杜忠良， 王利萍(商丘醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)?；A(chǔ)部解剖學(xué)教研室， 河南 商丘 476100)

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半月板動(dòng)脈與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中出血的解剖及臨床研究?

杜忠良， 王利萍
(商丘醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校基礎(chǔ)部解剖學(xué)教研室， 河南 商丘 476100)

摘 要:目的:探討半月板動(dòng)脈血管結(jié)扎對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)中出血量的影響。方法:篩選行TKA的患者20例，隨機(jī)分為兩組，其中觀察組13例，在手術(shù)過(guò)程中對(duì)半月板動(dòng)脈結(jié)扎。對(duì)照組7例，半月板動(dòng)脈不結(jié)扎。分別記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后48h引流量，術(shù)后5d晨時(shí)體溫以及術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果:觀察組術(shù)中平均術(shù)中出血量(270±46)mL、出血量(810±96)mL，對(duì)照組分別為(340±50)mL、(1102±104)mL，相比均具有顯著性差異(P＜0.05)；觀察組平均手術(shù)時(shí)間(92±15)min，對(duì)照組為(76±12)min，無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；術(shù)后5d體溫穩(wěn)定；術(shù)后15d活度測(cè)試，P＞0.05不具有顯著性差異。結(jié)論:半月板動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)可以顯著性降低術(shù)中出血量、引流量、出血量，不會(huì)造成術(shù)后關(guān)節(jié)腔感染率增加以及術(shù)后功能恢復(fù)障礙，具有很好的止血作用。

關(guān)鍵詞:半月板； 半月板動(dòng)脈結(jié)扎； 全膝置換術(shù)

骨關(guān)節(jié)炎是由關(guān)節(jié)軟骨面病變、骨質(zhì)增生等引起的一種臨床常見(jiàn)關(guān)節(jié)病，一般60歲以上老人患病居多[1]。膝關(guān)節(jié)是人體的主要承重關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)炎多是由于膝關(guān)節(jié)的功能退化或者劇烈損傷等因素造成，且發(fā)病和致殘率較高[2]。

1　資料與方法

1.1一般資料:2009年5月至2013年3月于我院骨科行TKA治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者20例，根據(jù)是否進(jìn)行半月板動(dòng)脈結(jié)扎分為觀察組(13例)和對(duì)照組(7例)。觀察組男8例，女5例，年齡56～76歲，平均年齡64歲，病程3～7年；實(shí)驗(yàn)組男3例，女4例，年齡58～79歲，平均年齡67歲；患者術(shù)前已被詳細(xì)告知手術(shù)方法，并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]:TKA診斷明確；24h補(bǔ)液量不超過(guò)2L。排除標(biāo)準(zhǔn):非TKA患者；凝血功能異?；虬橛谐鲅约膊?；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形。

1.2手術(shù)方法[4]:術(shù)前準(zhǔn)備:兩組患者在術(shù)前一周內(nèi)停用抗炎止疼、活血化瘀等藥物；患者血壓、血糖等指標(biāo)達(dá)到正常水平；手術(shù)步驟:兩組手術(shù)均有同一醫(yī)師操作，采用連續(xù)硬膜外麻醉，在大腿根部上氣囊止血帶。由膝前正中縱行切口，起于髕骨近側(cè)，向下經(jīng)髕骨前方，止于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣。切開(kāi)組織后，髕骨外翻，暴露關(guān)節(jié)腔，除去增生組織后截骨，牽開(kāi)膝關(guān)節(jié)間隙。觀察組切除韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板，同時(shí)對(duì)半月板動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎。對(duì)照組不進(jìn)行半月板動(dòng)脈血管結(jié)扎，兩組均植入相同的水泥型膝關(guān)節(jié)假肢。手術(shù)結(jié)束后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置同一型號(hào)的橡膠引流管一根，外接常壓引流袋，縫合傷口組織，進(jìn)行棉花加壓包扎，間斷冰敷且適當(dāng)抬高患肢。分別記錄兩組患者的術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間。術(shù)后處理:分別記錄6、12、24、36、48h的累積引流量，于48h后拔出引流管，計(jì)算出血量。出血量＝術(shù)中出血量加術(shù)后48h引流量。分別測(cè)量并記錄兩組患者術(shù)后3d內(nèi)晨時(shí)體溫。術(shù)后每天行下肢被動(dòng)功能鍛煉(CPM)，以患者能夠忍受度的30度開(kāi)始，每日增加5～10度，鍛煉15d，于第16天測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍分別評(píng)選為好、中和差；評(píng)選標(biāo)準(zhǔn):以關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大于105度者為好；在90～104度者為中；小于90度者為差。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05具有顯著性差異。

2　結(jié) 果

2.1患者術(shù)中出血量和術(shù)后引流量結(jié)果，見(jiàn)表1。

表1　觀察組與對(duì)照組術(shù)中出血量術(shù)后引流量情況比較(-±s，mL)

表1　觀察組與對(duì)照組術(shù)中出血量術(shù)后引流量情況比較(-±s，mL)

注：與對(duì)照組相比較，?P＜0.05

組別　例數(shù)　術(shù)中出血量　手術(shù)時(shí)間　術(shù)后引流量　出血量對(duì)照組　7　340±50　76±12　762±126　1102±104觀察組　13　270±46?　92±15?　540±114?　810±96?

2.2患者體溫:結(jié)果如表2所示，兩組患者術(shù)后5d的晨時(shí)體溫?zé)o顯著性差異。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者術(shù)后5d晨時(shí)體溫(±s，℃)

表2　兩組患者術(shù)后5d晨時(shí)體溫(±s，℃)

注：與對(duì)照組相比較，?P＞.05

組別　n　1d　2d　3d　4d　5d對(duì)照組　7　37.9±0.4　37.8±0.3　37.7±0.4　37.5±0.2　37.7±0.2觀察組　13　37.8±0.3?　37.9±0.3?　37.6±0.3?　37.4±0.3?　37.8±0.4?

2.3患者關(guān)節(jié)活度:結(jié)果如表3所示，兩組患者關(guān)節(jié)活度均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3　兩組關(guān)節(jié)活度對(duì)比n(%)

2.4患者累積引流量:對(duì)兩組患者術(shù)后48h累積引流量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，結(jié)果如圖1所示。

圖1　觀察組與對(duì)照組術(shù)后48 h累積引流量(平均值，mL)比較

3　討 論

解剖研究發(fā)現(xiàn)半月板動(dòng)脈血管豐富，結(jié)扎遺漏或不徹底，均會(huì)造成出血量的增加或大出血。實(shí)驗(yàn)通過(guò)擠壓軟組織使血管充盈或?qū)ふ页鲅c(diǎn)進(jìn)行結(jié)扎。半月板位于髕骨內(nèi)側(cè)，其動(dòng)脈血管多被肌腱或韌帶包裹，如半月板前部動(dòng)脈主要有膝下外側(cè)動(dòng)脈、膝中動(dòng)脈、膝上內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和膝下內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，以及膝降動(dòng)脈；半月板后部動(dòng)脈主要有膝后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和膝后外側(cè)動(dòng)脈以及其分支營(yíng)養(yǎng)小動(dòng)脈；同時(shí)分布在半月板的各種動(dòng)脈交叉形成動(dòng)脈環(huán)，熟悉半月板動(dòng)脈的來(lái)源和分布，有助于TKA過(guò)程中動(dòng)脈血管的結(jié)扎，從而節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少出血量。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是膝關(guān)節(jié)病的終極療法，但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，容易引失血性休克、傷口感染、血栓性疾病等并發(fā)癥。術(shù)中出血量多是TKA的難點(diǎn)。隨著科技的發(fā)展，自身血回流已經(jīng)得到實(shí)現(xiàn)，但該方法價(jià)格昂貴，且容易帶來(lái)自身免疫性疾病。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)半月板動(dòng)脈結(jié)扎可以有效降低術(shù)中出血、術(shù)后引流量和出血量(見(jiàn)表1)，且與對(duì)照組相比較具有顯著性差異，術(shù)后體溫及功能回復(fù)均不具有顯著性差異(見(jiàn)表2、3)。由圖1可知，術(shù)后6h內(nèi)血流量速度差異較高，之后兩組流速趨于平行，可能是由于手術(shù)激活全身纖溶系統(tǒng)，血液凝固性降低。24h后全身抗纖溶系統(tǒng)激活，血液凝固性增加。同時(shí)說(shuō)明在無(wú)凝血藥物的作用下，術(shù)后傷口出血主要受到半月板動(dòng)脈是否完全結(jié)扎的影響[4]。

參考文獻(xiàn):

[1] 馬友發(fā)，李鵬斌，武慶梅，等.中西醫(yī)結(jié)合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效觀察[J].河北醫(yī)學(xué)，2014，20(4)：690～702.

[2] 張生海，付立明，馬兆吉，等.全膝關(guān)節(jié)置換前后老年骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能評(píng)估及影響因素[J].中國(guó)組織工程研究，2015，19(4)：499～503.

[3] 牛云峰，劉金榜，李廣賢，等.減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期出血的探討[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科，2014，7(1)：22～26.

[4] 朱立春，劉金鐘.針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效觀察[J].河北醫(yī)學(xué)，2014，20(9)：1567～1569.

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.02.020

文章編號(hào):1006-6233(2016)02-0232-02

基金項(xiàng)目：?河南省重點(diǎn)科技攻關(guān)項(xiàng)目，(編號(hào)：ZG13034)