冷延超

單側(cè)開窗潛行減壓治療雙側(cè)腰椎管狹窄的臨床療效觀察

冷延超

目的 觀察單側(cè)開窗潛行減壓治療雙側(cè)腰椎管狹窄的臨床療效。方法 選取80例雙側(cè)腰椎管狹窄癥患者，隨機(jī)分為對照組與觀察組，各40例。對照組采用傳統(tǒng)開放減壓術(shù)、觀察組采用單側(cè)開窗潛行減壓術(shù)進(jìn)行治療，觀察2組圍術(shù)期相關(guān)手術(shù)指標(biāo)；術(shù)后3個月時采用日本矯形外科協(xié)會（JOA）評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)效果評價。結(jié)果 對照組手術(shù)時間長于觀察組（P＜0.05），術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、住院時間大于（長于）觀察組（P＜0.01）；對照組優(yōu)良率為85.00%，觀察組為82.50%，2組治療優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 單側(cè)開窗潛行減壓治療雙側(cè)腰椎管狹窄療效肯定，與傳統(tǒng)開放減壓術(shù)比較具有術(shù)中出血量較少、手術(shù)時間較短、術(shù)后下床活動時間及住院時間較短的優(yōu)勢。

單側(cè)開窗潛行減壓；雙側(cè)腰椎管狹窄

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是指腰椎骨和軟組織因一些原因在組織結(jié)構(gòu)和形態(tài)方面發(fā)生變化，導(dǎo)致神經(jīng)根及（或）馬尾神經(jīng)受到刺激及壓迫引起的一系列臨床癥狀的一種疾病[1-2]。腰椎管狹窄癥患者多表現(xiàn)為間歇性跛行、腰腿無力或麻木等，隨著病情發(fā)展，保守治療無效等情況下需要進(jìn)行手術(shù)治療，以改善神經(jīng)根及馬尾壓迫癥狀，改善患者生活質(zhì)量[3]。本研究對雙側(cè)腰椎管狹窄癥患者采用單側(cè)開窗潛行減壓術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果顯示治療療效較為滿意，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2014年6月期間在山東省臨沂西郊醫(yī)院收治的雙側(cè)腰椎管狹窄癥患者80例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查確診存在雙側(cè)腰椎管狹窄癥。（2）臨床間歇性跛行等癥狀明顯，符合手術(shù)治療適應(yīng)癥[1]。（3）保守治療6個月以上無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腰部骨折及手術(shù)史，合并腰部腫瘤。（2）腰椎管狹窄癥累計3個節(jié)段及以上，或?yàn)閲?yán)重的椎管骨性狹窄。（3）同時存在腰椎狹窄等腰椎穩(wěn)定性較差的疾病，動力性X線檢查病變節(jié)段相鄰椎體間在任何方向的大于3mm的移位。將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為對照組與觀察組，各40例。對照組中男23例，女17例，年齡42～67歲，平均（49.18±8.92）歲，病變所在節(jié)段：L3/4節(jié)段8例，L4/5節(jié)段19例，L5/S1節(jié)段13例；觀察組中男25例，女15例，年齡41～69歲，平均（49.25±8.76）歲，病變所在節(jié)段：L3/4節(jié)段10例，L4/5節(jié)段18例，L5/S1節(jié)段12例。2組患者在性別、年齡及病變節(jié)段方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)開放減壓術(shù)進(jìn)行治療，患者麻醉采取全麻，在俯臥位下墊空腹部，在病變腰椎節(jié)段位置取正中切口，將棘突向兩側(cè)剝離椎旁軟組織及肌肉，在C型臂透視機(jī)下定位在椎弓根置入4枚腰椎螺釘，將病變位置黃韌帶清除，病變間隙上的部分椎板及椎體棘突切除，下位椎體上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣間隙部分切除，軟骨終板及椎間盤徹底清除，在椎間隙置入切除的自體骨粒。在椎間置入合適高度的椎間融合器，并采用鈦棒加壓固定。

1.2.2 觀察組 采用單側(cè)開窗潛行減壓術(shù)進(jìn)行治療，麻醉方法亦采用全麻，體位及切口同傳統(tǒng)開放減壓術(shù)，手術(shù)者在椎管狹窄嚴(yán)重的一側(cè)進(jìn)行站立，剝離棘突椎旁軟組織及肌肉，暴露上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板外緣，將病變位置黃韌帶清除，采用咬骨鉗或者骨刀將病變間隙上的部分椎板及椎體棘突切除，開1個1cm×1cm大小的小窗將硬膜囊及神經(jīng)根暴露后切開硬膜囊，將軟骨終板及椎間盤徹底清除，在對側(cè)腰椎位置進(jìn)行潛行減壓，在椎間隙置入切除的自體骨粒，在椎間進(jìn)行椎弓釘植入，對側(cè)可沿肌間隙到棘突外側(cè)在X線透視下植入椎弓釘，術(shù)后采用鈦棒加壓固定。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、住院時間。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后3個月時進(jìn)行手術(shù)效果評價，采用日本矯形外科協(xié)會（JOA）評分標(biāo)準(zhǔn)[4]，包括主觀癥狀、客觀癥狀、無癥狀評分，評分好轉(zhuǎn)率（RIS）=[（術(shù)后評分-術(shù)前評分）/（15-術(shù)前評分）]×100.00%，如RIS在24%及以下為差、25%～49%則為中、50%～74%則為良、75%以上為優(yōu)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)方法，技術(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 對照組手術(shù)時間長于觀察組（P＜0.05），術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、住院時間大于（長于）觀察組（P＜0.01）。見表1。

表1 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）

2.2 2組患者術(shù)后3個月時治療療效比較 對照組優(yōu)良率為85.00%，觀察組為82.50%，2組治療優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.09，P＞0.05）。見表2。

表2 2組患者術(shù)后3個月時治療療效比較（n）

3 討論

腰椎管狹窄癥的病因不清，研究發(fā)現(xiàn)主要與發(fā)育因素、退行性因素、創(chuàng)傷、骨病等有關(guān)[1-2]，患者病情發(fā)展在早期較為隱匿，無明顯癥狀，后隨著病情發(fā)展，在出現(xiàn)負(fù)重、外傷等誘發(fā)因素時患者可出現(xiàn)腰痛、坐骨神經(jīng)痛等癥狀，部分患者甚至于無任何癥狀帶上在行X線檢查時可表現(xiàn)為腰椎管狹窄、椎間盤突出、關(guān)節(jié)突肥大等。目前對有明顯癥狀的腰椎管狹窄癥患者手術(shù)治療對于改善癥狀及生活質(zhì)量效果明顯，手術(shù)有神經(jīng)減壓術(shù)、內(nèi)固定融合術(shù)、脊柱穩(wěn)定性重建等，術(shù)式有全椎板切除減壓術(shù)、傳統(tǒng)開放減壓術(shù)、腰椎關(guān)節(jié)融合術(shù)等[5-7]。

傳統(tǒng)開放減壓術(shù)仍然是臨床常用的神經(jīng)減壓術(shù)，術(shù)中需要將棘突和椎板的軟組織和肌肉進(jìn)行剝離，然后植入椎弓根螺釘，再切除黃韌帶、棘突、椎板等，術(shù)中對脊柱生理特性、肌肉強(qiáng)度、局部穩(wěn)定性損傷較大，部分患者甚至于在術(shù)后可出現(xiàn)長期的醫(yī)源性損傷所致腰痛[8-9]。單側(cè)開窗潛行減壓術(shù)治療時采用微創(chuàng)方法分級肌間隙達(dá)椎弓根釘位置，對脊柱旁肌肉損傷相對較小，尤其是棘突上多裂肌起點(diǎn)不被損傷，因此對脊柱生理特性、肌肉強(qiáng)度、局部穩(wěn)定性損傷較小[8-9]，但是此術(shù)式操作難度較大，尤其是雙側(cè)腰椎管狹窄癥患者手術(shù)要求更高，因此臨床尚未大范圍開展。本研究對觀察組雙側(cè)腰椎管狹窄癥患者采用單側(cè)開窗潛行減壓術(shù)進(jìn)行治療，并且與行傳統(tǒng)開放減壓術(shù)的對照組患者治療療效進(jìn)行對比，結(jié)果顯示對照組手術(shù)時間長于觀察組（P＜0.05），術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、住院時間大于（長于）觀察組（P＜0.01），可以看出單側(cè)開窗潛行減壓術(shù)治療雙側(cè)腰椎管狹窄癥具有創(chuàng)傷性小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，觀察2組術(shù)后3個月時的療效，對照組優(yōu)良率為85.00%，觀察組為82.50%，比較差異無明顯差異性，也表明了單側(cè)開窗潛行減壓術(shù)治療雙側(cè)腰椎管狹窄癥時療效可達(dá)到與傳統(tǒng)開放減壓術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜?，但是此術(shù)式對術(shù)中要求較高，如行對側(cè)減壓時操作空間相對較小容易導(dǎo)致神經(jīng)根損傷和硬膜囊[8-9]，因此術(shù)中需要加以注意。

綜上所述，單側(cè)開窗潛行減壓治療雙側(cè)腰椎管狹窄療效肯定，與傳統(tǒng)開放減壓術(shù)比較具有術(shù)中出血量較少、手術(shù)時間較短、術(shù)后下床活動時間及住院時間較短的優(yōu)勢。

[1] 葛韌,張恩忠,譚遠(yuǎn)超.腰椎管狹窄癥手術(shù)研究進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(3):23-24.

[2] 張鵬,沈憶新.老年腰椎管狹窄癥的診療[J].中華臨床醫(yī)師雜志 (電子版),2013,7(19):16-17.

[3] 杜金,張永剛,鄭國權(quán),等.退行性脊柱側(cè)凸患者生活質(zhì)量相關(guān)參數(shù)分析[J].國際骨科學(xué)雜志,2013,34(3):217-218.

[4] 沈江寧,林明俠,王先安,等.椎管減壓植骨內(nèi)固定治療腰椎管狹窄并腰椎不穩(wěn)癥[J].實(shí)用骨科雜志，2010，16(l):20-22.

[5] 何勍,阮狄克,李海峰,等.退行性腰椎管狹窄癥的手術(shù)方式選擇及療效分析[J].中國矯形外科雜志,2011,19(7):529-532.

[6] 丁建華,周小勇,湯偉,等.全椎板切除脊柱內(nèi)固定治療老年退行性腰椎管狹窄癥的療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20(27):21-22.

[7] 張在青,徐兆萬,王春雷,等.老年腰椎間盤突出并椎管狹窄癥的手術(shù)治療[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(7):9-10.

[8] 文天林,劉秀梅,杜培,等.Quadrant 微創(chuàng)通道下單側(cè)開窗減壓與開放減壓內(nèi)固定術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥病例對照研究[J].中國骨傷,2014,27(8):14.

[9] 閆立偉,王文波.單側(cè)開窗潛行減壓治療雙側(cè)腰椎管狹窄的臨床研究[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014，48(6):509-512.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.4.028

山東 276038 山東省臨沂西郊醫(yī)院 （冷延超）