吳鐘琪

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關(guān)節(jié)痛

吳鐘琪

【摘要】文章主要介紹能引起關(guān)節(jié)痛的常見(jiàn)疾病以及診斷和治療。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)痛；診斷；治療

關(guān)節(jié)痛是常見(jiàn)的風(fēng)濕性疾病的癥狀，因此對(duì)關(guān)節(jié)痛的診察要詳細(xì)詢問(wèn)病史、細(xì)致地進(jìn)行體格檢查，并根據(jù)實(shí)驗(yàn)室及X線檢查等，明確診斷。

1　引起關(guān)節(jié)痛的常見(jiàn)疾病

關(guān)節(jié)痛引起的常見(jiàn)疾病有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎（OA）和痛風(fēng)（Gout）。各病的特點(diǎn)見(jiàn)表1。

2　常見(jiàn)關(guān)節(jié)炎的診斷及治療

2.1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）

2.1.1輔助檢查 血沉增快，類風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性，血清蛋白電泳γ-球蛋白升高。雙手X線檢查可有骨質(zhì)疏松、間隙變窄、溶骨性破壞，晚期可有關(guān)節(jié)半脫位和強(qiáng)直。

2.1.2診斷 下述7項(xiàng)中滿足4項(xiàng)即可確診：①晨僵持續(xù)時(shí)間＞1 h/d，病程＞6周；②有≥3個(gè)關(guān)節(jié)腫，病程＞6周；③腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫＞6周；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫＞6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥類風(fēng)濕因子陽(yáng)性；⑦手X線出現(xiàn)影像學(xué)改變，至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙變窄。

2.1.3治療 見(jiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有關(guān)章節(jié)

2.1.4轉(zhuǎn)診指征 用非甾體類抗炎藥，如雙氯酚酸鈉（扶他林）25 mg，3次/d口服，同時(shí)用柳氮磺吡啶及甲氨喋呤口服，2～3周后，關(guān)節(jié)腫痛不減輕，伴發(fā)熱及呼吸困難時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)診。

2.2強(qiáng)直性脊柱炎（AS）

2.2.1輔助檢查 骨盆正位像（骶髂關(guān)節(jié)雙斜位像顯示更好）可有骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊不清，甚或變窄，局限性硬化。骶髂關(guān)節(jié)CT示有骶髂關(guān)節(jié)炎。脊柱X線檢查可有典型的“竹節(jié)樣”變?；?yàn)檢查：類風(fēng)濕因子陰性。人類白細(xì)胞抗原即HLA-B27常為陽(yáng)性（90%左右）。

2.2.2診斷 臨床標(biāo)準(zhǔn)：①腰骶部疼痛、晨僵＞3個(gè)月，活動(dòng)改善，休息無(wú)改善；②脊柱前屈及側(cè)彎受限；③胸廓活動(dòng)度低于正常人。放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：骶髂關(guān)節(jié)炎，雙側(cè)≥Ⅱ級(jí)或單側(cè)Ⅲ～Ⅳ級(jí)。其中Ⅱ級(jí)為輕度異常，即有局限性侵蝕、硬化，但關(guān)節(jié)間隙正常；Ⅲ級(jí)為明顯異常，即有侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄，部分強(qiáng)直等；Ⅳ級(jí)為嚴(yán)重異常即完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和≥1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷為強(qiáng)直性脊柱炎。

2.2.3治療 主要包括非甾體類抗炎藥（如雙氯酚酸鈉25 mg，3次/d口服）及慢作用藥（如柳氮磺吡啶片2 g/d，分2～3次口服）。同時(shí)加用甲氨蝶呤片，75～15 mg/周頓服。

2.2.4轉(zhuǎn)診指征 用藥后4周關(guān)節(jié)腫痛不減輕甚至出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腔積液及用藥后出現(xiàn)皮疹、口腔潰瘍和血細(xì)胞減少時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。

2.3風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

2.3.1輔助檢查 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)之一。輔助檢查抗鏈球菌溶血素O（即抗O）升高，血沉增快，C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性，類風(fēng)濕因子陰性。咽拭子培養(yǎng)可有溶血性鏈球菌生長(zhǎng)。

2.3.2診斷 關(guān)節(jié)癥狀的特點(diǎn)是四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛、腫脹，但很少出現(xiàn)畸形。關(guān)節(jié)外癥狀包括發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑和舞蹈癥等。結(jié)合輔助檢查抗O升高或溶血性鏈球菌陽(yáng)性即可明確診斷。

表1　常見(jiàn)關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)

2.3.3治療 控制鏈球菌感染，肌內(nèi)注射青霉素40～80萬(wàn)U，2次/d，連用10～14 d。雙氯酚酸鈉25 mg，3次/d口服。心臟受累時(shí)，加用潑尼松30～40 mg/d，晨起頓服。

2.3.4轉(zhuǎn)診指征 經(jīng)過(guò)2～3周系統(tǒng)治療，仍高熱不退，關(guān)節(jié)腫痛不減輕，并出現(xiàn)心衰時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。

2.4骨性關(guān)節(jié)炎（OA）

2.4.1輔助檢查 血沉正常，類風(fēng)濕因子陰性。X線見(jiàn)雙膝關(guān)節(jié)間隙變窄，骨端骨質(zhì)增生硬化，髁間嵴增生變尖，可有骨贅形成。

2.4.2診斷 中老年女性，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后加重。X線呈退行性變，類風(fēng)濕因子陰性，診斷并不困難。

2.4.3治療 可用雙氯酚酸鈉25 mg，3次/d口服。目前常用硫酸氨基葡萄糖（維骨力）500 mg，2～3次/d，口服。重癥病人可用透明質(zhì)酸酶2 mL，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，1次/周，共3次。

2.4.4轉(zhuǎn)診指征 經(jīng)用雙氯酚酸鈉及維骨力口服治療，療效不明顯，且關(guān)節(jié)腫痛逐漸加重伴功能障礙時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)診。

2.5痛風(fēng)（Gout）

2.5.1輔助檢查 血尿酸測(cè)定男性＞420 μmol/L，女性＞350 μmol/L。關(guān)節(jié)腔穿刺抽取滑囊液檢查，見(jiàn)白細(xì)胞內(nèi)有雙折光的針形尿酸鹽結(jié)晶。X線平片檢查，可見(jiàn)圓形或不規(guī)則形的穿鑿樣破壞。

2.5.2診斷 中老年男性，夜間突發(fā)的足趾關(guān)節(jié)痛，伴紅腫，血尿酸增高即可確診。

2.5.3治療 急性期口服秋水仙堿0.5 mg/h，總量達(dá)4～6 mg/d；也可用雙氯酚酸鈉25 mg，3次/d口服。慢性期使用促進(jìn)尿酸排泄藥，如丙磺舒0.25 g，2次/d；或用苯溴馬隆25～50 mg/d，同時(shí)口服碳酸氫鈉3 g/d等堿性藥物。慢性期加用抑制尿酸合成藥，如別嘌醇0.1 g，3次/d口服。

2.5.4轉(zhuǎn)診指征 經(jīng)用秋水仙堿或扶他林止痛效果不明顯，或服用促進(jìn)尿酸排泄藥及抑制尿酸合成藥后，關(guān)節(jié)腫痛不減輕，甚至出現(xiàn)痛風(fēng)性腎病時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)診。

【中圖分類號(hào)】R44

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1672-7185（2016）05-0031-02

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.05.017

收稿日期：（2016-03-19）