山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院呼吸內(nèi)科(濟(jì)南250014)

周　玲　張　偉 △　劉世青*　宿　超 ▲

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支氣管哮喘急性發(fā)作期患者有創(chuàng)通氣時(shí)間影響因素分析

山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院呼吸內(nèi)科(濟(jì)南250014)

周玲張偉△劉世青*宿超▲

摘要目的:研究支氣管哮喘急性發(fā)作患者有創(chuàng)通氣時(shí)間的影響因素。方法:收集因支氣管哮喘急性發(fā)作需要進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣并經(jīng)過(guò)治療最終成功緩解病情的患者54例。根據(jù)不同的有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，將其分為：1、通氣時(shí)間<7d組18例和通氣時(shí)間>7d組36例，記錄患者性別、年齡、1年內(nèi)支氣管哮喘急性發(fā)作的次數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、伴隨病癥等。 采用Logistic回歸分析對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果:兩組性別與年齡作為獨(dú)立影響因素比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，APACHEⅡ評(píng)分、1年內(nèi)支氣管哮喘急性發(fā)作次數(shù)的比較中，通氣時(shí)間<7d組顯著低于通氣時(shí)間>7d組；而BMI和血清前白蛋白水平均高于通氣時(shí)間>7d組；而腹脹、消化道出血副作用的發(fā)生率，患有糖尿病和心功能不全的患者比例、胸片存在滲出病灶的患者比例的比較中，通氣時(shí)間<7d組均少于通氣時(shí)間>7d組；兩組患者入ICU時(shí)的血清白蛋白水平、撤機(jī)方式、基礎(chǔ)病中高血壓、腦血管意外、腎功能不全的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸分析顯示，低BMI、心功能不全和胸片滲出病灶是延長(zhǎng)支氣管哮喘急性發(fā)作期患者機(jī)械通氣時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論:支氣管哮喘急性發(fā)作期患者進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療中對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)以及心功能不全的處理與合理的抗感染治療有利于縮短患者的機(jī)械通氣時(shí)間。

主題詞支氣管肺炎哮喘/治療肺通氣體質(zhì)量指數(shù)通氣機(jī)，機(jī)械營(yíng)養(yǎng)不良

支氣管哮喘嚴(yán)重發(fā)作的患者經(jīng)常需要機(jī)械通氣輔助治療。目前，雖然在臨床支氣管哮喘急性發(fā)作的治療中已經(jīng)證明無(wú)創(chuàng)通氣的療效，但有創(chuàng)通氣作為一種急救手段仍無(wú)法避免使用，一旦有創(chuàng)通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)必然會(huì)帶來(lái)多種并發(fā)癥[1]。因此，如何盡量降低支氣管哮喘急性發(fā)作患者的有創(chuàng)通氣治療時(shí)間成為最近臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。本文通過(guò)研究分析有創(chuàng)通氣治療的支氣管哮喘急性發(fā)作患者的臨床資料，探討不同因素對(duì)患者有創(chuàng)通氣治療時(shí)間的影響，以達(dá)到幫助病人縮短撤機(jī)時(shí)間的目的。

資料與方法

1 一般資料收集2012年10月至2014年1月均因支氣管哮喘急性發(fā)作入院患者54例，后因病情進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療后并成功撤機(jī)。病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)支氣管哮喘診斷指南。

結(jié)果

1兩組患者基本資料和研究指標(biāo)研究共記錄通氣時(shí)間<7d的患者18例，通氣平均(5.95±0.96)d；記錄通氣時(shí)間>7d的患者36例，通氣平均(27.10±18.10)d。性別與年齡作為獨(dú)立因素進(jìn)行比較，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.913和0.134)；APACHEⅡ評(píng)分以及1年內(nèi)支氣管哮喘急性發(fā)作次數(shù)的比較中，通氣時(shí)間>7d的患者均大于通氣時(shí)間(7d的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。BMI和血清前白蛋白水平的比較中，通氣時(shí)間>7d組均低于通氣時(shí)間(7d的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)?；加刑悄虿?、心功能不全患者的比例、腹脹、消化道出血的發(fā)生率、以及胸片存在滲出病灶患者的比例的比較中，通氣時(shí)間>7d組大于通氣時(shí)間(7d的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.019，0.000，0.000，0.023，0.000)。 而患者血清白蛋白水平、撤機(jī)方式以及患有高血壓病、腦血管疾病、腎功能不全的患者在比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.000，0.076，0.425，0.633，0.124),見表1。

2影響通氣時(shí)間危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析慢性支氣管哮喘患者有創(chuàng)機(jī)械通氣>7d的獨(dú)立影響因素是心功能不全、BMI和入ICU時(shí)胸片存在滲出病灶，其中BMI越低，慢性支氣管哮喘患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng),見表2。

表1　兩組患者基本資料和研究指標(biāo)

表2　影響通氣時(shí)間危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

討論

支氣管哮喘是多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)包、肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和氣道上皮細(xì)胞)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性疾患，與中醫(yī)相對(duì)應(yīng)的疾病為“哮病”[2]。近年來(lái)，由于環(huán)境原因，支氣管哮喘變得越來(lái)越常見,支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)部分患癥癥狀較重，常常需要行氣管插管并接呼吸機(jī)輔助通氣[3-4]。相關(guān)研究并未明確性別及年齡對(duì)支氣管哮喘患者的病情發(fā)作是否有影響[5-6]。在本文中，二者對(duì)患者有創(chuàng)通氣時(shí)間的影響比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)可反應(yīng)患者病情的嚴(yán)重程度并預(yù)計(jì)患者預(yù)后。本文APACHEⅡ評(píng)分和1年內(nèi)內(nèi)支氣管哮喘急性發(fā)作次數(shù)比較中，通氣時(shí)間>7d的患者均大于組通氣時(shí)間<7d的患者。這說(shuō)明APACHEⅡ評(píng)分高的患者以及急性發(fā)作次數(shù)較多的患者可能會(huì)需要更長(zhǎng)的撤機(jī)時(shí)間。血清白蛋白主要用于評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)水平，本文中兩組患者血清白蛋白均較低，但在研究中通氣時(shí)間<7d的患者高于通氣時(shí)間>7d的患者，兩組間單因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血清白蛋白主要用于評(píng)估患者的長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)狀況，而前白蛋白由于半衰期較短可以更靈敏地反映患者近期內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的惡化。因此，較好的營(yíng)養(yǎng)狀況也許可以縮短患者的撤機(jī)時(shí)間。

本文中，腹脹、消化道出血的發(fā)生率通氣時(shí)間>7d的患者高于通氣時(shí)間<7d的患者，這說(shuō)明對(duì)患者上述癥狀的處理有利于縮短患者撤機(jī)時(shí)間[7]。本文中兩組患者不同撤機(jī)方式的分別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，新的智能化撤機(jī)模式的優(yōu)點(diǎn)還無(wú)法證實(shí)。研究[8]證實(shí)，腦血管疾病以及腎功能不全會(huì)導(dǎo)致患者的撤機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)和死亡率增加。本研究表明通氣時(shí)間<7d的患者中患有糖尿病者少于通氣時(shí)間>7d的患者，高血壓、腦血管疾病、腎功能不全的發(fā)生率在兩組患者中則無(wú)差異。

本文中，患者APACHEⅡ評(píng)分、1年內(nèi)支氣管哮喘急性發(fā)作次數(shù)、血清前白蛋白等指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但通過(guò)Logistic未能證明其為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這提示支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)的上機(jī)和脫機(jī)影響因素很復(fù)雜，因此在臨床工作中應(yīng)綜合考慮多因素，縮短患者的機(jī)械通氣時(shí)間只有整體把握患者病情并進(jìn)行針對(duì)性治療。本文中BMI通氣時(shí)間<7d組高于通氣時(shí)間>7d組，Logistic分析其是延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣時(shí)間的影響因素，分析表明BMI作為獨(dú)立影響因素可增加患者撤機(jī)時(shí)間。之前研究[9]證明低BMI不源于疾病的發(fā)展，其亦會(huì)加重支氣管哮喘的病情,并且低BMI還會(huì)增加患者撤機(jī)時(shí)間。因此，我們應(yīng)該注意對(duì)相關(guān)患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療。心功能較差的支氣管哮喘患者病死率較高，同時(shí)也有研究表明[10]心功能較差的患者進(jìn)行有創(chuàng)通氣撤機(jī)時(shí)的失敗率亦會(huì)增加。盧秀英等[11]報(bào)道，雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療Ⅱ型呼吸衰竭后，患者呼吸頻率與心率明顯減慢，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而通氣前后血壓變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本文中，患者的心功能不全發(fā)生率通氣時(shí)間<7d組顯著小于通氣時(shí)間>7d組，Lgistic也證明其為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這均提示心功能不全作為獨(dú)立影響因素會(huì)對(duì)支氣管哮喘急性發(fā)作患者的撤機(jī)時(shí)間產(chǎn)生影響。而在兩組患者心功能不全絕大部分屬于舒張性心功能不全，只有1例收縮性心功能不全存在于通氣時(shí)間<7d組。提示重視舒張性心功能不全并予以針對(duì)性治療有助于縮短支氣管哮喘急性發(fā)作患者的機(jī)械通氣時(shí)間。本文中，患者中胸片存在滲出病灶的比例通氣時(shí)間<7d組明顯少于通氣時(shí)間>7d組，提示肺炎作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素可以對(duì)支氣管哮喘急性發(fā)作的患者的撤機(jī)時(shí)間產(chǎn)生影響。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類患者的抗感染治療。

綜上所述，多種因素影響均可影響支氣管哮喘急性患者機(jī)械通氣時(shí)間的長(zhǎng)短。綜合加以考慮才能有效縮短支氣管哮喘急性發(fā)作患者有創(chuàng)通氣治療的撤機(jī)時(shí)間。

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(收稿：2015-07-21)

【中圖分類號(hào)】R562.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.03.026

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