崔美紅

不同閉式吸痰方法對(duì)ARDS患者動(dòng)脈血?dú)夂脱鲃?dòng)力學(xué)的影響

崔美紅

目的 探討單純閉式吸痰法和肺復(fù)張閉式吸痰法對(duì)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）機(jī)械通氣患者呼吸、循環(huán)功能的影響。方法 選取42例ARDS并行機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象，患者隨機(jī)選擇單純閉式吸痰法（簡(jiǎn)稱“單純法”）或肺復(fù)張閉式吸痰法（簡(jiǎn)稱“復(fù)張法”）吸痰方法，分為單純法組和復(fù)張法組，各21例，比較兩種吸痰方法對(duì)動(dòng)脈血?dú)?、血流?dòng)力學(xué)的影響，以及吸痰時(shí)間、吸痰后SaO2恢復(fù)時(shí)間的差異。結(jié)果 單純法吸痰后PaO2、SaO2較吸痰前顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而復(fù)張法吸痰后PaO2、SaO，較吸痰前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；復(fù)張法SaO2恢復(fù)至吸痰前的時(shí)間短于單純法（P＜0.05）；兩種方法吸痰前后血流動(dòng)力學(xué)和吸痰操作時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 肺復(fù)張閉式吸痰法能迅速緩解缺氧狀態(tài)，且不影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，更適用于ARDS機(jī)械通氣患者。

單純閉式吸痰法；肺復(fù)張法閉式吸痰法；急性呼吸窘迫綜合征；血?dú)夥治?；血流?dòng)力學(xué)

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者氣道內(nèi)分泌物是直接影響機(jī)械通氣效果的重要因素之一，而吸痰的目的就在于清除分泌物，保持呼吸道通暢，改善肺通氣、換氣功能，進(jìn)而緩解缺氧和高碳酸環(huán)境。傳統(tǒng)的閉式吸痰方法因需要中斷機(jī)械通氣，解除呼氣末的正壓，且操作耗時(shí)長(zhǎng)，容易引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)并引起一過性低氧血癥，故在臨床上逐漸被閉式吸痰方法所取代[1-2]。單純閉式吸痰雖然安全可靠，但吸痰過程中對(duì)氣道的負(fù)性吸引改變肺泡彈性阻力，可加重肺泡萎縮，不利于肺復(fù)張，而肺復(fù)張法閉式吸痰是對(duì)單純閉式吸痰的改進(jìn)。本研究通過分析單純法和肺復(fù)張法兩種方法對(duì)ARDS機(jī)械通氣患者呼吸、循環(huán)功能的影響，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月～2014年11月間蚌埠市第二人民醫(yī)院收治的42例ARDS并行機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象，其中男27例，女15例，年齡37～69歲，平均年齡（44.5±7.1）歲。將42例患者隨機(jī)分為單純閉式吸痰法（簡(jiǎn)稱“單純法”）和肺復(fù)張閉式吸痰法（簡(jiǎn)稱“復(fù)張法”）組，其中單純法21例中男12例，女9例，平均年齡（44.0±6.8）歲；復(fù)張法21例中男15例，女6例，平均年齡（44.9±7.5）歲。2組患者間性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均符合2012年修訂版歐洲ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)（柏林標(biāo)準(zhǔn)）[3]，并排除心肺手術(shù)后繼發(fā)

ARDS者、嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者以及氣胸的患者。

1.2 方法 對(duì)42例患者氣管內(nèi)插管，呼氣末正壓機(jī)械通氣，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，行鎖骨下靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）和動(dòng)脈血?dú)?。單純法是將吸痰管的三通分別與負(fù)壓吸引裝置、呼吸機(jī)Y形管和患者氣道相連。吸痰時(shí)操作者左手持吸痰管于負(fù)壓吸引連接處，示指和中指操控吸引閥，右手持吸痰管插入氣道，一般超出氣道插管處前段2cm為宜，負(fù)壓40kPa。每次吸痰時(shí)間不超過15s，旋轉(zhuǎn)拔出。肺復(fù)張法是在單純法操作完成后，立即將持續(xù)氣道正壓通氣模式，逐漸升壓至30cmH2O，屏氣30s后恢復(fù)基礎(chǔ)通氣。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 比較每次吸痰操作前后血流動(dòng)力學(xué)（HR、CVP、MVP）、動(dòng)脈血?dú)夥治觯≒aO2、SaO2、PaCO2）、操作時(shí)間以及SaO2恢復(fù)至吸痰前水平所需要的時(shí)間4個(gè)方面的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 Excel表格建立數(shù)據(jù)庫，SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種閉式吸痰方法對(duì)動(dòng)脈血?dú)獾挠绊?單純法吸痰后PaO2、SaO2較吸痰前顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而復(fù)張法吸痰后PaO2、SaO2較吸痰前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PaCO2較吸痰前顯著下降（P＜0.05）。肺復(fù)張法和單純法吸痰前PaO2、SaO2、PaCO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但肺復(fù)張法吸痰后PaO2、SaO2高于單純法，PaCO2低于單純法，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 單純法和肺復(fù)張法吸痰前后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^（x±s）

2.2 兩種閉式吸痰方法對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響 單純法和肺復(fù)張法吸痰操作前后HR、MVP、CVP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 單純法和肺復(fù)張法吸痰前后血流動(dòng)力學(xué)差異（x±s）

2.3 兩種方法操作時(shí)間和SaO2恢復(fù)至吸痰前所需時(shí)間的差異 單純法操作耗時(shí)（95.8±12.6）s，而肺復(fù)張法操作耗時(shí)（98.4±10.2）s，2組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；單純法患者吸痰后SaO2恢復(fù)至吸痰前耗時(shí)（9.0±2.7）min，而肺復(fù)張組恢復(fù)時(shí)間（6.2±1.8）min，2組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且肺復(fù)張組中25例吸痰后較前升高。

3 討論

閉式吸痰是清除氣道分泌物、緩解呼吸道梗阻、改善機(jī)械通氣療效的主要措施，但并非“完美無瑕”，吸痰后短期內(nèi)缺氧是其并發(fā)癥之一，如李曉芳等[4]研究發(fā)現(xiàn)，單純法閉式吸痰可引起

SpO2下降，且隨著吸痰負(fù)壓增大，SpO2下降幅度越大，恢復(fù)至基線水平時(shí)間越長(zhǎng)。本研究發(fā)現(xiàn)，單純閉式吸痰后患者血流動(dòng)力學(xué)雖然無顯著變化，但動(dòng)脈血PaO2、SaO2、PaCO2較前顯著下降，且SaO2恢復(fù)至吸痰前水平需要耗時(shí)（9.0±2.7）min，進(jìn)一步說明低氧是閉式吸痰的主要不良反應(yīng)。其中原因可能與以下兩方面有關(guān)：（1）吸痰負(fù)壓引起肺內(nèi)氣體迅速流失，肺泡萎縮、塌陷，肺內(nèi)通氣血流比例失調(diào)，換氣功能受損。崔勇等[5]研究發(fā)現(xiàn)，閉式吸痰時(shí)肺容積和肺順應(yīng)性下降明顯，Lu等[6]也用CT證實(shí)了吸痰后肺容積明顯減小，V/Q比值失調(diào)，部分靜脈血無法得到氧合即混入動(dòng)脈，造成PaO2、SaO2下降。（2）基礎(chǔ)正壓通氣不足以糾正吸痰引起的肺泡塌陷。肺泡萎縮、容積降低是ARDS患者典型呼吸道動(dòng)力特征，而吸痰進(jìn)一步加重肺泡塌陷和換氣障礙。在ARDS機(jī)械通氣治療中，為避免氣壓傷，臨床上多采用保護(hù)性通氣策略，即VT為6～8mL/kg，但這低于肺泡擴(kuò)張所需壓力水平，而在吸痰時(shí)更加明顯，患者萎縮的肺泡難以復(fù)張，引起更持久的換氣功能障礙。

近年來，國(guó)內(nèi)外有學(xué)者指出，肺復(fù)張閉式吸痰法可以升高吸痰后肺泡內(nèi)壓，增加肺泡容積，改善肺功能。如覃芳紅等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在一次吸痰后立即實(shí)施肺復(fù)張，3min后PaO2即可達(dá)到（114.5±26.75）mmHg，SaO2恢復(fù)至基線水平僅約（3.01±0.12）min。崔勇等[5]人認(rèn)為，吸痰后立即改為壓力控制性通氣，正壓35～40cmH2O時(shí)肺容積上升最快，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響最小。肺復(fù)張閉式吸痰法的原理是在吸痰末將持續(xù)通氣改為正壓通氣模式，被動(dòng)給予肺泡擴(kuò)張動(dòng)力，改變肺泡萎縮和擴(kuò)張的壓力差值，以便萎縮的肺泡充分?jǐn)U張，肺內(nèi)分流減少，更多氣體參與氧合，避免缺氧的發(fā)生。

本研究通過對(duì)42例患者分別實(shí)施兩種不同吸痰方式后發(fā)現(xiàn)，肺復(fù)張閉式吸痰法患者吸痰后SaO2、PaO2較吸痰前無明顯下降，說明肺復(fù)張法不影響肺換氣功能和氧代謝，這一點(diǎn)顯著優(yōu)于傳統(tǒng)單純閉式吸痰法。進(jìn)一步計(jì)算兩種方法下SaO2恢復(fù)至吸痰前耗時(shí)，發(fā)現(xiàn)，肺復(fù)張組平均恢復(fù)時(shí)間（6.2±1.8）min，顯著短于單純組(P＜0.05)，也證實(shí)了復(fù)張法能改善肺功能，避免吸痰造成缺氧對(duì)全身器官造成二次損傷的風(fēng)險(xiǎn)。另外，肺復(fù)張法并不增加操作時(shí)間和護(hù)理人員的工作量，具有安全簡(jiǎn)單、方便可靠的優(yōu)點(diǎn)。

[1] 曾佩，蔡施霞，林藝珍，等.密閉式吸痰對(duì)急性呼吸窘迫綜合征病人動(dòng)脈血?dú)獾挠绊慬J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（21）：1963-1964.

[2] 李波，龔桂姿，姚海珍，等.密閉式吸痰方法在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士，2013，10（下旬刊）：105-106.

[3] Ranieri VM，Rubenfeld GD，Thompson BT，et al.Acute respiratory distress syndrome:the Berlin Definition[J].JAMA，2012,307（23）：2526-2533.

[4] 李曉芳，高敏，程青虹，等.兩種吸痰負(fù)壓對(duì)急性呼吸窘迫綜合征病人血流動(dòng)力學(xué)及血樣飽和度的影響[J].護(hù)理研究，2010,24（4）：873-875.

[5] 崔勇，崔吉文，黃霞.不同壓力控制性肺膨脹對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者吸痰后肺復(fù)張的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014,11（21）：31-34.

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[7] 覃芳紅，韋柳青，姜福富.肺復(fù)張法密閉式吸痰對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者肺換氣功能的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（9）:1-3.

Objective To investigate the different effects of simple closed suction and pulmonary reexpansion closed suction on breathing and circulation function in acute respiratory distress syndrome (ARDS) patients undergoing mechanical ventilation. Methods Select 42 ARDS patients who undergoing mechanical ventilation. Each patient was randomly selected with simple closed sputum suction method (hereinafter referred to "simple") or pulmonary reexpansion closed suction method (hereinafter referred to "complex method"). Compare the different infl uence on arterial blood gas, hemodynamics, sputum suction and SaO2recovery time between two method. Results The PaO2and SaO2is obviously decreased after simple closed sputum suction (P＜0.05), while there is no signifi cant difference after pulmonary reexpansion closed suction method. The SaO2recovery time after complex method was shorter than simple method (P＜0.05). There is no obvious difference of hemodynamics and operation time between two methods. Conclusion The pulmonary reexpansion closed suction method can alleviate hypoxia state quickly, and don’t affect the hemodynamic stability, so its more suitable for ARDS patients undergoing mechanical ventilation.

Simple closed suction; Pulmonary reexpansion closed suction; Acute respiratory distress syndrome; Arterial blood gas; Hemodynamics

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.12.029

安徽 233000 蚌埠市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 （崔美紅）