沈鋒 陸佳偉 繆惠東 袁曉林

微通道經(jīng)皮腎鏡取石術后結(jié)石殘留原因分析及對策

沈鋒 陸佳偉 繆惠東 袁曉林

目的 探討影響微通道經(jīng)皮腎鏡取石術（mPCNL）后結(jié)石殘留的可能原因及相關處理對策。方法 對125例行mPCNL下鈥激光碎石、取石術患者資料進行回顧性分析。根據(jù)出院時影像學資料，對結(jié)石殘留原因進行分析及提出相關對策。結(jié)果 行mPCNL術共125例，21例患者存在結(jié)石殘留（結(jié)石殘留率16.8%），與結(jié)石過于復雜有關6例（28.6%）；碎石過程中結(jié)石散落，分散至積水腎盞，共4例（19.0%）；腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常導致結(jié)石殘留2例（9.5%）；術中出血過多影響手術視野，導致結(jié)石殘留3例（14.3%）；開展手術初期術者操作技術不熟練、經(jīng)驗不足導致結(jié)石殘留2例（9.5%）。結(jié)論微通道經(jīng)皮腎鏡取石術（mPCNL）是一項微創(chuàng)、高效的手術方式，但無法完全避免結(jié)石殘留。術前仔細分析影像學資料，設計最佳穿刺通道，運用有效碎石手段在B超動態(tài)觀察下碎石、取石是減少術后結(jié)石殘留的關鍵。

微通道;上尿路結(jié)石;經(jīng)皮腎鏡取石術;結(jié)石殘留

經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）是通過皮膚至腎臟的通道，在腎鏡或輸尿管鏡直視下，使用取石或碎石器械去除結(jié)石以解除梗阻的一種技術和治療手段。隨著技術手段及器械的不斷改進，使其有手術創(chuàng)傷小，術后恢復快等優(yōu)點，被廣泛應用于腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石的治療。但由于PCNL本身的局限性、結(jié)石的復雜性、患者自身生理解剖等條件的限制，使得一部分結(jié)石無法完全取凈以致結(jié)石殘留，需要二期甚至多期手術[1]。本文擬對本院行mPCNL后21例結(jié)石殘留患者的臨床資料進行回顧性分析，并探討導致結(jié)石殘留的可能原因及處理對策,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院2013年1月～2014年12月125例行B超引導下mPCNL術治療泌尿系結(jié)石患者的臨床及影像學資料進行回顧性分析。其中男68例，女57例，年齡19～78歲，平均年齡（43.8±6.8）歲。其中輸尿管上段結(jié)石15例，腎盞憩室結(jié)石6例，腎結(jié)石（包括腎盂結(jié)石、腎盞結(jié)石、鑄型結(jié)石）104例，結(jié)石體積0.6cm×0.8cm×1.2cm～2.5cm×2.8cm×4.0cm。所有病例均行B超、CT檢查，無嚴重心、肝、肺疾病，無凝血功能障礙及嚴重尿路感染征象。以出院時的影像學資料為依據(jù)，殘留結(jié)石≥6.0mm者，認為是結(jié)石殘留，共計21例，其中男13例，女8例。

1.2 方法 術前通過影像學資料，分析定位結(jié)石，確定穿刺通道，全麻下，先膀胱截石位患側(cè)放置F6輸尿管內(nèi)支架管，留置導尿管。再取俯臥位以腹部墊枕使腰背成低拱形，確定穿刺部位，導尿管注水造成“人工腎積水”，在超聲引導下行經(jīng)皮腎穿刺進入目標腎盞，置入安全導絲，引導筋膜擴張器建立經(jīng)皮腎通道值F16～F18，留置剝皮鞘。在輸尿管鏡下應用美國科醫(yī)人鈥激光行碎石、清石術。B超輔助觀察結(jié)石殘留情況，進一步清除殘石。術后5～7d復查KUB片，無明顯結(jié)石殘留，可拔除腎造瘺管。需行Ⅱ期PCNL手術的可經(jīng)原通道或建立第二通道進行。

2 結(jié)果

本組行mPCNL術共125例，平均手術時間(83.0±9.6) min，根據(jù)出院時影像學資料為依據(jù)，21例患者存在結(jié)石殘留（結(jié)石殘留率16.8%）。本組手術病例結(jié)果顯示，導致PCNL術后結(jié)石殘留的第一位原因是結(jié)石過于復雜，共6例（28.6%）；碎石過程中結(jié)石散落，分散至積水腎盞，共4例（19.0%）；腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常導致結(jié)石殘留2例（9.5%）；由于術中出血過多以致影響手術視野，導致結(jié)石殘留3例（14.3%）；由于術者操作技術不熟練、經(jīng)驗不足導致結(jié)石殘留2例（9.5%）。見表1。21例結(jié)石殘留患者，2例行經(jīng)原通道Ⅱ期PCNL術，1例通過第二通道行Ⅱ期PCNL術，2例行輸尿管軟鏡取石，9例通過體外沖擊波碎石，4例通過藥物排石，均成功排除殘留結(jié)石，3例未作進一步處理。

表1 單通道經(jīng)皮腎鏡碎石、取石術后結(jié)石殘留原因分析

3 討論

隨著經(jīng)皮腎鏡和腔內(nèi)碎石技術的不斷進步，PCNL已成為復雜性上尿路結(jié)石的首選治療方法廣泛應用于臨床。但術后結(jié)石殘留仍然是該術式最常見的并發(fā)癥，術后患者生成結(jié)石的易感因素并未改變，加上手術創(chuàng)傷，后期瘢痕形成及術后感染，極易引起結(jié)石復發(fā)。本手術組共有125例患者，術后結(jié)石殘留21例，結(jié)石殘留率16.8%，與之前文獻報道的結(jié)石殘留率10%～20%無明顯統(tǒng)計學差異。通過本手術組研究結(jié)果顯示，影響結(jié)石殘留的因素主要有：（1）結(jié)石過于復雜。由于結(jié)石體積較大其在腎內(nèi)較為分散，分布于各盞內(nèi)，操作時無法全面觀察到結(jié)石，易引起遺漏。（2）結(jié)石散落。碎石過程中較大結(jié)石碎塊散落于積水的腎小盞內(nèi)，內(nèi)鏡不能到達而導致結(jié)石殘留。（3）解剖結(jié)構(gòu)異常。如腎轉(zhuǎn)位不全、馬蹄腎、重復腎、腎盞發(fā)育異常等原因?qū)е率中g難度明顯增加。（4）術中出血，影響操作者視野，腎盂內(nèi)沖洗液長時間高壓灌洗，外滲至腹膜后間隙及腎靜脈反流，引起感染等原因，均不允許術中長時間操作，導致結(jié)石殘留。（5）經(jīng)皮腎鏡操作從初學到熟練存在一個學習曲線，在開展手術初期操作不熟練導致結(jié)石殘留。

針對以上各種原因?qū)е碌慕Y(jié)石殘留，故認為對預防m(xù)PCNL處理上尿路結(jié)石時引起的結(jié)石殘留需注意以下幾方面：（1）術前明確結(jié)石的數(shù)目、部位、大小，腎盂、腎盞情況，這需要術者仔細分析影像學資料，對于復雜結(jié)石或解剖異常腎臟，可運用CT三維重建技術分析結(jié)石形態(tài)及在腎臟中的空間分布、各部位結(jié)石的空間關系，與術中B超相結(jié)合設計最佳的穿刺通道是手術成功的基礎[2]。（2）穿刺及經(jīng)皮腎工作通道的建立應盡量做到與目標盞距離最短、最直，可以防止穿刺、擴張時對腎柱損傷引起出血，對于較大的鹿角形結(jié)石應當優(yōu)先選取背側(cè)中盞為穿刺盞，有利于腎鏡或輸尿管鏡的擺動，向腎上、下盞、腹側(cè)各盞及輸尿管方向移動，尋找結(jié)石[3]。（3）術中靈活運用B超，B超對結(jié)石較為敏感，能清晰顯示殘留結(jié)石的位置和大小，有助于尋找殘石及引導取石[4]。（4）縮短手術時間，減少術中出血，提高碎石效率。在穿刺、通道擴張、尋找結(jié)石及碎石的過程中操作需輕巧、準確，結(jié)石所在位置與穿刺盞角度大或盞頸狹窄時不要強行操作，軟鏡可作為腎鏡的良好補充，其鏡體細、韌性好，能到達腎鏡不易到達的部位，可減少不必要的穿刺通道，提高結(jié)石清除率[5]。但術者仍需根據(jù)結(jié)石位置及術中情況，果斷建立第二通道或行Ⅱ期手術。（5）隨著碎石設備的不斷改進和更新，可根據(jù)結(jié)石大小，靈活使用各種碎石手段，主要使用鈥激光碎石，其對各種性質(zhì)的結(jié)石都有良好的碎石效果，其光纖纖細，利于在輸尿管鏡內(nèi)使用，縮短手術時間[6]。（6）操作者經(jīng)驗不足時需在經(jīng)驗豐富的帶教老師指導下進行，注意手術經(jīng)驗的積累。（7）術后對患者尿液及取出結(jié)石進行成分分析，術后給予正確的飲食指導及藥物治療，防止結(jié)石復發(fā)及殘余小結(jié)石長大[7]。

綜上所述，mPCNL是一項微創(chuàng)、高效的手術方式，但無法完全避免結(jié)石殘留。術前仔細分析影像學資料，設計最佳穿刺通道，運用有效碎石手段在B超動態(tài)觀察下碎石、取石是減少術后結(jié)石殘留的關鍵。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.9.046

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