劉兵云

(河北省張家口市宣化區(qū)大北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，河北 張家口 075100)

術(shù)前放化療對直腸癌血管生成的影響及臨床意義*

劉兵云

(河北省張家口市宣化區(qū)大北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，河北 張家口 075100)

摘 要:目的:探討術(shù)前放化療對直腸癌患者血管生成的影響及其臨床意義。方法:選取我院于2010年5月至2013年5月收治的252例直腸癌患者，隨機分為觀察組和對照組，每組各126例。對照組患者入院后直接行全直腸系膜切除術(shù)(TME)根治性手術(shù)，觀察組患者給予同期放化療，并于放化療結(jié)束4～6周內(nèi)行TME手術(shù)治療。檢測分析兩組患者的腫瘤組織血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)和微血管密度(MVD)的表達變化，并比較其術(shù)后臨床療效。結(jié)果:觀察組患者經(jīng)術(shù)前放化療后，腫瘤體積明顯縮??；同時，術(shù)后觀察組患者的VEGF表達陽性率(32.54%)明顯低于對照組(57.94%)，兩組間差異極顯著(X2=16.4027，P＜0.01)；觀察組VEGF積分(1.02±0.42)明顯低于對照組(1.87±0.96)，兩組間差異極顯著(t=15.1895，P＜0.01)；觀察組MVD值(13.4±3.61)明顯低于對照組(24.7±7.53)，兩組間差異極顯著(t=15.1895，P＜0.01)；此外，經(jīng)手術(shù)治療后，觀察組患者的根治性手術(shù)率、保肛門率和隨訪一年后的局部復(fù)發(fā)率均顯著低于對照組，兩組間差異極顯著(X2= 10.0403，9.3333，7.5045，均P＜0.01)，結(jié)果具有統(tǒng)計學意義。結(jié)論:術(shù)前放化療對直腸癌患者的腫瘤血管內(nèi)皮生長因子和微血管密度的表達有明顯的抑制作用，可以有效縮小腫瘤體積，提高術(shù)后保肛門率，降低局部復(fù)發(fā)率，臨床應(yīng)用價值高。

關(guān)鍵詞:直腸癌； 同期放化療； 血管內(nèi)皮生長因子； 微血管密度

直腸癌作為臨床常見的惡性腫瘤之一，患病率相對較高，多發(fā)于患者的中低位直腸，嚴重威脅患者的生命健康和生活質(zhì)量[1]。目前，臨床上以全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)作為直腸癌的根治性治療方法，但這種單純的手術(shù)治療對于部分患者，尤其是局部進展期直腸癌患者療效不佳，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[2]。因此術(shù)前放、化療等輔助治療手段以其顯著的降低術(shù)前分期、提高保肛手術(shù)率等作用而被廣泛應(yīng)用于直腸癌的綜合治療[3]。本文對我院收治的直腸癌患者采取術(shù)前放化療和直接手術(shù)治療的方案，以探討術(shù)前放化療對直腸癌患者血管內(nèi)皮生長因子表達水平和微血管密度計數(shù)的影響及其臨床意義，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇我院2010年5月到2013年5月期間收治的252例直腸癌患者，所有患者均經(jīng)電子結(jié)腸鏡病理及盆腔CT和MRI確診為直腸癌(腫瘤下緣距肛緣3～10cm)，且經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查提示腫瘤浸潤深度為T3、T4及N+。其中男131例，女121例；年齡22 ～75歲，平均年齡(41.6±5.3)歲；病理類型:高分化腺癌77例，中分化腺癌94例，低分化腺癌81例。252例直腸癌患者隨機分為觀察組和對照組，每組各126例，兩組患者在年齡、性別、病理類型等方面比較均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法:對照組患者入院作常規(guī)檢查后直接行全直腸系膜切除術(shù)；觀察組患者入院后，先給予同期放化療:將患者俯臥于定位體架上，經(jīng)CT模擬定位及計劃系統(tǒng)設(shè)計后，采用德國西門子直線加速器和多葉準直器適形照射，射線為10MVX，照射范圍包括直腸原發(fā)灶、盆腔區(qū)域淋巴結(jié)肛管、會陰和真骨盆，放療劑量為1.5～2.0Gy/次，5次/周，連續(xù)5周，總劑量為37.5～50Gy，放療同時給予每天早晚口服卡培他濱825mg/ m2，作同步化療。放化療療效經(jīng)直腸超聲或MRI評定，并于放化療結(jié)束4～6周內(nèi)根據(jù)患者病情采取手術(shù)治療。

兩組患者術(shù)后均給予化療維持。并取其病理標本做VEGF和MVD免疫組化測定。首先采用10%福爾馬林固定標本，通過石蠟包埋切取腫瘤深處和邊緣的標本，并切片(厚度為5μg左右)進行HE染色及免疫組化染色。實驗步驟嚴格按照VEGF單克隆抗體、Ⅷ因子相關(guān)抗原(FⅧAg)多克隆抗體及鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶免疫組織染色試劑盒說明書進行。分別以PBS和已知陽性切片作陰性及陽性對照。觀察比較兩組患者的血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)和微血管密度(MVD)的表達變化，其中VEGF的表達以細胞陽性(胞質(zhì)染成黃色顆粒為陽性)百分率得分之和進行判定:0分為無染色劑，1分為淺黃色，2分為棕黃色，3分為黃褐色；MVD計數(shù)則采用Weidner計分法:血管內(nèi)皮細胞呈棕色或棕黃色為FⅧAg多克隆抗體陽性；MVD取5個微血管(100倍光鏡下被CD34染成棕黃色的陽性染色且與鄰近微血管明顯分離的血管內(nèi)皮細胞計為一個獨立的微血管)數(shù)的平均值。

1.3觀察指標:①術(shù)前放化療的療效采用實體瘤療效評價標準分為[4]:完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)和疾病進展(PD)，總有效率=(CR+PR) /總例數(shù)×100%；②對比分析兩組患者的根治性手術(shù)率和保肛門率，同時術(shù)后隨訪1年，觀察兩組患者的局部復(fù)發(fā)率。

1.4統(tǒng)計學方法:采用SPSS18.0計量軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用X2檢驗；計量數(shù)據(jù)用(±s)來表示，數(shù)據(jù)差異采用兩樣本t檢驗，組間差異采用組間t檢驗，差異在P＜0.05時具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)前放化療療效評價:根據(jù)觀察組患者放化療治療前后的腫瘤大小變化判斷其臨床療效，結(jié)果顯示經(jīng)放化療后，126例患者的原發(fā)癌灶均有不同程度的縮小，其表面相對光滑干凈；同時，光鏡下觀察癌組織纖維化明顯，癌細胞相比于放化療前明顯減少，且殘留的少數(shù)癌細胞散在或巢狀分布在纖維組織中；參照RECIST標準評價CR22例(17. 46%)，PR71例( 56. 35%)，SD31例(24.60%)，PD2例(1.59%)，總有效率為73.81%。

2.2兩組患者術(shù)后直腸癌組織中微血管形態(tài)和密度變化情況比較:經(jīng)手術(shù)治療后，兩組患者的直腸癌組織中微血管染色均呈棕紅色，并以管腔樣結(jié)構(gòu)為主。同時，兩組患者癌組織中微血管形態(tài)有很大區(qū)別，觀察組患者的微血管管徑大小相對一致，且微血管數(shù)量顯著低于對照組，組間比較差異極顯著(P＜0.01)。見表1。

表1　兩組患者術(shù)后MVD比較(±s)

表1　兩組患者術(shù)后MVD比較(±s)

組別　例數(shù)　MVD　t　P對照組　126　24.7±7.53　15.1895?。?.01觀察組　126　13.4±3.61

2.3兩組患者術(shù)后直腸癌細胞VEGF表達情況比較:經(jīng)手術(shù)治療后，兩組患者的直腸癌細胞血管內(nèi)皮生長因子均在細胞漿和細胞膜中表達，且對照組病理標本染色呈棕紅色，觀察組染色較淡呈棕黃色。觀察組患者的陽性表達率(32. 54%)顯著低于對照組(57. 94%)，組間比較差異極顯著(P＜0.01)；同時，觀察組患者的VEGF評分顯著低于對照組，組間比較差異極顯著(P＜0.01)。見表2。

表2　兩組患者術(shù)后直腸癌細胞VEGF表達情況比較

表3　兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標比較n(%)

2.4兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標比較:兩組患者經(jīng)手術(shù)治療后，觀察組患者的根治性手術(shù)率、保肛門率和術(shù)后隨訪一年的局部復(fù)發(fā)率均顯著低于對照組，兩組間差異極顯著(均P＜0.01)，結(jié)果具有統(tǒng)計學意義。見表3。

3 討 論

近年來隨著醫(yī)學技術(shù)水平的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，對臨床常見的惡性腫瘤的治療逐漸由原來的單一外科手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榕c放療、化療等多種輔助治療方式結(jié)合在一起的綜合治療方案。這種新型的治療模式在眾多惡性腫瘤的治療中均取得了顯著的療效[5]。目前，直腸癌作為國內(nèi)外發(fā)病率相對較高的惡性腫瘤之一，術(shù)前放化療結(jié)合全直腸系膜切除術(shù)是其在臨床上的標準治療方案[6]。

目前，臨床上評定放化療療效的指標包括臨床癥狀的緩解、癌胚抗原(CEA)、糖類抗原125(CA125)等血液生化指標和影像學指標。根據(jù)“腫瘤血管生成學說”即腫瘤的生長依賴血管新生，其形成、侵襲、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)與微血管的生成關(guān)系密切。國內(nèi)外醫(yī)學者對放化療療效的研究重心逐漸轉(zhuǎn)移到對腫瘤血管的研究上。

大量研究資料表明，腫瘤血管的形成受多種血管生長因子的調(diào)節(jié)。VEGF作為最強大最直接的關(guān)鍵性促血管內(nèi)皮生長因子，來源于腫瘤細胞和小部分正常細胞，是一種糖基化外分泌性多肽因子，相對分子質(zhì)量約為4000左右，包含四種分子變異結(jié)構(gòu)，其在腫瘤血管的發(fā)育過程中發(fā)揮著非常重要的調(diào)節(jié)功能，主要通過旁分泌方式與血管內(nèi)皮細胞或腫瘤細胞表面的VEGF受體特異性結(jié)合，刺激內(nèi)皮細胞的增殖，是內(nèi)皮細胞獨特的有絲分裂的源頭，還能夠改變內(nèi)皮細胞基因的活化方式，使血管的生成在原位發(fā)生。同時，VEGF還可以有效阻止血管內(nèi)皮細胞管腔網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的退化和細胞凋亡，促使血管內(nèi)皮細胞變性、遷移分裂和增殖，進一步增加血管的通透性，從而形成新的腫瘤供血血管網(wǎng)。而術(shù)前放化療可通過作用于腫瘤細胞及新生血管內(nèi)皮細胞的DNA分子鏈，增加組織細胞中自由基的生成，一定程度的抑制腫瘤細胞和新生血管內(nèi)皮細胞的增殖，并促進其凋亡，降低腫瘤的微血管密度，使腫瘤細胞因缺血而壞死，有效抑制其向患者全身轉(zhuǎn)移。

本研究通過分析腫瘤組織血管內(nèi)皮生長因子與微血管密度在放化療前后的變化及其與患者預(yù)后之間的關(guān)系，探討放化療對直腸癌血管生成的影響及其臨床意義。結(jié)果顯示，觀察組患者經(jīng)術(shù)前放化療后，腫瘤體積明顯縮??；表明術(shù)前放化療可以改變患者的腫瘤分期；術(shù)后觀察組患者的VEGF和MVD的表達水平均顯著低于對照組，且觀察組患者的微血管管徑明顯小于對照組，說明術(shù)前放化療通過直接損壞血管內(nèi)皮細胞，有效抑制了腫瘤血管內(nèi)皮細胞的增殖，減少了腫瘤組織的微血管密度，降低了腫瘤組織的血供，從而減少癌細胞的擴散；同時，觀察組患者根治性手術(shù)率、保肛門率和局部復(fù)發(fā)率均顯著低于對照組，表明術(shù)前放化療能夠控制及減小原發(fā)灶，將單一手術(shù)無法切除的病癥轉(zhuǎn)變?yōu)橐浊谐?，從而使手術(shù)難度降低，增加根治率和保肛率。

參考文獻:

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文獻標識碼:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.01.016

文章編號:1006-6233(2016)01-0047-03

*基金項目:河北省張家口市科學技術(shù)研究與發(fā)展指導計劃項目，(編號:1021080D)