王　遠(yuǎn)，辛　杰

1.濰坊醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室(山東 濰坊 261053) 2.濰坊市人民醫(yī)院骨創(chuàng)傷外科(山東 濰坊 261053)

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PFNA-Ⅱ與DHS治療老年A2型股骨粗隆外側(cè)壁骨折的臨床療效比較

王遠(yuǎn)1，辛杰2

1.濰坊醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室(山東 濰坊 261053) 2.濰坊市人民醫(yī)院骨創(chuàng)傷外科(山東 濰坊 261053)

【摘要】目的對(duì)比股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片Ⅱ型(PFNA-Ⅱ) 與動(dòng)力髖螺釘(DHS)應(yīng)用于老年A2型股骨粗隆外側(cè)壁骨折的臨床療效。方法回顧性分析2011年2月—2014年1月住院治療的65例老年A2型股骨粗隆外側(cè)壁骨折患者的臨床資料，PFNA-Ⅱ治療35例，DHS治療30例，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中總失血量、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后早期下地活動(dòng)時(shí)間、Harris評(píng)分指標(biāo)。結(jié)果PFNA-Ⅱ組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度優(yōu)于DHS組(P<0.01)，術(shù)后早期下地活動(dòng)時(shí)間明顯優(yōu)于DHS組(P<0.01)，但術(shù)中透視次數(shù)多于 DHS組(P<0.01)；兩組術(shù)中總出血量、術(shù)后12個(gè)月Harris 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論P(yáng)FNA-Ⅱ治療老年A2型股骨粗隆外側(cè)壁骨折具有良好的臨床療效，PFNA-Ⅱ組相對(duì)DHS組具有骨折愈合快、可早期下地、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳的優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】PFNA-Ⅱ；DHS；股骨粗隆骨折；股骨外側(cè)壁；內(nèi)固定術(shù)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，老齡化社會(huì)現(xiàn)象日益突出，老年人骨質(zhì)疏松引起的股骨粗隆間骨折也越來(lái)越多，已成為老年臨床常見(jiàn)創(chuàng)傷之一。外側(cè)壁的概念是由Gotfried[1]首先提出，之后Im等[2]和Palm等[3]進(jìn)一步證實(shí)了其重要的臨床價(jià)值。外側(cè)壁，也稱(chēng)大粗隆外側(cè)壁、股骨外側(cè)壁，即小粗隆平面以上的股骨外側(cè)皮質(zhì)[4]。相當(dāng)于AO骨折分型中的A2.2及A2.3型。目前來(lái)說(shuō)，非手術(shù)治療住院時(shí)間長(zhǎng)、康復(fù)慢、骨折畸形愈合多、并發(fā)癥及死亡率高，為提高患者生活質(zhì)量[5]，手術(shù)治療是最佳選擇。本研究回顧性分析比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘Ⅱ型(proximal femoral nail anti-rotation Ⅱ，PFNA-Ⅱ)與動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)應(yīng)用于老年A2型股骨粗隆外側(cè)壁骨折的臨床初步療效。

1資料與方法

1.1一般資料選取濰坊市人民醫(yī)院骨創(chuàng)傷外科2011年2月—2014年1月收治的老年A2型股骨粗隆外側(cè)壁骨折患者65例，均符合股骨粗隆外側(cè)壁骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。兩組患者年齡均≥60歲，術(shù)前相關(guān)檢查及綜合評(píng)估無(wú)手術(shù)禁忌癥，患者發(fā)生股骨粗隆間骨折均為新鮮單側(cè)骨折(10 d內(nèi))。排除嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、病理性骨折、術(shù)前及術(shù)后1月相鄰部位有手術(shù)史、術(shù)前不能獨(dú)立行走者。PFNA-Ⅱ 組患者35例，男16例，女19例，左側(cè)25例，右側(cè)10例；年齡60～85歲，平均(73.5±4.3)歲，自行摔傷31例，交通事故傷4例；按AO分型：A2.2型24例，A2.3型11例；傷后至手術(shù)時(shí)間3～10 d，平均(5.6±1.2)d 。DHS組患者30例，男12例，女18例，左側(cè)20例，右側(cè)10例；年齡60～83歲，平均(71.6±4.8)歲，自行摔傷25例，交通事故傷5例；AO分型：A2.2型22例，A2.3型8例，傷后至手術(shù)時(shí)間3～9 d，平均(6.1±1.3 )d。兩組患者在性別、年齡、骨折側(cè)別、受傷原因及AO分型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備入院后均行患肢皮膚牽引，牽引質(zhì)量約為10 kg。術(shù)前常規(guī)檢查，下肢行多普勒彩超檢查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。術(shù)前高血壓病患者血壓控制在160/100 mmHg以下，糖尿病患者血糖控制在5.6～11.2 mmol/L。術(shù)前30 min使用第1代頭孢類(lèi)抗生素，過(guò)敏者選用克林霉素，預(yù)防感染。

1.2.2手術(shù)方法PFNA-Ⅱ組：麻醉成功后，患者仰臥于牽引床，閉合復(fù)位骨折，患肢牽引、內(nèi)旋糾正頸干角、前傾角，C臂透視下骨折復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒鋪巾。在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)縱軸中線稍偏后向近端作長(zhǎng)約4～5 cm切口，鈍性分離臀中肌及臀小肌，顯露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，先打入股骨髓腔導(dǎo)針，再擴(kuò)髓，安裝PFNA-Ⅱ髓內(nèi)針主釘，再打入股骨頸定位針，C臂透視見(jiàn)股骨頸內(nèi)定位針位置位于股骨髓腔內(nèi)，長(zhǎng)度合適，經(jīng)套筒保護(hù)下鉆孔，打入螺旋刀片，正側(cè)位透視下見(jiàn)螺旋刀片至股骨頭下1.0 cm處，予以鎖定加壓，定位器下植入遠(yuǎn)端螺釘。沖洗并縫合切口。DHS組：麻醉滿意后，患者仰臥于牽引床，C臂透視下閉合復(fù)位骨折，骨折復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，自股骨大轉(zhuǎn)子起作股骨大粗隆外側(cè)約8～11 cm切口，切開(kāi)皮下組織及筋膜，鈍性分離股外側(cè)肌，暴露股骨近端外側(cè)皮質(zhì)。打入導(dǎo)針朝向股骨頭的頂點(diǎn)，即位于股骨頸中心并與之平行的直線和股骨頭軟骨下骨的交叉點(diǎn)。側(cè)位圖位于股骨頸中央?yún)^(qū)域，取出導(dǎo)向器，依次擴(kuò)孔，探深，攻絲，擰入滑動(dòng)加壓螺釘。固定滑動(dòng)加壓螺釘尾帽C臂透視骨折及內(nèi)固定位置，沖洗縫合切口。兩組均放置負(fù)壓引流裝置。兩組術(shù)前無(wú)肺部感染患者術(shù)后靜脈注射第1代頭孢抗生素48 h，皮下注射低分子量肝素鈉5 000 U預(yù)防下肢深靜脈血栓。給予活血化瘀、促進(jìn)微循環(huán)等治療，防褥瘡、壓瘡、合理飲食等。

1.3觀測(cè)指標(biāo)記錄兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中總失血量、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后早期下地活動(dòng)時(shí)間、Harris評(píng)分。

2結(jié)果

2.1兩組相關(guān)指標(biāo)比較PFNA-Ⅱ組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度及術(shù)后早期下地活動(dòng)時(shí)間優(yōu)于 DHS組(P<0.01)，但術(shù)中透視次數(shù)多于DHS組(P<0.01)；兩組術(shù)中總出血量、術(shù)后12個(gè)月Harris 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2不良反應(yīng)PFNA-Ⅱ組2例切口脂肪液化，1例延遲愈合，髖股部疼痛不適，疼痛能忍，對(duì)癥支持治療后緩解；DHS組2例切口延遲愈合，淺層感染2例，給予抗炎、積極切口換藥等處理傷口后愈合。

3討論

Parker[6]提出股骨干近端連同大粗隆外側(cè)皮質(zhì)完整，能夠限制股骨干內(nèi)移，有助于股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定。外側(cè)壁是一個(gè)容易受到損傷的骨性區(qū)域，容易由A2型轉(zhuǎn)變?yōu)锳3型反斜行或橫型粗隆間骨折[7]。損傷后遠(yuǎn)側(cè)的股骨干內(nèi)移，從而使骨折復(fù)位丟失，造成髖關(guān)節(jié)外展力矩縮短和肢體縮短、骨盆平衡力喪失?；謴?fù)股骨外側(cè)壁的完整性在股骨粗隆間骨折治療中起著重要作用。

表1　兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較±s)

PFNA-Ⅱ的優(yōu)點(diǎn)：①PFNA-Ⅱ?yàn)樗鑳?nèi)固定系統(tǒng)，尤其適用于骨質(zhì)疏松的老年患者[8]，簡(jiǎn)化手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，微創(chuàng)手術(shù)切口，術(shù)中對(duì)周?chē)M織破壞少，有利于切口、骨折的術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好[9]。②螺旋刀片主釘有著大部分應(yīng)力傳導(dǎo)作用，顯著降低外側(cè)壁承受的應(yīng)力，生物力學(xué)穩(wěn)定，患者術(shù)后早期即可下地行走。避免從小轉(zhuǎn)子骨折線處出內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)。本研究中 PFNA-Ⅱ 組患者均于術(shù)后6 d左右下地行走，未出現(xiàn)螺釘斷裂、退釘?shù)痊F(xiàn)象。缺點(diǎn)：①選擇大粗隆頂點(diǎn)進(jìn)針后，擴(kuò)髓，對(duì)外側(cè)骨折斷端有一定影響，偏外容易導(dǎo)致大粗隆劈裂，偏內(nèi)從梨狀窩進(jìn)入可引起骨折錯(cuò)位。②反復(fù)定位矯正及主釘?shù)牟迦?，?duì)皮膚軟組織及肌肉有一定損傷，術(shù)后早期切口并發(fā)癥增多[10]；③反復(fù)透視增加X(jué)射線對(duì)醫(yī)患的傷害。

DHS屬髓外固定系統(tǒng)，可使骨折沿滑動(dòng)的股骨頸螺釘移動(dòng)而產(chǎn)生骨折端的加壓。與PFNA-Ⅱ相比髓腔內(nèi)創(chuàng)傷小，可以減少髓腔內(nèi)的隱性失血，減少術(shù)后輸血率，DHS內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，術(shù)中、術(shù)后失血明顯增多，進(jìn)入肌間隙等潛在腔隙的隱性失血量也增多。其偏心固定特點(diǎn)，容易產(chǎn)生應(yīng)力集中，從而導(dǎo)致螺釘彎曲折斷現(xiàn)象，進(jìn)而造成骨折處畸形或內(nèi)固定失敗。DHS本身抗旋轉(zhuǎn)作用較差，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血量較多，容易造成骨折延遲愈合。因此對(duì)于不穩(wěn)定型骨折的老年患者，特別是外側(cè)壁不完整的患者應(yīng)慎用DHS內(nèi)固定。

總之，PFNA- II具有骨折愈合快、可早期下地、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳，且手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、固定穩(wěn)固，相對(duì)來(lái)說(shuō)，PFNA-Ⅱ更適合治療老年股骨粗隆外側(cè)壁骨折。

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責(zé)任編輯：艾茜

Therapeutic Effects of the Proximal Femoral Nail Anti-rotation Ⅱ (PFNA-Ⅱ) and Dynamic Hip Screw(DHS) Applied to-A2 Type Lateral Femoral Trochanter Wall Fracture in Elderly Patients

Wang Yuan1，Xin Jie2

(1.SurgeryDepartmentofWeifangMedicalUniversity，Weifang261053，China；2.DepartmentofTraumatology，WeifangPeople′sHospital,Weifang261000，China)

【Abstract】Objective To compare the effectiveness of the proximal femoral nail anti-rotation Ⅱ(PFNA-Ⅱ) and dynamic hip screw(DHS) in the treatment of A2 type lateral femoral trochanter wall fracture in elderly patients.Methods 65 elderly patients with A2 type lateral femoral trochanter wall fracture were treated.Fractures were fixed with PFNA-Ⅱ in 35 patients (PFNA-Ⅱ group), and with DHS in 30 patients (DHS group).Follow-up was conducted by telephone follow-up, outpatient care,cases review, then compare two groups of surgical operation time, incision length, intraoperative blood loss,time for ambulation, number of perspective,Harris hip score.Results The surgical operation time,incision length and time for ambulation of PFNA-Ⅱ group were significantly less than those of DHS group (P<0.01), but the number of perspective of PFNA-Ⅱ group was significantly more than that of DHS group (P<0.01).There was no difference in total blood loss and Harris hip score between 2 groups in 12 months after operation (P>0.05).Conclusion Both PFNA-Ⅱ and DHS have good effectiveness in the treatment of A2 type lateral femoral trochanter wall fracture in the elderly patients.By contrast,PFNA-Ⅱ has a high rate of fracture healing,early ambulation, good functional recovery.

【Key words】PFNA-Ⅱ;DHS;femoral trochanter fracture;femor lateral wall;fracture fixation

作者簡(jiǎn)介王遠(yuǎn)(1989- )，男，山東臨沂人，碩士在讀，研究方向：骨外科學(xué)。

【中圖分類(lèi)號(hào)】R687.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1008-8164(2016)01-0038-03

收稿日期：2015-11-16