王鳳霞

腰硬聯(lián)合麻醉用于急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性評(píng)價(jià)

王鳳霞

目的 探討腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床效果。方法 隨機(jī)選取200例無(wú)麻醉禁忌的行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者，隨機(jī)分為2組，各100例。對(duì)照組采用硬膜外麻醉，觀察組采用腰硬聯(lián)合麻醉。觀察2組麻醉時(shí)間、麻醉效果、血壓變化等指標(biāo)。結(jié)果 2組產(chǎn)婦麻醉前平均動(dòng)脈壓（MAP）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、血氧飽和度（SpO2）等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組產(chǎn)婦胎兒娩出后、分娩結(jié)束時(shí)上述觀察指標(biāo)較對(duì)照組產(chǎn)婦更加穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組產(chǎn)婦麻醉藥物起效時(shí)間為（8.4±2.7）min，對(duì)照組為（16.3±5.2）min，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組產(chǎn)婦首個(gè)及第2個(gè)胎兒娩出時(shí)間分別為（15±4）min、（16±4）min，均顯著短于對(duì)照組（16±5）min、（28±5）min，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組產(chǎn)婦分娩后出現(xiàn)頭痛5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5%；對(duì)照組產(chǎn)婦分娩后出現(xiàn)頭痛19例，大出血1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2組產(chǎn)婦經(jīng)積極處理后上述不良反應(yīng)均消失。結(jié)論 在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）在麻醉效果上優(yōu)于硬膜外麻醉，對(duì)孕婦、胎兒的影響也較小，是比較理想的剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉方法。

硬膜外麻醉；腰硬聯(lián)合麻醉；剖宮產(chǎn)手術(shù)

剖宮產(chǎn)，或稱剖腹產(chǎn)，是當(dāng)產(chǎn)婦順產(chǎn)困難或在發(fā)生子癇等妊娠并發(fā)癥時(shí)所采取的一種有效手術(shù)手段。手術(shù)切開(kāi)母親的腹部及子宮，用以分娩出嬰兒。通常剖腹生產(chǎn)是避免因陰道生產(chǎn)可能對(duì)嬰兒或母親性命及健康造成損害[1]。但近年來(lái)，隨著人類經(jīng)濟(jì)水平的提高，部分剖腹生產(chǎn)被用作替代本來(lái)的自然分娩，這主要是剖宮產(chǎn)避免了自然分娩的疼痛感，在麻醉藥物起效后，患者感覺(jué)不到分娩的疼痛感。在剖宮產(chǎn)的手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)方式是最重要的輔助手段，在幫助分娩的過(guò)程中，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果影響著手術(shù)的成功與失敗，其對(duì)產(chǎn)婦的心理以及生理均產(chǎn)生一定的影響作用[2]。在剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方法中，如何選擇麻醉方式成為麻醉醫(yī)生最大的爭(zhēng)議點(diǎn)。因此，對(duì)于麻醉方式的選擇較為關(guān)注，臨床須選用麻醉效果好且術(shù)后并發(fā)癥較少的麻醉方式。為此，本研究選擇200例無(wú)麻醉禁忌的行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者，探討硬膜外麻醉（CEA）和腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床效果，現(xiàn)將麻醉效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文資料來(lái)自于山東省新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院婦產(chǎn)科2013年1月～2015年1月收治的200例接受剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，全部患者均無(wú)高血壓、糖尿病、心肺疾病等。隨機(jī)將全部患者分為觀察組與對(duì)照組，每組100例。對(duì)照組年齡

22～37歲，平均年齡(26.6±5.3)歲，體質(zhì)量37～85 kg,平均體質(zhì)量（69.6±2.2）kg，初產(chǎn)婦42例，經(jīng)產(chǎn)婦58例。觀察組患者年齡21～43歲，平均年齡（26.1±3.7）歲，體質(zhì)量39～79 kg，平均體質(zhì)量（69.6±2.2）kg，初產(chǎn)婦40例，經(jīng)產(chǎn)婦60例。2組患者在一般資料上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前為產(chǎn)婦連接好監(jiān)測(cè)裝置，監(jiān)測(cè)患者的心電圖、血壓、心率及血氧飽和度等基本生命體征，鼻導(dǎo)管吸氧。隨后在上肢建立靜脈通道并輸入適量平衡液，起到擴(kuò)容作用。麻醉時(shí)患者選擇左側(cè)臥位，將腰椎間隙充分打開(kāi)，穿刺部位為L(zhǎng)2～3。

1.2.2 對(duì)照組 行硬膜外麻醉。予以硬膜外腔穿刺，穿刺部位椎體的L2～3間隙，在椎體的L2～3向上置管。經(jīng)硬膜外的導(dǎo)管注入4 nml的2%的利多卡因，5 min后觀察有無(wú)平面出現(xiàn)，確定導(dǎo)管在硬膜外腔而不在蛛網(wǎng)膜下腔后，再次注入總量10～15 mL的混合液，混合液由1%的鹽酸利多卡因和0.375%羅哌卡因組成。隨后根據(jù)需要酌情追加藥物。

1.2.3 觀察組 行腰硬聯(lián)合麻醉。穿刺部位椎體的L2～3間隙，先行硬膜外穿刺成功，繼以針內(nèi)針?lè)▽?shí)施腰麻，抽出針芯穿刺管內(nèi)流出清亮的腦脊液時(shí)向頭側(cè)注射麻醉藥物，以0.1 m/s的速度經(jīng)穿刺管注入到蛛網(wǎng)膜下腔，后向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管

3 cm，隨后根據(jù)麻醉平面手術(shù)時(shí)間酌情追加藥物。麻醉藥量取決于孕產(chǎn)婦的具體情況及臨床需要。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在麻醉前、胎兒娩出后、分娩結(jié)束時(shí)對(duì)產(chǎn)婦的平均動(dòng)脈壓、舒張壓、收縮壓、血氧飽和度進(jìn)行觀察。觀察麻醉藥物發(fā)揮作用時(shí)間及胎兒娩出時(shí)間。觀察分娩完成后2組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況并進(jìn)行處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行斂據(jù)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù) （n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)MAP、DBP、SBP、SpO2比較2組產(chǎn)婦麻醉前平均動(dòng)脈壓（MAP）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、血氧飽和度（SpO2）等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組產(chǎn)婦胎兒娩出后、分娩結(jié)束時(shí)上述觀察指標(biāo)較對(duì)照組產(chǎn)婦更加穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)MAP、DBP、SBP、SpO2比較（x±s，n=100）

2.2 2組麻醉藥物發(fā)揮作用時(shí)間及胎兒娩出時(shí)間比較觀察組產(chǎn)婦麻醉藥物起效時(shí)間為（8.4±2.7）min，對(duì)照組為（16.3±5.2）min，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.4831，P＜0.05）；觀察組產(chǎn)婦首個(gè)及第2個(gè)胎兒娩出時(shí)間分別為（15±4）min、（16±4）min，均顯著短于對(duì)照組（17±5）min、（28±5）min，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t首個(gè)=3.1235，t第2個(gè)=18.7408，P＜0.05）。

2.3 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組產(chǎn)婦分娩后出現(xiàn)頭痛5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5%；對(duì)照組產(chǎn)婦分娩后出現(xiàn)頭痛19例，大出血1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.29，P＜0.05）；2組產(chǎn)婦經(jīng)積極處理后上述不良反應(yīng)均消失。

3 討論

近些年人們生活水平不斷提高，剖宮產(chǎn)率也隨之增高，因此產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)綜合考慮到產(chǎn)婦生理變化與母嬰安全[3]。剖宮產(chǎn)手術(shù)多為急診手術(shù)，需在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行達(dá)到麻醉效果，減輕產(chǎn)婦疼痛，以保障手術(shù)順利進(jìn)行，增強(qiáng)手術(shù)安全性[4]。在剖宮產(chǎn)手術(shù)中硬膜外麻醉可滿足手術(shù)基本要求，但其阻滯也存在階段性與不完全性，其術(shù)野肌松較差，手術(shù)牽拉痛，患者滿意度較低，特別針對(duì)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)，且行硬膜外組滯患者，由于硬膜外發(fā)生的慢性炎癥，組織局部粘連，導(dǎo)致局麻藥物擴(kuò)散受阻，不同程度的阻滯不全，導(dǎo)致麻醉誘導(dǎo)時(shí)間加長(zhǎng)．降低麻醉效果[5-6]。有時(shí)需要應(yīng)用全麻藥物鎮(zhèn)痛，減輕反應(yīng)。但應(yīng)用全麻藥物會(huì)對(duì)圍生兒造成不利影響。腰硬聯(lián)合麻醉為聯(lián)合硬膜外麻醉與脊麻的一種麻醉方式，起效快、局部用藥少、效果良好，阻滯較為完善，循環(huán)干擾性較小，術(shù)后經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛、未受麻醉時(shí)間限制，在剖宮產(chǎn)術(shù)中采用較為理想麻醉方式[7]。同時(shí)麻醉平面受到較多因素影響，包括注入麻藥速度、濃度、方向，對(duì)患者自身也有較多要求。腰麻針較傳統(tǒng)針細(xì)，不會(huì)導(dǎo)致硬膜與蛛網(wǎng)膜明顯損傷，可有效控制腰麻后發(fā)生頭痛。術(shù)后可給予硬膜外自控鎮(zhèn)痛，肌肉松弛較好，鎮(zhèn)痛能力強(qiáng)。以保障麻醉與手術(shù)安全性[8]。本組研究中觀察組經(jīng)硬聯(lián)合麻醉，其麻醉總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組．且在起效時(shí)問(wèn)與局麻藥物用量指標(biāo)上也優(yōu)于對(duì)照組。

國(guó)外研究者在對(duì)硬膜外麻醉與腰-硬膜外麻醉效果進(jìn)行比較時(shí)發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉起效較快，能夠有效阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，而患者硬膜外穿刺后頭疼（PDPH）及焦慮等發(fā)生率均比較低，而兩種麻醉下，產(chǎn)婦惡心、低血壓及產(chǎn)后背痛等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次研究中，觀察組產(chǎn)婦在胎兒娩出后及分娩結(jié)束時(shí)血流動(dòng)力學(xué)及血壓等均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組產(chǎn)婦麻醉起效效果及胎兒娩出時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腰-硬膜外聯(lián)合麻醉能夠充分發(fā)揮連續(xù)硬膜外麻醉及腰麻的優(yōu)點(diǎn)，藥物使用劑量較小，起效快，同時(shí)肌松作用完全，治療效果確切，牽拉反應(yīng)較少，分娩后并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.30.039

山東 271100 山東省新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院（王鳳霞）