金虹豆 王世全

纖維乳管鏡在乳管擴(kuò)張癥的介入治療中的臨床分析

金虹豆 王世全

目的 探討纖維乳管鏡在乳管擴(kuò)張癥的介入治療中的作用。方法 將因自發(fā)性乳頭溢液就診，并經(jīng)乳腺超聲、鉬靶攝片及乳管鏡檢查除外乳腺腫物，明確診斷為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥伴/不伴乳管炎的患者（均為女性）182例，隨機(jī)分為治療組（經(jīng)乳管鏡系統(tǒng)灌注藥物，n=102）和對照組（口服藥物，n=80）。對照組：口服乳癖消片3片,3次/d，療程為2個月。治療組：通過纖維乳管鏡沿乳孔注入地塞米松注射液和慶大霉素注射液混合液，并在乳頭表面涂抹紅霉素軟膏，1次/周，3次為1療程。療程結(jié)束后對2組的治療效果進(jìn)行評價。結(jié)果 治療組與對照組均完成預(yù)定周期的治療，或在治療周期內(nèi)達(dá)治愈而停止治療，無因不良反應(yīng)或不耐受退出治療的病例。治療組總有效率96.08%（其中治愈76.74%，顯效13.73%，有效5.88%），而對照組總有效率78.75%（其中治愈45.00%，顯效15.00%，有效18.75%），治療組效果明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 纖維乳管鏡在乳管擴(kuò)張癥的介入治療中效果明顯。

乳管鏡；乳頭溢液；介入治療；乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥

乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，好發(fā)于經(jīng)產(chǎn)婦的絕經(jīng)期前后，多見于

30～40歲的經(jīng)產(chǎn)未哺乳婦女，也可發(fā)生在男性及兒童[1]。病變一般起始于乳暈區(qū)的大導(dǎo)管，而后向中央導(dǎo)管擴(kuò)展，早期常表現(xiàn)為乳頭溢液，呈淡黃色、棕色或血性。后期，由于管腔內(nèi)積存的脂類物質(zhì)分解產(chǎn)物滲出管壁，引起導(dǎo)管周圍炎性反應(yīng)，出現(xiàn)乳暈下疼痛、壓痛、包塊等癥狀，在炎癥反應(yīng)階段，鏡下可見大量漿細(xì)胞淋巴細(xì)胞浸潤，故又稱漿細(xì)胞性乳腺炎。隨病情發(fā)展，可能出現(xiàn)乳腺化膿，甚至竇道形成，病情發(fā)展到此期，大部分患者需要接受手術(shù)治療，擴(kuò)大切除病變的乳腺組織、象限切除甚至行皮下乳腺切除術(shù)，術(shù)后將遺留瘢痕、乳腺變形甚至乳腺缺如，給愛美的女性造成了身心的傷害。因此，能早期將乳管擴(kuò)張癥的患者在乳頭溢液時期治愈或阻斷疾病進(jìn)展，將有效的減少漿細(xì)胞性乳腺炎的發(fā)病，能最大限度的減少患者因手術(shù)帶來的痛苦。而目前乳管擴(kuò)張癥的病因并不是十分明確，絕大部分患者發(fā)病前無明顯誘因，因此針對乳管擴(kuò)張癥引起的乳頭溢液治療方法也不統(tǒng)一。錦州市婦嬰醫(yī)院自2007年引進(jìn)乳管鏡系統(tǒng)以來，對非哺乳期乳頭溢液的患者（除外口服藥物、泌乳素升高所致乳頭溢液）進(jìn)行乳管鏡檢查，診斷為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥者分別進(jìn)行口服藥物和經(jīng)乳管鏡系統(tǒng)灌注藥物治療進(jìn)行對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 錦州市婦嬰醫(yī)院乳腺疾病診療中心自2010年5月～2013年5月于門診因自發(fā)性乳頭溢液就診經(jīng)乳腺超聲及鉬靶攝片檢查除外乳腺腫物，經(jīng)乳管鏡檢查除外乳管內(nèi)占位，并明確診斷為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥伴/不伴乳管炎的患者（均為女性）182例，隨機(jī)分為治療組（經(jīng)乳管鏡系統(tǒng)灌注藥物）和對照組（口服藥物），基線資料見表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 方法 FlexiScope C3 3001型纖維乳管內(nèi)窺鏡系統(tǒng)FDS。檢查時患者取平臥位，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，先用41/2號平頭針插入溢液的乳管孔同時注入0.5%利多卡因0.2mL，麻醉成功后，按順序用5號～12號的乳孔擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張乳管，然后置入乳管鏡鞘及乳管鏡，注入少量空氣，使乳管保持?jǐn)U張狀態(tài)，用Flyvideo模數(shù)轉(zhuǎn)換成像系統(tǒng)，采集圖像。

鏡下圖像：乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥：乳管擴(kuò)張，管腔平滑，呈囊狀，可看到Ⅳ～Ⅵ級導(dǎo)管，管壁有光澤，呈粉紅色或淡黃色，毛細(xì)血管清晰可見。乳管炎：管壁表面糜爛、粗糙，管腔內(nèi)有較多白色絮狀滲出物和纖維架橋結(jié)構(gòu)。

檢查結(jié)束，若診斷為乳管內(nèi)占位，則轉(zhuǎn)住院進(jìn)行手術(shù)治療，確診為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥者，則隨機(jī)分為對照組和治療組。對照組：口服乳癖消片3片，3次/d，療程為2個月，療程結(jié)束后判定為無效，則復(fù)查乳管鏡，必要時轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。治療組：經(jīng)擴(kuò)張的導(dǎo)管沿纖維乳管鏡注入生理鹽水沖洗并排凈液體，沿該乳孔注入地塞米松注射液和慶大霉素注射液1︰1混合液0.5～2mL，以藥液自乳管中溢出為適量，乳頭表面涂抹紅霉素軟膏，24小時內(nèi)禁浴。治療時間：1次/周，3次為1個療程，治療2～3個療程或至病情痊愈停止治療，每個療程結(jié)束后評價治療效果。如3個療程結(jié)束后判定為無效，則復(fù)查乳管鏡，必要時轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局公布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]乳衄病標(biāo)準(zhǔn)制定：（1）治愈：乳頭無溢液，導(dǎo)管炎癥完全消失，乳管鏡下表現(xiàn)為正常乳腺導(dǎo)管，乳管內(nèi)溢液細(xì)胞學(xué)檢查正常，治療3個月后無復(fù)發(fā)；（2）顯效：乳頭溢液明顯減少或消失，擴(kuò)張導(dǎo)管直徑縮小1/3以上，乳管內(nèi)溢液細(xì)胞學(xué)檢查基本正常；（3)有效：乳頭無溢液，導(dǎo)管較治療前變細(xì)，管壁較光滑；（4）無效：乳頭仍有溢液，乳管鏡下表現(xiàn)與治療前無改變；乳管內(nèi)溢液細(xì)胞學(xué)檢查無異常。所有患者隨訪至2015年4月30日，中位隨訪時間為48個月(24～60個月)，隨訪率為100.0% 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理；患者的基線情況比較用chi-square test和Fisher exact比較；有效率比較用chi-square test；疾病無進(jìn)展時間(progression free survive，PFS)及總生存期(overall survive，OS)比較用Kaplan-Meier test和log-rank test比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組均完成預(yù)定周期的治療，或在治療周期內(nèi)達(dá)治愈而停止治療，無因不良反應(yīng)或不耐受退出治療的病例。治療組總有效率96.08%（其中治愈76.74%，顯效13.73%，有效5.88%），而對照組總有效率78.75%（其中治愈45.00%，顯效15.00%，有效18.75%），治療組治療效果明顯優(yōu)于對照組。見表2。2組治療方法均有較好的耐受性，無明顯不良反應(yīng)導(dǎo)致治療終止的病例。

表2 2組患者治療效果比較

3 討論

乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥是女性常見的乳腺疾病，多以乳頭溢液為首發(fā)癥狀，隨著疾病進(jìn)展，可出現(xiàn)乳房紅腫、包塊、化膿甚至破潰，經(jīng)久不愈形成竇道，疾病進(jìn)展后，多采用手術(shù)治療切除病變?nèi)橄賲^(qū)段組織，病變的象限或者全乳房切除，所以能夠早期治療乳管擴(kuò)張癥顯得尤為重要。有研究顯示，PCM患者抗酸染色查出結(jié)核菌L型感染率為60.7%，故推測其發(fā)病可能與結(jié)核菌L型感染相關(guān)或可能為乳腺結(jié)核的亞型[3]。所以有學(xué)者以口服抗癆藥或乳管內(nèi)灌注利福平治療乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，亦可取得較好的療效，但用藥周期長，花費(fèi)多，不良反應(yīng)大，可出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐等消化道不良反應(yīng)，尤其肝臟毒性較大，患者較難接受，依從性差，故較難在臨床推廣應(yīng)用。且最新的文獻(xiàn)報道證實(shí)乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥存在細(xì)菌感染，未檢出結(jié)核桿菌[4]。故不支持該病由分枝桿菌引起的觀點(diǎn)，因此應(yīng)用利福平灌注治療乳管擴(kuò)張癥尚需要進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究應(yīng)用顯微乳管鏡對乳頭溢液的病因做出明確的診斷[5]，為患者選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞?，避免不必要的手術(shù)[6]，選用地塞米松和慶大霉素混合液進(jìn)行溢液乳管的灌注治療，地塞米松注射液具有抗炎、抗過敏、抗休克等作用，主要用于過敏性與自身免疫性疾病；慶大霉素注射液主要用于治療敏感革蘭氏陰性桿菌所致的感染，臨床上多與其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用用于治療下呼吸道感染、腸道感染及皮膚軟組織感染等。乳頭表面外涂紅霉素軟膏，一則起到封閉乳管避免二次感染的作用，二則針對大多數(shù)革蘭陽性菌、部分革蘭陰性菌及非典型致病菌如支原體等也有抑菌活性。三種藥物聯(lián)合使用用于治療乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，尤其對于合并有乳管炎的乳頭溢液患者，不僅療效好，而且比口服用藥價格低廉。纖維乳管鏡操作簡單、安全、診斷敏感性和特異性高，在自發(fā)性乳頭溢液疾病的診斷中，有著不可替代的作用，對乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥伴或不伴有乳管炎有更明確的診斷。如果檢查后確定為溢液因炎癥引起，還可以直接用藥沖洗治療，使這樣的患者免于手術(shù)[7]。且經(jīng)過乳管鏡系統(tǒng)進(jìn)行溢液乳孔的藥物灌注治療，注藥位置更準(zhǔn)確，且可以通過介入灌注治療減少了病變發(fā)展至漿細(xì)胞乳腺炎的幾率，從而最大程度的降低了手術(shù)的可能性，降低了治療的費(fèi)用，有較高的臨床推廣應(yīng)用價值。

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[2] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994:46-47.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.4.030

遼寧 121000 錦州市婦嬰醫(yī)院 （金虹豆 王世全）