石恒彥

70例復雜性肝膽管結(jié)石及狹窄的外科手術探討

石恒彥

目的 探討外科手術治療復雜性肝膽管結(jié)石及狹窄特點、成效。方法 選取復雜性肝膽管結(jié)石及狹窄患者70例，隨機均分為2組，各35例，就肝葉或肝段切除（觀察組）與非肝葉或肝段切除（對照組）效果展開對比。結(jié)果 觀察組優(yōu)良率為97.1%，顯著高于對照組82.9%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%，與對照組8.6%比較，差異無統(tǒng)計學意義。觀察組術后殘石率為11.4%，顯著低于對照組34.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組復發(fā)率為2.9%，顯著低于對照組25.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 針對復雜性肝膽管結(jié)石及合并狹窄的患者，在治療時需謹慎對術式選擇，在患者可耐受情況下，對肝段或肝葉優(yōu)先切除，可增強臨床效果，防范復發(fā)及殘石，有較高推廣應用價值。

復雜性肝膽管結(jié)石；狹窄；外科手術

臨床膽道系統(tǒng)疾病領域，肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生率居較高水平，病因復雜，通常有嚴重并發(fā)癥合并，臨床主要采取手術治療，如何取盡結(jié)石，對膽管狹窄矯正，防范復發(fā)，是臨床研究的重點[1]。本次研究選取復雜性肝膽管結(jié)石及狹窄患者，隨機分組，就肝葉或肝段切除治療與非肝葉或肝段切除治療展開對比，現(xiàn)回顧結(jié)果如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取魯山人民醫(yī)院普外科2014年5月～2015年5月收治的復雜性肝膽管結(jié)石及狹窄患者70例，男

45例，女25例，年齡22～74歲，平均（63.1±1.9）歲。術前有程度不等黃疸，伴劍突或右上腹疼痛60例，有寒戰(zhàn)、發(fā)熱合并36例。均經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、B超、CT等檢查確診。隨機分為觀察組和對照組，各35例，組間基線資料對比差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1．2 方法 觀察組患者采取肝葉或肝段切除術方案治療，右側(cè)操作11例，左側(cè)19例，雙側(cè)5例。對照組為非肝段或肝葉切除術式，其中膽腸吻合術聯(lián)合膽總管取石25例，膽總管切開取石置T管引流10例。2組均行肝膽管狹窄矯正術，手術結(jié)束后造影及B超檢查，術后6周，針對有殘石者，應用膽道鏡置入取石，至將殘余結(jié)石取凈，對2組術后情況觀察。

1．3 療效評價標準 優(yōu)：癥狀和體征均消除；良：相較術前，病情有所好轉(zhuǎn)，問詢患者，偶爾有上腹隱痛及一過性輕微發(fā)熱，但無需住院治療；差：黃疸、高熱、發(fā)作仍較為頻繁，需再手術或住院治療。同時，隨訪2組并發(fā)癥、復發(fā)等情況。

1．4 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS13.0進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組術后殘石率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組復發(fā)率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組手術情況對比[n(%)]

3 討論

臨床引發(fā)復雜性肝膽管結(jié)石及狹窄的相關病理因素較為復雜，手術結(jié)束后有較高復發(fā)率及結(jié)石殘留率，且常有嚴重并發(fā)癥伴發(fā)，故如何高效治療為臨床研究重點。近年來，隨著微創(chuàng)內(nèi)鏡技術取得的顯著進步，不少研究者提出[2]，可在膽道鏡輔助下實施體內(nèi)沖擊波碎石，此種操作，可防范術后殘石。Matsushita等報道示[3]，此技術的應用，可將術后殘石率從以往36.36%降至10%以下，促使效果明顯提高。但目前臨床仍多采用肝段或肝葉切除或非肝段或肝葉切除的其他治療手段。遵循將病灶去除，使狹窄得以矯正，防范復發(fā)的原則。復雜性肝膽管結(jié)石中，肝膽管狹窄為最常見并發(fā)癥，發(fā)生率約25%～65%，狹窄多在肝門部膽管發(fā)生[4]。

依據(jù)本次研究結(jié)果示，針對復雜性肝膽管結(jié)石合并狹窄的患者，采用肝管或肝葉切除，總有效率居較高水平，且術后隨訪復發(fā)率及殘石率均較非肝葉或肝管切除率低。有研究示[5]，臨床肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，采用肝管或肝葉切除，最大的優(yōu)點為可將病變的膽管和結(jié)石去除，并防范病變膽管惡變，減少術后復發(fā)。也有報告指出[6]，肝內(nèi)膽管結(jié)石多于左側(cè)肝部發(fā)生，其次為機體雙側(cè)肝部，右側(cè)肝部單純發(fā)病率居較低水平，已在臨床實踐中得到證實。術前對患者常規(guī)檢查，如凝血功能、血液常規(guī)及影像學檢查等，依據(jù)需要應用MRI對結(jié)石的數(shù)量、大小、狹窄部位確定。肝膽管狹窄在臨床由多種病理因素導致，先天畸形狹窄僅占此種病理類型的小部分，大部分是因肝膽管部結(jié)石發(fā)生嵌頓，促使遠端膽管擴張，引發(fā)近端膽管狹窄，或炎癥反復復發(fā)，引發(fā)瘢痕縮窄及膽管粘連所致。結(jié)合本次研究結(jié)果示，觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組，觀察組術后殘石率顯著低于對照組，觀察組復發(fā)率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。提示應用外科手術治療，為將結(jié)石去除，解除狹窄為操作重點，能否取完結(jié)石是對膽管內(nèi)結(jié)石治療的關鍵，因結(jié)石誘導的復雜病理變化及在解剖學上的異常，且受醫(yī)師經(jīng)濟水平的影響，仍有較高的復發(fā)概率。故需常規(guī)行影像學檢查，結(jié)合患者手術史、病史做出對應判斷，可為明確術中狹窄及結(jié)石的位置提供參考依據(jù)，以指導治療[7]。經(jīng)外科手術對肝臟切除，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石主要手段，但因結(jié)石分布復雜，且有較高殘石量，可促使復雜率居較高水平。手術治療對Ⅰ型區(qū)域型分布的肝內(nèi)膽管結(jié)石及左半肝臟結(jié)石均可促復發(fā)率降低，但對右部肝臟病變區(qū)結(jié)石，復發(fā)率仍居較高水平，且針對彌漫型肝膽管結(jié)石患者，采用外科手術切除，較難達到去除病灶、取盡結(jié)石的要求，進而引發(fā)殘石情況，對治療效果產(chǎn)生嚴重影響[8-9]。

綜上，針對復雜性肝膽管結(jié)石及合并狹窄的患者，在治療時需謹慎對術式選擇，在患者可耐受的情況下，對肝段或肝葉優(yōu)先切除，可增強臨床效果，防范復發(fā)及殘石，有較高推廣應用價值。

[1] 袁甫軍.30例肝膽管結(jié)石并膽管狹窄的臨床手術療效觀察[J].黑龍江醫(yī)藥，2014，27(4):944-945.

[2] 秦勝利.短袢JICD術與短袢Roux-Y術在治療肝膽管結(jié)石并狹窄中的遠期療效觀察[J].吉林醫(yī)學，2012，33(8):1586-1587.

[3] 李嘉濱.復雜性肝膽管結(jié)石及狹窄的外科手術60例分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(1):136-137.

[4] 張洪彥.肝膽管結(jié)石并膽管狹窄182例手術治療體會[J].中國傷殘醫(yī)學，2011，19(3):46-47.

[5] 余智濤，劉蓋，高鵬.肝膽管結(jié)石并膽管狹窄手術治療的方法及其療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11(36):485-486.

[6] 吳錫宇，羅一民，陳龍運，等.肝膽管結(jié)石并膽管狹窄手術治療的方法及其療效觀察[J].中外醫(yī)學研究，2013，10(17):34-35.

[7] 楊能紅，劉自富.電子膽道鏡聯(lián)合雙頻激光碎石治療復雜性肝膽管結(jié)石[J].中國處方藥,2015,13(5):122-124.

[8] 李嘉濱.復雜性肝膽管結(jié)石及狹窄的外科手術60例分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(1):136-137,139.

[9] 張健，彭勇，田云鴻，等.精準肝切除在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移中的臨床應用研究[J].川北醫(yī)學院學報，2014，29（2）：133-136.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.29.028

河南 467300 魯山人民醫(yī)院普外科 （石恒彥）