方 偉， 何 博， 范峻峰， 李艷梅， 唐春霞， 黃群英(廣西壯族自治區(qū)桂林市第二人民醫(yī)院ICU， 廣西 桂林 541001)

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早期運(yùn)用低溫治療改善膿毒癥休克患者近期心功能作用研究?

方 偉， 何 博， 范峻峰， 李艷梅， 唐春霞， 黃群英
(廣西壯族自治區(qū)桂林市第二人民醫(yī)院ICU， 廣西 桂林 541001)

摘 要:目的:對膿毒癥休克患者實(shí)施早期運(yùn)用低溫治療，分析治療方案對患者近期心功能的影響。方法:納入48例膿毒癥休克患者，按照治療方法分為對照組(24例)和觀察組(24例)，分別在常規(guī)治療的基礎(chǔ)給予低溫治療和常溫治療。觀察兩組的近期心功能變化情況，并進(jìn)行比較。結(jié)果:治療后，兩組患者的MAP、CI水平均得到顯著的改善，MAP、CI水平均顯著上升，(均P＜0.05)；且治療后觀察組的MAP、CI水平均優(yōu)于對照組，(均P＜0.05)。治療后觀察組的心肌酶和肝功能各項(xiàng)指標(biāo)水平均顯著優(yōu)于對照組，(均P＜0.05)。入住ICU天數(shù)方面，對照組顯著長于觀察組，(P＜0.05)。凝血功能方面，治療后觀察的各項(xiàng)凝血指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組，(均P＜0.05)。觀察組的24h血乳酸清除率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:早期運(yùn)用低溫治療膿毒癥休克患者可以有效改善患者的近期心功能，保護(hù)心肌。

關(guān)鍵詞:膿毒癥； 休 克； 低溫治療； 心功能

本研究對膿毒癥休克患者實(shí)施早期運(yùn)用低溫治療，分析治療方案對患者近期心功能的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料:8例患者中，男25例，女23例，年齡29～81歲，平均(49.12±2.3)歲。所有患者均經(jīng)臨床診斷，確診為膿毒性休克[1]。按照治療方法分為對照組(24例)和觀察組(24例)，對兩組患者的平均APACHEⅡ評分和平均APACHEⅡ評分等各項(xiàng)一般資料統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，均P＞0.05。本次研究相關(guān)內(nèi)容和方法均經(jīng)本院倫理部門審核并批準(zhǔn)，在向患者及其家屬進(jìn)行病情解釋及治療相關(guān)情況告知之后，入組患者家屬均簽署知情同意書。

1.2方法:所有患者簽署有創(chuàng)檢查知情同意書后即行PiCCO管置入術(shù)，通過PiCCO進(jìn)行連續(xù)性血溫監(jiān)測、連續(xù)性有創(chuàng)血壓監(jiān)測，參照《2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[2]對兩組患者進(jìn)行常規(guī)治療。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上實(shí)施常溫治療，予20～30mL/ kg 24℃林格液，以20～30mL/ kg經(jīng)靜脈快速灌注。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上實(shí)施低溫治療，予4℃林格液以20～30mL/ kg經(jīng)靜脈快速灌注，配合冰毯、冰帽，必要時(shí)胃管內(nèi)注入冰鹽水，降溫速度0.5℃～1. 0℃/ h，4～6h將血溫逐漸降至33.0℃～35.0℃，維持48h。

1.3觀察指標(biāo):通過PiCCO進(jìn)行連續(xù)性血溫監(jiān)測、連續(xù)性有創(chuàng)血壓監(jiān)測，通過PiCCO獲得CI等，完成凝血功能、心肌酶、腎功能、乳酸等指標(biāo)監(jiān)測，計(jì)算24h血乳酸清除率(LAC)，清除率＝(復(fù)蘇前乳酸值-復(fù)蘇后乳酸值) /復(fù)蘇前乳酸值×100%，并記錄ICU住院時(shí)間、肝功能等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:用SPSS17.0軟件分析數(shù)據(jù)。2組治療6h心肌酶和肝功能各項(xiàng)指標(biāo)等計(jì)量資料均予以± s表示，并予以t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較:對兩組患者的平均APACHEⅡ評分和平均APACHEⅡ評分等各項(xiàng)一般資料統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1　兩組患者各項(xiàng)一般資料統(tǒng)計(jì)學(xué)比較(±s)

表1　兩組患者各項(xiàng)一般資料統(tǒng)計(jì)學(xué)比較(±s)

組別　例數(shù)　性別(n) 男 女平均年齡(歲)平均APACHEⅡ評分(分)平均APACHEⅡ評分(分)觀察組　24　12　12　48.18±2.5　9.75±4.12　18.37±6.59對照組　24　13　13　49.56±2.0　10.72±3.20　19.05±5.91 P值?。?.05　＞0.05?。?.05　＞0.05?。?.05

表2　兩組患者治療前后MAP、CI水平變化情況比較(s)

表2　兩組患者治療前后MAP、CI水平變化情況比較(s)

注：?表示較之本組治療前，P＜0.05。＃表示較之觀察組治療后，P＜0.05

組別　時(shí)間　MAP(mmHg)　CI[L/ (min·m2)]觀察組　治療1h　70±6　2.9±0.3治療24h　78±5?　3.6±0.5?對照組　治療1h　52±5　2.4±0.9治療24h　70±5??！?.9±0.6?＃

2.2兩組患者治療前后MAP、CI水平變化情況比較:治療后，兩組患者的MAP、CI水平均高于治療前(P＜0.05)；且治療后觀察組的MAP、CI水平均優(yōu)于對照組，(P＜0.05)。見表2。

2.3兩組患者治療前后心肌酶和肝功能各項(xiàng)指標(biāo)水平變化情況比較:治療后觀察組的心肌酶和肝功能各項(xiàng)指標(biāo)水平均優(yōu)于對照組，(P＜0.05)。見表3。

2.4兩組患者入住ICU天數(shù)比較:入住ICU天數(shù)方面，對照組長于觀察組(P＜0.05)。見表4。

表3　兩組患者治療前后心肌酶和肝功能各項(xiàng)指標(biāo)水平變化情況比較(±s，U/ L)

表3　兩組患者治療前后心肌酶和肝功能各項(xiàng)指標(biāo)水平變化情況比較(±s，U/ L)

時(shí)間　n　肌酸激酶　肌酸激酶同功酶　乳酸脫氫酶　α羥丁酸脫氫酶　谷丙轉(zhuǎn)氨酶　谷草轉(zhuǎn)氨酶對照組　24　275.36±131.29　30.49±4.87　242.31±78.25　215±3.25　75.35±15.68　70.23±32.28觀察組　24　148.11±102.15　17.51±3.29　231.15±81.23　138±7.37　44.51±32.18　45.12±25.13 P值　/　＜0.05?。?.05　＜0.05?。?.05　＜0.05?。?.05

表4　兩組患者入住ICU天數(shù)比較(±s，d)

表4　兩組患者入住ICU天數(shù)比較(±s，d)

組別　n　入住ICU天數(shù)觀察組　24　8.15±5.12對照組　24　13.25±6.34 P值?。?.05

2.5兩組患者凝血功能指標(biāo)情況:凝血功能方面，治療后觀察的各項(xiàng)凝血指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表5。

表5　2組治療后凝血功能指標(biāo)情況分析(±s)

表5　2組治療后凝血功能指標(biāo)情況分析(±s)

組別　PT(s)　APTT(s)　FIB(g/ L)觀察組　11.79±1.15　36.89±6.42　3.20±0.36對照組　8.51±1.13　32.23±6.45　3.85±0.32 P值?。?.05　＜0.05?。?.05

2.6兩組患者24h血乳酸水平和清除情況比較:觀察組的24h血乳酸清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表6。

表6　兩組患者24h血乳酸水平和清除情況比較

3　討 論

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，外科手術(shù)后等患者也可出現(xiàn)繼續(xù)感染引發(fā)膿毒癥[3]。另外，一些本身患有基礎(chǔ)性疾病如糖尿病、慢性阻塞性支氣管炎、白血病、再生障礙型貧血和尿路結(jié)石等患者，一旦感染，也容易出現(xiàn)嚴(yán)重的膿毒癥。

在發(fā)生膿毒癥的早期階段，受到疾病的影響，患者機(jī)體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)炎癥介質(zhì)大量產(chǎn)生的情況，并導(dǎo)致炎癥“瀑布效應(yīng)”的出現(xiàn)。隨著這一效應(yīng)的出現(xiàn)，炎癥反應(yīng)不斷擴(kuò)大，甚至?xí)霈F(xiàn)“失控”的情況。最終，全身性的炎癥反應(yīng)便會(huì)出現(xiàn)，且全身炎癥反應(yīng)的特征為細(xì)胞自身的破壞。而在早期炎癥介質(zhì)中，存在大量的核心因子。這些早期炎癥介質(zhì)會(huì)對機(jī)體造成不同程度的損傷，導(dǎo)致休克的出現(xiàn)。正常狀態(tài)下，人體會(huì)處于正常的凝血狀態(tài)，血液中的促凝系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)保持正常的動(dòng)態(tài)平衡。但是，受到疾病的影響，導(dǎo)致平衡被破壞，便極易導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)凝血功能異常。低溫治療可以降低心肌耗氧量，增加冠脈的血流及心排血量，減少心肌損傷，增強(qiáng)心肌收縮功能。從而改善休克患者的血流動(dòng)力學(xué)和代謝參數(shù)，減少內(nèi)皮細(xì)胞凋亡和全身氧化應(yīng)激，改善全身氧耗、減輕其他器官系統(tǒng)的缺血再灌注損傷。本次研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的MAP、CI水平均得到顯著的改善，MAP、CI水平均顯著上升，(均P＜0.05)；且治療后觀察組的MAP、CI水平均優(yōu)于對照組，(均P＜0.05)。入住ICU天數(shù)方面，對照組顯著長于觀察組，(P＜0.05)。凝血功能方面，治療后觀察的各項(xiàng)凝血指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組，(均P＜0.05)。觀察組的24h血乳酸清除率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。上述結(jié)果表明，低溫狀態(tài)可以維持機(jī)體自主循環(huán)恢復(fù)后血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定及氧代謝的平衡，維持腎小球及腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)線粒體正常的功能，避免急性腎損傷等的出現(xiàn)，并改善患者的凝血功能，促進(jìn)其恢復(fù)。膿毒性休克會(huì)對患者造成不同程度的心肌損傷，在膿毒癥過程中，心肌細(xì)胞損害多為細(xì)胞亞微結(jié)構(gòu)的改變，心肌內(nèi)肌鈣蛋白裂解為較小片段，心肌細(xì)胞膜通透性增加。為此，臨床治療要注意積極采取有效措施對改善患者的心功能，減少心肌損傷。肌酸激酶同工酶主要分布在心肌細(xì)胞漿中，可以較好的對心肌損傷情況予以反映，具有較強(qiáng)的特異性。肌酸激酶等主要存在于心肌等細(xì)胞中，也可以對心肌損傷予以反映。本次研究過程中，治療后觀察組的心肌酶和肝功能各項(xiàng)指標(biāo)水平均顯著優(yōu)于對照組，(均P＜0.05)。分析出現(xiàn)這一結(jié)果的原因，是因?yàn)榈蜏貤l件下，酶促反應(yīng)在代謝方面會(huì)出現(xiàn)顯著的減緩現(xiàn)象，炎性細(xì)胞在代謝以及能量方面的需求也顯著下降。因此，低溫治療可以顯著改善患者的心肌酶水平，延緩心肌損傷的速度，達(dá)到良好的心肌保護(hù)效果。

參考文獻(xiàn):

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文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.02.044

文章編號(hào):1006-6233(2016)02-0296-04

基金項(xiàng)目：?廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題，(編號(hào)：Z2014266)