宋潔 肖春華

特殊病理類型腎臟腫瘤的超聲造影分析及文獻復習

宋潔 肖春華

目的 報道成人腎母細胞瘤、錯構瘤合并腎癌及黃色肉芽腫性腎盂腎炎3種罕見病例各1例，結合文獻探討其超聲造影圖像特點。方法 分析腎母細胞瘤、錯構瘤合并腎癌、及黃色肉芽腫性腎盂腎炎常規(guī)超聲及超聲造影圖像特點。結果 上述3種特殊病理類型腎臟腫瘤的超聲造影圖像特點與病理學基礎吻合。結論 本研究為今后開展特殊病理類型腎臟腫瘤的超聲造影研究提供了參考。

腎臟腫瘤；超聲造影；文獻復習

本研究于2012年1月～2014年12月收集隨訪了成人腎母細胞瘤、錯構瘤合并腎癌、及黃色肉芽腫性腎盂腎炎3種罕見病例各1例，分析總結其常規(guī)超聲及超聲造影圖像特點，報道如下。

1.病例 1

男，41歲，左腎中下部實質內(nèi)見一低回聲腫物，大小約7.7cm×5.8cm，邊界欠清，血供豐富，左腎靜脈內(nèi)充滿實性回聲（圖1a）。超聲造影：皮質期左腎病變由周邊向內(nèi)部呈線狀強不均勻強化，呈等增強（圖1b），實質期及延遲期呈低增強（圖1c），超聲造影提示左腎腫物，考慮腎癌，并左腎靜脈癌栓形成。病理：鏡下：小圓形短梭形細胞、小細胞；免疫組化：Vimentin（+），CD56（+），WT1（+），Syn小灶（+），CD10小灶（+）；病理診斷：腎母細胞瘤。

圖1a 左腎中下部實質內(nèi)見一低回聲腫物，邊界欠清，血供豐富，左腎靜脈內(nèi)充滿實性回聲

圖1b 皮質期左腎病變由周邊向內(nèi)部呈線狀強不均勻強化，呈等增強

圖1c 實質期呈低增強

腎母細胞瘤是起源于未分化中胚層組織的惡性腫瘤，又稱Wilms瘤、胚胎性腺肌肉瘤或癌肉瘤，是嬰幼兒最多見的惡性實體瘤之一，成人罕見。成人腎母細胞瘤的診斷必須符合以下標準：（1）腎臟原發(fā)腫瘤；（2）具有原始母細胞樣梭形或圓形細胞成分；（3）有不成熟或胚胎樣腎小管或小球樣結構形成；（4）沒有腎癌組織；（5）組織學圖像明確；（6）患者年齡＞15歲。腎母細胞瘤超聲聲像圖特點：腎區(qū)內(nèi)實性中低回聲團塊，呈圓形或類圓形，包膜完整，內(nèi)部回聲不均，壞死囊變區(qū)無回聲，可見條帶狀及點狀略強回聲，部分瘤體內(nèi)及周緣區(qū)可顯示伴有鈣化區(qū)[1]。梁恩利等[1]的研究認為，病灶周邊及內(nèi)部可見長短不一的條狀或分支狀動靜脈血流，脈沖多普勒可測及高速高阻動脈血。趙俊峰等[2]的研究則認為，成人腎母細胞瘤為少血管性腫瘤，供養(yǎng)血管少而迂曲，排列整齊，呈彎曲波浪狀進入腫瘤，即“蔓藤狀”或細面條狀血管的典型表現(xiàn)，同時無動靜脈瘺征象。萬方醫(yī)學網(wǎng)（1998～2015年）僅有1篇中文文獻對成人腎母細胞瘤的超聲造影表現(xiàn)進行了敘述：1例超聲造影后右腎下極內(nèi)腫塊顯示清晰，呈“快進快出”狀態(tài)，腫塊較造影前明顯增大；另1例腫塊周邊于9s左右開始顯影，由外向內(nèi)快速填充，11s左右腫塊內(nèi)部見線狀、團塊強化，并見多個大小不等的無造影劑充填區(qū)[3]。本研究收集到的病例超聲造影皮質期病灶由周邊向內(nèi)部呈線狀強化，與文獻[1]報道中腎母細胞瘤新生血管呈波浪狀或鋸齒狀延伸至腫瘤內(nèi)的特點吻合；而實質期及延遲期呈低增強的表現(xiàn)，也與病灶內(nèi)有動靜脈瘺導致造影劑存留時間短相符合。

2.病例2

女，37歲，左腎病變2個，病變1位于中上部，大小2.8cm×2.6cm，呈混合回聲，邊界清晰；病變2位于其下方，大小3.3cm×2.8cm，呈等回聲，周邊可見低回聲聲暈，病灶周邊見血流繞行，內(nèi)部血供均不豐富（圖2a、圖2b）。超聲造影：病變1：三期均呈均勻低增強；病變2：皮質期呈高增強，實質期及延遲期呈低增強。超聲造影提示：左腎病變，2個，性質待定，錯構瘤可能。病理：鏡下：大部分腫瘤細胞為梭形，異型性不明顯，腫瘤細胞之間見成熟脂肪細胞及厚壁血管，局部見呈腺樣分布的腫瘤細胞。免疫組化：HMB-45灶性（+），Actin部分（+），S-100脂肪細胞（+），Melan-A部分（+），Ki-67約1%（+），CD10（+），Vimentin（+），腺樣成份CK（+），）CD10小灶（+），HMB45（-）；病理診斷：腎血管平滑肌脂肪瘤，局部可見灶性腎細胞癌成份。

圖2a 左腎病變2個，病變1位于中上部，呈混合回聲，病變2位于其下方，呈等回聲，周邊可見低回聲聲暈

圖2b 病灶周邊見血流繞行，內(nèi)部血供均不豐富

腎血管平滑肌脂肪瘤即腎錯構瘤，來源于間葉組織，由平滑肌、脂肪和血管組成，回聲主要由各成分所占比例決定。大多數(shù)錯構瘤屬于多脂肪型，典型的超聲圖像為邊界清晰的圓形強回聲結節(jié)，超聲造影表現(xiàn)為“慢進慢出”，低增強的增強形式。病變1的圖像特點與之相似。而少脂肪型則呈不均勻低回聲，形態(tài)不規(guī)則，以平滑肌、血管或出血壞死成分為主，常規(guī)超聲難以與腎癌相鑒別。造影后可能因為病灶內(nèi)血管多數(shù)發(fā)育畸形，厚壁者多，排列紊亂、管腔窄、呈漩渦狀血管網(wǎng)或血竇致使紅細胞流動緩慢、大量堆積，造成灌注過程表現(xiàn)為“快進慢出”，等增強或高增強的形式[4]。

腎臟惡性腫瘤中透明細胞癌占70%以上，其他腫瘤不足30%。腎透明細胞癌超聲造影后多表現(xiàn)為“快進快退”，高增強的灌注形式，這是由于惡性腫瘤供血動脈增多增粗和移位、環(huán)繞腫瘤，且其內(nèi)部具有大量侵襲性新生血管、粗細不等、走行紊亂，并常伴有動靜脈瘺；假包膜屬癌周結構，是纖維包膜和其外側受壓的致密腎實質，常規(guī)超聲表現(xiàn)為低回聲，超聲造影中顯示為瘤周高回聲環(huán)，持續(xù)時間長[4]。病變2的圖像特點與之相似。乳頭狀腎癌和嫌色細胞癌是腎癌較常見的2種亞型，超聲造影皮質期表現(xiàn)為同步增強和緩慢增強，皮質期后以快速減退為主，即“同進快退”、“慢進快退”，低增強的增強形式[5]，假包膜征沒有透明細胞癌明顯，提示乳頭狀腎癌和嫌色細胞癌為乏血供腫瘤。

萬方醫(yī)學網(wǎng)（1998～2015年）僅有2篇中文文獻對錯構瘤合并腎癌進行了個案報道[6-7]，主要敘述了錯構瘤合并腎癌的臨床癥狀、病理學資料及治療方案。本病例清晰完整地呈現(xiàn)了錯構瘤合并腎癌的二維超聲圖像及超聲造影增強形式，為今后的研究提供了參考和對照。

3.病例3

女，33歲，右腎中上部見實性等回聲腫物，大小約3.3cm×3.7cm，邊界清晰，內(nèi)部血供稀少（圖3a）。超聲造影：皮質期呈等增強，增強晚于腎實質(圖3b)，實質期及延遲期呈低增強(圖3c)，超聲造影提示右腎病變，多考慮腎癌。病理：鏡下：見成堆的泡沫細胞、單核巨細胞、淋巴細胞和中性粒細胞；病理診斷：黃色肉芽腫性腎盂腎炎。

圖3a 右腎中上部見實性等回聲腫物，邊界清晰

圖3b 皮質期呈等增強，增強晚于腎實質

圖3c 實質期呈低增強

黃色肉芽腫性腎盂腎炎是一種嚴重的腎實質及周圍組織慢性化膿性感染。其病理表現(xiàn)有2種類型：（1）彌漫型：患腎明顯增大，多數(shù)腎實質嚴重破壞，腎盂腎盞表面或腎實質內(nèi)可見大小不等的黃色瘤樣腫物。（2）局灶型： 腫塊位于腎臟局部，未侵犯整個腎臟，此型易誤診為腎癌。萬方醫(yī)學網(wǎng)（1998～2015年）僅有1篇中文文獻對黃色肉芽腫性腎盂腎炎的二維及超聲造影特點進行了敘述，右腎低回聲病變，邊界清晰，造影后腫塊于28s開始增強，由周邊向中央強化[8]。局灶型黃色肉芽腫性炎影像學表現(xiàn)無特異性，易誤診為腎癌，該病的二維及超聲造影圖像特點尚需進一步積累經(jīng)驗。

本研究總結成人腎母細胞瘤、錯構瘤合并腎癌、及黃色肉芽腫性腎盂腎炎3種罕見病例的超聲造影圖像特點，分析上述3種疾病的病理學基礎，并與其他常見的腎臟腫瘤如腎癌、血管平滑肌脂肪瘤的超聲造影圖像特點進行比較和鑒別，為今后開展特殊病理類型腎臟腫瘤的超聲造影研究提供了參考。

[1] 梁恩利，吳長利，王一，等.成人腎母細胞瘤的診斷及治療(附8例報告)[J].山東醫(yī)藥，2009，49(26):91-92.

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[4] 馬文琦，杜曉鵬，周琦，等.實時超聲造影對腎臟腫瘤診斷價值的應用研究[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18(1):51.

[5] 黃備建，俞清，周盛，等.乳頭狀腎癌和嫌色細胞癌的超聲造影表現(xiàn)[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2009，25(11):1062.

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[7] 王連川，王輝，吳志超.腎盂囊性錯構瘤合并腎癌1例分析[J].醫(yī)學信息，2011，24(7):719.

[8] 張樹棟，李塘，馬潞林，等.黃色肉芽腫性腎盂腎炎誤診為腎盂癌1例[J].臨床泌尿外科雜志，2006，21(2):148. doi:10.3969/j.issn.1009-4393.2016.9.034

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.9.033

云南 650011 昆明市第一人民醫(yī)院超聲科 （宋潔 肖春華）