唐 莉 楊 駿

急性心肌梗死患者住院期間心臟性猝死回顧性臨床分析

唐 莉 楊 駿

目的 回顧性分析急性心肌梗死住院患者的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，以期指導(dǎo)和調(diào)整臨床的治療方案、干預(yù)患者的生活方式，減少住院死亡率。方法 收集收治并確診為AMI且院內(nèi)發(fā)生猝死的患者24例為猝死組，確診為AMI病情穩(wěn)定出院患者46例為對(duì)照組，采集所有患者的年齡、有無高血壓、糖尿病等病史，住院期間合并癥等進(jìn)行分析急性心肌梗死院內(nèi)發(fā)生心臟性猝死的相關(guān)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 70歲以上的年齡，合并高血壓、糖尿病等3種以上的基礎(chǔ)疾病，AMI累計(jì)前壁或廣泛前壁或者前間壁等部位，心功能Killip分級(jí)＞Ⅱ級(jí)及以上，合并惡性心律失?；蛘咝脑葱孕菘说炔l(fā)癥，心肌酶譜的含量均是住院期間發(fā)生SCD的高危原因，需要臨床醫(yī)務(wù)人員積極干預(yù)。結(jié)論 在基層縣級(jí)醫(yī)院，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)高危因素的認(rèn)知水平，盡早、積極有效地干預(yù)治療AMI的急性心肌缺血，能夠減少發(fā)生SCD的風(fēng)險(xiǎn)。

急性心肌梗死；心臟性猝死；危險(xiǎn)因素；臨床分析

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是危及患者生命最危險(xiǎn)的心血管疾病，心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）是其臨床上最常見的并發(fā)癥[1]。對(duì)本院心內(nèi)科和重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）近3年來收治的AMI患者發(fā)生猝死的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，旨在對(duì)預(yù)測(cè)猝死、調(diào)整治療方案、改善預(yù)后等起到有一定的積極意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 猝死組為2012年1月～2015年8月本院心內(nèi)科和重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）收治并確診為AMI且院內(nèi)發(fā)生猝死的患者24例，其中男14例，女10例，年齡50～90歲，平均(72.8±10.8)歲。對(duì)照組為本院2014年2月～2015年8月收治并確診為AMI病情穩(wěn)定出院患者46例，男22例，女24例，年齡

35～89歲，平均(67.0±12.8)歲，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 AMI入選標(biāo)準(zhǔn) 所有入選病例診斷均符合AMI的診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考我國2012年非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南以及2010年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[2-3]，排除亞急性心肌梗死;合并瓣膜性心臟病、主動(dòng)脈夾層、心肌病、心肌炎和先天性心臟病患者。

1.2.2 判定心臟性猝死的標(biāo)準(zhǔn) 在急性癥狀發(fā)生后1h內(nèi)驟然發(fā)生意識(shí)喪失，實(shí)施心臟復(fù)蘇無效，在6h內(nèi)死亡[4]

1.3 方法 對(duì)所有的患者進(jìn)行包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、心功能進(jìn)行單因素分析。對(duì)院內(nèi)時(shí)間窗內(nèi)AMI的心肌酶譜等指標(biāo)進(jìn)行獨(dú)立樣本分析。

1.4 儀器及試劑 所有心肌酶譜檢驗(yàn)結(jié)果采用貝克曼

5800全自動(dòng)生化分析儀儀器和西門子化學(xué)發(fā)光儀器ADVIA Centaur CP，肌酸激酶同工酶試劑提供為北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司。肌鈣蛋白、B型尿鈉肽、肌紅蛋白水平試劑提供為西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品（上海）有限公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AMI后心源性猝死與年齡的關(guān)系 猝死組平均年齡（72.8±10.8）歲,對(duì)照組平均年齡（67.0±12.8）歲。2組在平均年齡上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但顯示猝死組70歲以上年齡的患者明顯增多，較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 AMI合并基礎(chǔ)疾病情況 猝死組24例患者中合并患有高血壓病14例，糖尿病10例，呼吸系統(tǒng)疾病10例，腦血管病史者4例，腎臟疾病10例，消化道出血2例，心律失常6例，心瓣膜病4例。合并癥中糖尿病與高血壓病居多，但2組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。猝死組中合并3種以上基礎(chǔ)疾病16例，較對(duì)照組比較明顯增多，較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 AMI累計(jì)部位的情況及患病類型 猝死組累及前壁、前間壁、廣泛前壁15例，右室4例。猝死組同時(shí)累及3個(gè)部位及以上者5例，累及2個(gè)部位者10例，1個(gè)部位者9例。較對(duì)照組比較2組在累及部位上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但猝死組中前壁、前間壁、廣泛前壁部位的梗死患者更多，較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)AMI的分類，ST段抬高和非ST段抬高

AMI的患病例數(shù)2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.4 AMI心功能分級(jí)和并發(fā)癥情況 從急性心功能分級(jí)上，顯示猝死組較對(duì)照組Killip分級(jí)程度更高，心衰程度更重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。猝死組發(fā)生室性早博、室顫等惡性心律失常和心源性休克等并發(fā)癥方面較對(duì)照組明顯要高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組臨床表現(xiàn)情況[n(%)]

2.5 心肌梗死后時(shí)間窗內(nèi)心肌酶及腦鈉肽水平 除肌鈣蛋白外，猝死組B型尿鈉肽、肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 猝死組與對(duì)照組心肌酶譜水平（x±s）

3 討論

冠心病伴發(fā)的心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)約占整體猝死的70%～75%，對(duì)SCD回顧性分析表明，40%的SCD患者生前就已發(fā)現(xiàn)高危因素[5]，因此，我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)高危因素并及時(shí)采取措施顯得極其重要。

SCD與年齡關(guān)系明顯，SCD的發(fā)生率隨年齡增加而增高[5]，在我們研究中也看到，70歲以上的AMI患者發(fā)生SCD明顯上升。

本研究注意到，猝死組合并惡性心律失常、心源性休克等情況較對(duì)照組明顯。惡性心律失常室SCD致命性因素，大約80%的心臟性猝死是由惡性室性心律失常(室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng))引起的，提示是AMI患者發(fā)生院內(nèi)死亡的高危因素。對(duì)室性心律失常的有效治療可減少心臟性猝死的發(fā)生[6]，

心功能Killip分級(jí)高與住院期間的死亡以及其他住院不良事件均相關(guān)且貢獻(xiàn)最大。通過心功能Killip分級(jí)來快速準(zhǔn)確區(qū)分高危人群以期提高AMI患者的成活率[7]，同時(shí)，猝死組合并高血壓、糖尿病、腎臟疾病等3種以上疾病較對(duì)照組顯著增多，研究發(fā)現(xiàn)糖尿病可以增加SCD發(fā)生率。但如何增加SCD風(fēng)險(xiǎn)尚未明確[8]。本組研究發(fā)現(xiàn)，凡是猝死的患者心功能Killip分級(jí)均在II級(jí)及以上且同時(shí)兼有幾種疾病，特別當(dāng)伴有LVEF＜40%，甚至＜30%時(shí)，其猝死的幾率將進(jìn)一步增加[9]。AMI合并泵功能衰竭患者死亡率較高主要原因是由于急性冠狀動(dòng)脈閉塞，引起心肌收縮力嚴(yán)重降低，其發(fā)展的終極階段為心源性休克，而心源性休克的病死率可達(dá)50%以上[10]。

BNP對(duì)預(yù)測(cè)AMI后心室重構(gòu)和預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義，BNP可以做為心肌缺血范圍和嚴(yán)重程度以及左心室功能受損的指標(biāo)，測(cè)定AMI患者的BNP水平，有助于進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層，指導(dǎo)臨床制定治療方案[11]。本研究結(jié)果顯示:BNP含量在猝死組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），預(yù)測(cè)AMI患者近期病死率和主要心臟不良事件發(fā)生率，BNP更有意義[2]，提示我們對(duì)ACS患者要進(jìn)行BNP的篩查。

臨床診斷過程中，多種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)成為當(dāng)前診斷的重要手段之一[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測(cè)出AMI的準(zhǔn)確率較高，具有互補(bǔ)性。同時(shí)較對(duì)照組比較肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶含量越高發(fā)生SCD的風(fēng)險(xiǎn)就越高。且肌鈣蛋白水平越高，則AMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越大[2]。但是2組肌鈣蛋白水平比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，估計(jì)與患者肌鈣蛋白的采血時(shí)間和猝死時(shí)肌鈣蛋白尚未達(dá)到峰值有關(guān)[1]。

綜上，在基層縣級(jí)醫(yī)院，基于患者的認(rèn)知水平、規(guī)范化的藥物治療不到位、不能開展介入治療等條件的限制，住院期間SCD發(fā)生率可能會(huì)更高。提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)高危因素的認(rèn)知水平，盡早、積極有效地干預(yù)治療AMI的急性心肌缺血，能減少SCD的危險(xiǎn)。在藥物治療的基礎(chǔ)上，能夠轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行埋藏式自動(dòng)心臟復(fù)律除顫器（ICD）是是預(yù)防心臟性猝死最重要的治療措施。

[1] 丁文茂，李嵐.急性心肌梗死患者臨床猝死因素分析[J].臨床薈苯，2012，27（21）:1897.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2012,40(5):353-367.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J]．中華心血管病雜志,2015,43(5):380-393.

[4] Alisir S,Turkmen K,Alpay N,et al.Improvement of coronary flow velocity reserve with telmisartan in patients with autosomal-dominant polycystic kidney disease[J].South Med J,2010,103(6):409-413.

[5] 郭繼鴻.心臟性猝死：道高一尺魔高一丈[J].中華心血管病雜志, 2015,43(8):659-661.

[6] 張澍.心律失常治療的現(xiàn)代進(jìn)展(6)心臟性碎死—一個(gè)不容忽略的臨床問題(續(xù)5)[J].中國循環(huán)雜雜志，2009,24（5）:323.

[7] Rogcrs PA,Days J,Huxng H,et al.Rcvxsculxrizxtion improve、mortality in elderly patients with acute myocardial infarction complicated by cardiot;cnic shock[J].Znt J Cardial,2014,172(1):239-241.

[8] 何金山.心臟性猝死的進(jìn)展[J].臨床心電學(xué)雜志，2015，24（3）：211.

[9] 郭繼鴻.中國心臟性猝死現(xiàn)狀與防治[J].中國循環(huán)雜志，2013，28（5）：324.

[10] 李勇，呂樹錚，王綠婭，等.ST段抬高型心肌梗死患者發(fā)生惡性室性心律失常的相關(guān)因素分析[J].中國動(dòng)脈硬化雜志，2011,19(4):329.

[11] 王曉艷，楊侃，孫明，等.急險(xiǎn)心肌梗死患者BNP和Copeptin水平變化及臨床意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，19（11）：1700.

[12] 徐清芳，張美華，韓晨鵬，等.血清肌紅蛋自、心肌肌鈣蛋自I聯(lián)合超敏C反應(yīng)蛋白對(duì)老年急性心肌梗死診斷的臨床價(jià)值[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32（3）：949.

[13] 徐原寧，黃德嘉.綜述冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者心臟性猝死的預(yù)防[J].心管病學(xué)進(jìn)展，2012，33（3）：403.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.12.034

湖北 445500 宣恩縣人民醫(yī)院 （唐莉 楊駿）