寇久社　李　敏　指導　殷克敬　 陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院(咸陽712000)

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神經(jīng)阻滯聯(lián)合蠲痹通瘀湯治療強直性脊柱炎臨床療效觀察

寇久社李敏指導殷克敬 陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院(咸陽712000)

摘要目的：觀察骶管與骶髂關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯聯(lián)合蠲痹通瘀湯治療強直性脊柱炎的臨床療效。方法：60例強直性脊柱炎患者，隨機分為治療組及對照組各30例,治療組：骶管神經(jīng)阻滯配合雙骶髂關(guān)節(jié)阻滯配合口服蠲痹通瘀湯治療。骶管神經(jīng)阻滯(0.9%氯化鈉注射液14.5mL、2%利多卡因注射液3mL、正清風痛寧注射液75mg、維生素B12500μg的混懸液，共20mL)。1d1次，連續(xù)3d，間隔3d后再行3次，1d1次。雙骶髂關(guān)節(jié)阻滯(2%利多卡因注射液2mL、正清風痛寧注射液37.5mg)，1d1次，共10次。蠲痹通瘀湯1d1劑，水煎至400mL，早晚分服，共3月。對照組：醋氯芬酸片0.1 g, 口服，1d2次,柳氮磺吡啶腸溶片，1.0g, 口服，1d2次，共3月。觀察治療前后患者AS功能指數(shù) 、AS疾病活動指數(shù)、總體VAS、脊柱疼痛VAS、ASAS20進行臨床療效評價。結(jié)果：與治療前相比，兩組治療后各項指標均有所改善(P<0.05)，兩組間比較，治療組治療后各項指標改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論：骶管與骶髂關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯聯(lián)合蠲痹通瘀湯治療強直性脊柱炎臨床療效優(yōu)于醋氯芬酸聯(lián)合柳氮磺嘧啶。

主題詞 脊柱炎, 強直性/中西醫(yī)結(jié)合療法 @神經(jīng)阻滯 @蠲痹通瘀湯

強直性脊柱炎(AS)是一種影響中軸關(guān)節(jié)的炎性風濕性疾病,主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨及脊柱旁組織和外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，多見于青少年男性[1]，治療上尚無理想的方法[2]。本研究應(yīng)用神經(jīng)阻滯方法配合國家級名老中醫(yī)殷克敬教授經(jīng)驗方“蠲痹通瘀湯”治療該病，取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

臨床資料 征集60例確診強直性脊柱炎患者，隨機分為治療組及對照組各30例。其中男49例，女11例;年齡18～52歲，平均30.2±5.9歲;病程6個月～20年，平均7.36±3.65年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。診斷標準:按2009年ASAS推薦的中軸型SpA的分類標準。納入標準：雙4字試驗(+)，CT或MRI有雙骶髂關(guān)節(jié)炎癥或破壞；近期未用其他藥物或其他方式治療。排除標準：合并心血管、肝、腎、消化、內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)等嚴重并發(fā)癥或原發(fā)性疾病者；嚴重脊柱關(guān)節(jié)畸形，近期合并有虹膜睫狀體炎、感染、發(fā)熱、出血以及手術(shù)患者；合并有其他原因引起的外周關(guān)節(jié)病；妊娠、哺乳期女性患者。脫落標準：試驗中受試者不能耐受，經(jīng)醫(yī)生判斷應(yīng)停止試驗者；受試者依從性差，未按規(guī)定要求服藥者；加服其他藥物，影響療效判斷者。

治療方法 采用隨機、雙盲、對照法將60例患者平均分為治療組和對照組,治療組：骶管神經(jīng)阻滯加雙骶髂關(guān)節(jié)阻滯配合口服蠲痹通瘀湯治療。骶管神經(jīng)阻滯(0.9%氯化鈉注射液14.5mL、2%利多卡因注射液3mL、正清風痛寧注射液75mg、維生素B12500μg的混懸液，共20mL)。1d1次，連續(xù)3d，間隔3d后再行3次，1d1次。雙骶髂關(guān)節(jié)阻滯，操作方法：于髂后上棘內(nèi)下約1cm處定位穿刺點，常規(guī)消毒，經(jīng)穿刺點垂直進針約3～4cm，回抽無血，稍推藥無阻力，即緩慢注入藥液。藥物配伍：2%利多卡因注射液2mL、正清風痛寧注射液37.5mg，1d1次，共10次。蠲痹通瘀湯：黃芪、炒杜仲、狗脊、透骨草、骨碎補、蟲、雞血藤、威靈仙、 青風藤、穿山龍、石楠葉、紅景天。服用方法：1d1劑，水煎至400mL，早晚分服，共3月。對照組：醋氯芬酸片0.1g, 口服，1d2次；柳氮磺吡啶腸溶片，1.0g, 口服，1d2次，共3個月。

療效標準 觀察治療前后患者AS功能指數(shù)(BASFI)、AS疾病活動指數(shù)(BASDIA)、總體VAS、脊柱疼痛VAS；依據(jù)“強直性脊柱炎國際評估工作組(ASAS)”制定的ASAS20療效評價標準進行評價。

治療結(jié)果 治療組脫落1例(3%)，因未能堅持用藥，自動退出實驗；對照組脫落2例(7%)，因未按規(guī)定要求，加用其他藥物，退出實驗。

表1　兩組治療前后主要指標比較

注：▲ 表示與同組治療前比較，P<0.05；△表示與對照組治療后比較，P<0.05;與治療前相比，兩組治療后各項指標均改善(0.01

表2　兩組ASAS20療效比較

兩組間比較，治療組治療后各項指標改善高于對照組(P<0.05)。

討論強直性脊柱炎(AS)是一種原因不明的慢性進行性炎性疾病，患者主要表現(xiàn)為腰背部疼痛、晨僵、活動受限,晚期可出現(xiàn)骨化性骨橋的，可導致脊柱的強直畸形。AS藥物治療采用非甾體抗炎藥聯(lián)合慢性抗風濕病藥,如甲氨蝶呤、柳氮磺嘧啶等,但僅對部分有外周關(guān)節(jié)癥狀的患者有效,對于難治性強直性脊柱炎則可采用益賽普等生物制劑,但其昂貴的費用及副作用讓患者難以接受[3]。

骶管及骶髂關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯有消除致痛因子，阻斷疼痛的惡性循環(huán)的作用。正清風痛寧注射液是從中藥青風藤中提取的鹽酸青藤堿制成的生物堿單體，主要拮抗炎癥細胞因子IL-1、IL-6、TNF-a、自由基NO和免疫抑制細胞因子等的釋放[4]。正清風痛寧注射液已經(jīng)廣泛應(yīng)用于AS、類風濕關(guān)節(jié)炎及其它各種風濕病和軟組織炎癥的治療，治療過程中個別患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹、頭昏等與組胺釋放有關(guān)的不良反應(yīng)，一般能自行消失，無須特殊處理[5-6]。

強直性脊柱炎屬中醫(yī)“骨痹”范疇，《素問·長刺節(jié)論》曰：“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹?！奔词钦f明骨痹的臨床表現(xiàn)為骨重疼痛?！端貑枴け哉摗分赋觯骸澳I痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。”都說明本病可以導致關(guān)節(jié)疼痛，能坐不能行，能低頭不能仰頭，脊柱上聳如駝狀，這與強直性脊柱炎晚期導致脊柱關(guān)節(jié)嚴重變形的癥狀符合[7-8]。殷克敬教授結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》理論及長期臨床實踐指出本病病機是肝腎虧損，督脈正氣不足，外邪趁虛而入直中腎督[9]。督脈循行脊里而通于腎，總督一身諸陽，受邪則陽氣開闔失職，布化失調(diào)，久羈不去，則肝腎受累，骨失淖澤，肝不榮則血海不營，沖任失調(diào)，筋脈攣急，久病多瘀，氣滯血瘀，則現(xiàn)脊僵，脊背關(guān)節(jié)強直。筆者應(yīng)用國家級名老中醫(yī)經(jīng)驗方，從肝腎入手，祛瘀豁痰通絡(luò);殷老在蠲痹通瘀湯中，選黃芪為君味甘性微溫，入肺、脾二經(jīng)，乃動態(tài)補藥，補無留邪之弊，增強機體抗病能力;杜仲甘溫為臣，補肝腎、通督脈、強筋骨;狗脊入肝腎，強腰膝，祛風濕，與杜仲合用，強督壯腰，補而不滯;透骨草舒筋活血，祛風止痛，活血除痹;佐以蟲血肉有情之品，入絡(luò)搜邪；雞血藤補血活血，舒筋活絡(luò);骨碎補活血續(xù)筋，同補血藥共用有異曲同工之妙;威靈仙通達十二經(jīng)脈，宣痹通絡(luò)，引諸藥直達病所；青風藤性平味苦辛，現(xiàn)代研究具有祛濕、通絡(luò)、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用;穿山龍，善祛濕通絡(luò)，舒筋強脊;石楠葉祛濕痹，通經(jīng)脈，益腎氣;紅景天為使健脾益氣，活血化瘀,諸藥協(xié)同共奏補肝腎強筋骨、活血祛瘀止痛的目的。配合神經(jīng)阻滯，消除疼痛，阻斷惡性循環(huán)，起到相得益彰之效果。

本研究結(jié)果提示，運用骶管與骶髂關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯聯(lián)合蠲痹通瘀湯治療強直性脊柱炎在改善患者臨床癥狀、體征等方面明顯優(yōu)于醋氯芬酸加柳氮磺嘧啶。

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(收稿2015-10-14;修回2015-11-18)

【中圖分類號】R259

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.02.026