(nèi)有大量痰液堆積。將上述患者隨機分為觀察組和對照組，各13例，觀察者男8例，女5例；對照組男8例，女5例。2組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均給予生命體征監(jiān)測，并監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)功能變化，并給予維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡、維持各臟器功能穩(wěn)定、防止并發(fā)癥等常規(guī)治療。

觀察組在機械通氣2h內(nèi)即開始應(yīng)用纖維支氣管鏡（日本潘太克斯電子支氣管鏡，型號EPM-3500）清除氣道的分泌物，并取氣道深部的分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗，以指導(dǎo)抗感染治療。吸痰時患者取仰臥位，給予氧氣吸入和生命體征監(jiān)測，采用2%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉。麻醉后將纖維支氣管鏡插入氣管，仔細(xì)觀察氣管及支氣管各段的病變情況，并對分泌物進(jìn)行吸引，采用生理鹽水沖洗加負(fù)壓吸引的方法對痰液黏稠、痰栓形成、炎癥明顯的部位進(jìn)行吸引，直至沖入的液體和分泌物吸收干凈為止。初次吸痰后根據(jù)病情變化每隔24～72h進(jìn)行纖維支氣管鏡治療，并觀察氣道通暢情況、氣道分泌物形狀等情況，對患者的撤機時機進(jìn)行評估。在操作過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征變化，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)立即采用相應(yīng)急救措施。

對照組使用普通吸痰管，將普通吸痰管前段6～8cm一段折成25度左右的彎曲，以便于在插管時更容易通過聲門，當(dāng)患者氣道分泌物增多時將改造后的吸痰管插入氣管內(nèi)進(jìn)行吸痰治療，并通過導(dǎo)管吸取痰液行細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果相應(yīng)調(diào)整抗菌藥物治療方案。

1.3 評價指標(biāo) 記錄2組患者的肺部感染控制窗（PIC）、有創(chuàng)通氣時間、總機械通氣時間、入住ICU時間和首次撤機成功率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

觀察組的肺部感染控制窗、有創(chuàng)通氣時間、總機械通氣時間、入住ICU時間及首次撤機成功率均優(yōu)于采用普通吸痰的對照組，2組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 2組各項指標(biāo)對比

3 討論

肺部感染是多發(fā)性肋骨骨折行胸廓成形術(shù)的常見并發(fā)癥，且多數(shù)患者感染嚴(yán)重。由于患者手術(shù)全身麻醉藥物的影響，術(shù)后常規(guī)半臥位由于重力作用影響氣管及支氣管分泌物不易排出；肋骨骨折術(shù)后傷口加壓包扎可影響患側(cè)的呼吸運動幅度，導(dǎo)致胸廓與肺的順應(yīng)性降低[1]，影響呼吸道內(nèi)分泌物的機械清除機制；患者術(shù)后傷口疼痛，咳嗽反射受限[2]，導(dǎo)致痰液不能隨咳嗽排出。如果患者為有長期吸煙史，則小氣管黏膜纖毛運動減弱，加劇了分泌物的排出障礙，積聚的分泌物是細(xì)菌的理想培養(yǎng)基，再加上上呼吸道感染向下播散及胃內(nèi)容物的反流誤吸，均可增加肺部感染發(fā)生率[3]。

普通的吸痰管僅能吸除氣管、主支氣管腔內(nèi)的分泌物，對葉、段以下支氣管腔內(nèi)分泌物卻無法清除，再加上患者自身排痰能力減弱，很難完全清除患者肺內(nèi)的分泌物，且容易吸痰管容易導(dǎo)致支氣管黏膜損傷出血[4]。纖維支氣管可深入到葉、段以下的支氣管對分泌物進(jìn)行吸引，并能直視病灶部位，使操作人員更清晰地看到患者存在痰液的部位，還可以進(jìn)行氣道內(nèi)灌洗，徹底清除炎性分泌物以及黏稠、結(jié)痂的痰液，且沖洗后病灶內(nèi)分泌物得到了濕化，并刺激呼吸道引起咳嗽反射，促進(jìn)主動排痰，能夠顯著改善患者的換氣功能和通氣功能[5]。同時經(jīng)纖維支氣管鏡直視下采用防污染留取深部分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，能夠更好的指導(dǎo)患者的抗感染治療，可以盡快讓患者感染得到控制。經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏的結(jié)果特異性高達(dá)80%～100%，敏感性大70%～90%，明顯高于喉口取痰的準(zhǔn)確性[6]。同時結(jié)合纖維支氣管鏡觀察氣道黏膜表現(xiàn)、管腔通暢情況、深部痰液性狀，能更準(zhǔn)確、及時判斷PIC出現(xiàn)時間，幫助患者盡快脫掉呼吸機，轉(zhuǎn)出ICU[7]。

在本研究中，觀察組的肺部感染控制窗、有創(chuàng)通氣時間、總機械通氣時間、入住ICU時間及首次撤機成功率均優(yōu)于采用普通吸痰的對照組，2組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），證明應(yīng)用纖維支氣管鏡對胸廓成型術(shù)后機械通氣患者進(jìn)行吸痰治療，可加快患者的撤機進(jìn)程。本研究中存在樣本量過少的問題，且未對相關(guān)的安全性指標(biāo)進(jìn)行評估，仍需要進(jìn)一步研究。

[1] 高占清,李鑫宇,宋秀梅.14例胸廓成形術(shù)患者的護(hù)理體會[J].護(hù)理實踐與研究,2009,6(10):58-59.

[2] 徐野平,王銘棟,于淼．經(jīng)纖維支氣管鏡糜蛋白酶灌洗治療感染性肺不張20例[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(23):4100-4101.

[3] 丁嘉安,姜格寧,張雷，等.肺容積減少術(shù)治療慢性阻塞性肺病(附7例報告)[J].中華胸心血管外科雜志,1998,14(6):353-355.

[4] 胡忠.纖維支氣管鏡在重癥肺炎中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].臨床薈萃, 2014,29(2):230-234.

[5] 熊小敏,楊萍.支氣管鏡下肺泡灌洗法治療老年支氣管擴張合并感染臨床療效觀察[J].河北醫(yī)學(xué),2015(8):1417-1419.

[6] 鄒細(xì)紅,李秋蓮.纖維支氣管鏡在慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者輔助撤機中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2012,18(13):30-32.

[7] 林衛(wèi)涵,吳衛(wèi)鋒.纖維支氣管鏡肺灌洗聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭中的應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué),2015,27(1):72-74.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.19.023

河南 462000 河南省漯河市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 （王玉國）