王凱華　黃龍堅　黃建民　任　丁　曾　振　廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院 (南寧 530011)

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氣虛血瘀型急性缺血性腦卒中的TOAST分型及中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床研究*

王凱華黃龍堅△黃建民任丁曾振廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院 (南寧 530011)

摘要目的： 研究分析氣虛血瘀型急性缺血性腦卒中的TOAST分型及其采取中西醫(yī)結(jié)合療法治療的臨床效果及安全性。方法:將200例氣虛血瘀型急性缺血性腦卒中患者納入本次研究中，隨機分配100例納入對照組，另100例納入治療組，兩組均按TOAST分型標準(Trial of 10172 in acute stroke treatment)進行分型。對照組采取西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在采取與對照組同樣的西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)綜合治療。兩組患者入院及出院時均通過NIHSS評分及Barthel-Index(BI)評分對神經(jīng)功能缺損程度和日常生活能力進行評定，比較兩組間評分的差異，比較兩組中醫(yī)臨床療效，并且檢測治療組治療前后三大常規(guī)、肝腎功能的變化以了解治療的安全性。結(jié)果:所有入選病例中，大動脈粥樣硬化性腦卒中(LAA)及小動脈閉塞性腦卒中或腔隙性腦卒中(SAO)多于心源性腦栓塞(CE)、其他確定原因引發(fā)的缺血性腦卒中(SOE)及不明原因的缺血性腦卒中(SUE)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；CE型入院時NIHSS最高(P<0.05)、BI最低(P<0.05)；經(jīng)治療后，治療組NIHSS及BI評分改善程度、中醫(yī)臨床療效與治療前相比均優(yōu)于對照組(P<0.05或P<0.01)；治療組治療前后三大常規(guī)、肝腎功能未見明顯差異(P>0.05)。結(jié)論:氣虛血瘀型急性缺血性腦卒中的TOAST分型以LAA和SAO型最多，使用中西醫(yī)結(jié)合療法治療氣虛血瘀型急性缺血性腦卒中較單純使用西醫(yī)治療的療效更佳。

主題詞 卒中/中西醫(yī)結(jié)合療法補陽還五湯/治療應(yīng)用 @血栓通

腦血管疾病目前已經(jīng)成為中國致死、致殘的主要疾病之一，其中缺血性腦卒中最為突出，占腦血管疾病的70%[1]。予以急性期缺血性腦卒中患者精當有效的治療對患者的預(yù)后具有極為重要的意義，因此我們應(yīng)當采取中西醫(yī)結(jié)合療法，通過多渠道、多方位的治療對患者進行救治。而目前的資料多將腦卒中的中醫(yī)辨證分型與其現(xiàn)代醫(yī)學的TOAST分型區(qū)分探討，鮮有聯(lián)合研究。氣虛血瘀證是急性缺血性腦卒中患者中常見的證型，因此本文旨在就氣虛血瘀型急性缺血性腦卒中的TOAST分型及中西醫(yī)結(jié)合治療的有效性及安全性進行研究。

臨床資料選取200例2014年1月～2015年9月在廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院腦病科一區(qū)住院的急性缺血性腦卒中患者。納入標準：①西醫(yī)診斷參照國第4屆腦血管病會議修正的診斷標準[2]；②中醫(yī)診斷標準參照中國中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《風病診斷與療效評定標準》[3]，氣虛血瘀型：半身不遂、肢體軟弱、偏身麻木、舌歪語蹇、手足腫脹、面色淡白、氣短乏力、心悸自汗，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細或細緩；③年齡40～90歲之間，性別不限；④患者或患者家屬簽署知情同意書。排除標準：腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、嚴重的心肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤疾病、精神病、本次發(fā)病前已有殘疾、有腦卒中后遺癥的患者。

按上述標準將200例急性缺血性腦卒中患者依照隨機抽樣法分為治療組和對照組各100例，所有患者均經(jīng)頭顱CT或MRI證實為急性缺血性腦卒中患者，且發(fā)病時間距入院時間均不超過2周。對照組中男63例，女37例；年齡46～81歲，平均63.07±8.04歲；病程4h～5d，平均17.2h。治療組中男60例，女40例；年齡48～86歲，平均65.21±7.41歲；病程3h～5d，平均16.8h。兩組患者在性別、年齡、病程時間上均無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)，相互之間存在可比性。

治療方法 缺血性腦卒中的TOAST分型：所有入選患者均需要經(jīng)過病史采集、體格檢查、輔助檢查，并按TOAST分型標準[4]進行病因?qū)W分型為以下5個亞型：大動脈粥樣硬化性腦卒中(LAA)、小動脈閉塞性腦卒中或腔隙性腦卒中(SAO)、心源性腦栓塞(CE)、其他確定原因引發(fā)的缺血性腦卒中(SOE)、不明原因的缺血性腦卒中(SUE)。

兩組患者入院后均需按照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010》[2]接受規(guī)范的西醫(yī)常規(guī)治療，包括：溶栓(符合溶栓適應(yīng)癥、無禁忌癥的患者)、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、腦保護等，并適時早期予以神經(jīng)功能康復(fù)治療和訓(xùn)練。

治療組患者在采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療，即在使用上述西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用中醫(yī)綜合療法治療，后者主要措施包括：中藥湯劑治療：以補陽還五湯為基礎(chǔ)方，具體方藥：黃芪30g，赤芍15g，桃仁、 紅花、川芎、歸尾、地龍各10g；臨證加減：氣虛明顯者加黨參10g以補中益氣，口角流涎、言語不利者加石菖蒲、遠志各10g以化痰宣竅，心氣不足者加炙甘草9g、桂枝10g、酸棗仁8g溫經(jīng)通陽，1d1劑，1周為1療程，治療2個療程。中成藥治療：予以活血化瘀的注射用血栓通450～500mg靜脈滴注。穴位治療：主要取穴：水溝、極泉、尺澤、氣海、足三里、三陰交、委中。備選穴：肩髃、肩髎、內(nèi)關(guān)、合谷、環(huán)跳、血海、陽陵泉、太沖；有口眼歪斜者加風池、太陽、地倉、頰車；有語言不利、吞咽困難者加廉泉、金津、玉液。上述穴位主要以針刺治療為主，依病情采用補法或平補平瀉，1d1次，5d為1療程，每療程后休息1d，方繼續(xù)下一療程。在非針刺治療時段，可適當取部分上述穴位進行艾灸、中頻脈沖、穴位貼敷等性質(zhì)緩和、時間持久的穴位治療。推拿治療：采用點穴、揉法、捏法等中醫(yī)推拿手法治療，特別是偏癱側(cè)肢體，以行氣活血，預(yù)防肌肉萎縮、肩手綜合征、深靜脈栓塞等并發(fā)癥，促進患者缺損功能的恢復(fù)。

療效標準現(xiàn)代醫(yī)學療效評價 采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分及Barthel-Index(BI)評分對兩組患者入院時及出院時的神經(jīng)功能缺損程度和日常生活能力進行評定。

中醫(yī)臨床療效評定標準根據(jù)《中風病診斷與療效評定標準》[3]進行評估，具體方法：[(治療前評分-治療后評分)/治療前評分]×100%。 痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分下降≥95%； 顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯緩解，證候積分下降≥70%； 有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有緩解，證候積分下降≥30%； 無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯緩解，甚至有所加重，證候積分下降<30%。

安全性評估 檢測實驗組治療前后三大常規(guī)、肝腎功能指標作對比。

治療結(jié)果對200例入選患者進行TOAST分型：LAA 78例(39.0%)，SAO 67例(33.5%)，CE 17例(8.5%)，SOE 6例(3%)，SUE 32例(16%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；入院時實驗組整體的NIHSS評分與對照組分別比較，無明顯差異(P>0.05)；入院時治療組中TOAST分型各亞型的NIHSS評分與對照組各亞型分別進行比較，無明顯差異(P>0.05)。入院時兩組組內(nèi)分別對各TOAST亞型的NIHSS評分分進行比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中CE型的NIHSS評分最高，說明CE型患者神經(jīng)功能缺損最嚴重，見表1。

表1　入院時兩組患者間NIHSS評分及組內(nèi)TOAST分型各亞型間NIHSS評分分別比較

注：入院時TOAST分型各亞型分組間病例數(shù)進行比較，△P<0.05

入院時治療組整體的BI評分與對照組分別比較，無明顯差異(P>0.05)；入院時治療組中TOAST分型各亞型的BI評分與對照組各亞型分別進行比較，無明顯差異(P>0.05)。入院時治療組內(nèi)分別對各TOAST亞型的BI評分分進行比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中CE型的BI評分最低，說明CE型患者的日常生活能力最差，見表2。

表2　入院時兩組患者間BI評分及組內(nèi)TOAST分型各亞型間BI評分分別比較

兩組患者治療后整體及TOAST分型各亞型間的NIHSS評分均有減少(P<0.05或P<0.01)，其中治療組整體及TOAST分型中LAA、SAO、SOE、SUE 4種分型的患者的NIHSS評分治療后顯著減小(P<0.01)。治療組整體及各TOAST亞型間患者出院時的NIHSS評分均小于對照組(P<0.05或P<0.01), 其中治療組整體及TOAST分型中LAA、SAO、SOE、SUE 4種分型的患者的NIHSS評分治療后較對照組下降顯著(P<0.01)。說明治療組和治療組治療后患者神經(jīng)缺損功能均有恢復(fù)，且治療組較對照組明顯；CE型患者神經(jīng)缺損功能最重，治療組CE的治療效果雖優(yōu)于對照組，但無其它TOAST亞型的優(yōu)勢明顯，且于單純西醫(yī)治療相比，優(yōu)勢不如其它亞型明顯,見表3。

表3　 兩組患者間NIHSS評分及TOAST分型各亞型間NIHSS評分出入院時分別比較

注：兩組患者間NIHSS評分及TOAST各亞型間NIHSS評分出院時與入院時比較，◇P<0.01，◆P<0.05；治療組整體及各亞型患者出院時NIHSS與對照組分別比較，△P<0.01，▲P<0.05

兩組患者治療后整體及TOAST分型各亞型間的BI評分均有上升(P<0.05或P<0.01)，其中治療組整體及TOAST分型中LAA、SAO、SOE、SUE 4種分型的患者的BI評分治療后上升顯著(P<0.01)。治療組整體及各TOAST亞型間患者出院時的BI評分均大于對照組(P<0.05或P<0.01), 其中治療組整體及TOAST分型中LAA、SAO、SOE、SUE 4種分型的患者的BI評分治療后較對照組上升顯著(P<0.01)，見表4。

表4　 兩組患者間BI評分及TOAST分型各亞型間BI評分出入院時分別比較

注：兩組患者間BI評分及TOAST各亞型間BI評分出院時與入院時比較，◇P<0.01，◆P<0.05；治療組整體及各亞型患者出院時BI評分與對照組分別比較，△P<0.01，▲P<0.05

治療組、對照組總有效率分別為90.0%、78.0%，兩組中醫(yī)臨床療效相比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

表5　兩組中醫(yī)臨床療效比較

安全性評估治療前對治療組100例患者進行三大常規(guī)、肝腎功能檢查，結(jié)果顯示均無異常，治療結(jié)束后進行復(fù)查，與療程前比較均無明顯變化(P>0.05)。表明中西醫(yī)結(jié)合療法治療氣虛血瘀型急性缺血性腦卒中無明顯不良反應(yīng)，其安全性可靠。

討論急性缺血性腦卒中的發(fā)病率正日益上升，而隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學技術(shù)的提高，對該病的診治正不斷進步，治療效果也日趨理想，但仍未能達到讓醫(yī)護人員及患者雙方均滿意的程度。因此，我們應(yīng)大力推動中西醫(yī)相結(jié)合的方法強化急性缺血性腦卒中的治療方案。

急性缺血性腦卒中在中醫(yī)學中屬于“中風”的范疇，多為臟腑功能失和、正氣衰敗，導(dǎo)致氣血逆亂、清竅失養(yǎng)、經(jīng)絡(luò)阻滯所致，按病因病機分型以氣虛血瘀型較為多見，因此本研究著重探討該型急性缺血性腦卒中與TOAST分型的關(guān)系及中西醫(yī)結(jié)合治療的有效性及安全性。研究結(jié)果顯示，氣虛血瘀型急性缺血性腦卒中按TOAST分型，其中以LAA和SAO較其它亞型多見，該結(jié)果與Kim[5]等對未經(jīng)中醫(yī)分型的急性缺血性腦卒中病例的研究結(jié)果基本相同，但上述學者研究的結(jié)論是SAO型的比例大于LAA型，與本研究的結(jié)果不同，不排除是與氣虛血瘀型該特定的病因病機在急性缺血性腦卒中的特殊表現(xiàn)有關(guān)，但考慮到本研究納入的病例數(shù)有限，仍需更多的多中心臨床研究及實驗室研究進一步明確其內(nèi)在聯(lián)系及其機制。

中醫(yī)治療方面，清代醫(yī)家王清任有言：“元氣即虛，必不能達于血管，血管無力，必停留為瘀?！币虼藲馓撗鲂椭酗L的治法以益氣活血為主，方選王清任《醫(yī)林改錯》中的補陽還五湯為基礎(chǔ)方，所謂氣為血之帥，故方中重用黃芪為君，大補元氣，使氣旺則血行，配以桃仁、紅花、川芎、歸尾、赤芍大隊活血化瘀之品，兼以地龍活血通經(jīng)，諸藥共用，以奏益氣活血之功。研究表明，在缺血性腦卒中中高表達的炎癥前因子IL-6、IL-18、hs-CRP對病情的進展及惡化起到關(guān)鍵的作用，因此，采取積極的措施以終斷缺血性腦卒中病程中該炎癥反應(yīng)的進行，補陽還五湯可通過抑制腦缺血再灌注后JAK2/STAT3信號通路激活，從而減輕缺血性腦卒中時炎癥反應(yīng)的進行，以起到腦保護作用[6-7]。穴位治療上，水溝為開竅醒神之要穴，氣海補益元氣，足三里調(diào)補后天之本，使氣血得行，均為氣虛血瘀型中風之要主穴，兼以其余肢體等部位的取穴，配合主穴以疏通經(jīng)絡(luò)之瘀阻，以針刺、艾灸、中頻脈沖等穴位療法以達到標本兼治之效。而中醫(yī)的推拿療法同樣起到益氣活血通絡(luò)的功效。

本研究在常規(guī)的西醫(yī)治療方法基礎(chǔ)上予以治療組加用了上述中醫(yī)綜合療法，使得對氣虛血瘀型急性缺血性腦卒中患者治療后的神經(jīng)缺損功能及日常生活能力的恢復(fù)、中醫(yī)臨床癥狀及體征的改善均明顯優(yōu)于單純用西藥治療的對照組的患者。而在研究中發(fā)現(xiàn)，TOAST分型中的CE型患者其發(fā)病的病情重于其余4個亞型，而且無論是中西醫(yī)結(jié)合療法或者是單純的西醫(yī)療法，對CE型的治療效果均不如其余4個亞型的效果理想，考慮與腦栓塞的栓子來源為心臟內(nèi)栓子突然脫落，隨血流堵塞顱腦動脈有關(guān)，病灶累及的范圍較廣，導(dǎo)致病灶的損傷程度重，且該型患者發(fā)病前頭頸部血管情況較其余4個亞型好，不易建立側(cè)支循環(huán)，因此發(fā)病時病情最重，且治療效果欠佳[8]。

參考文獻

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(收稿2015-10-11;修回2015-11-15)

【中圖分類號】R743.3

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.02.006

通訊作者△

*廣西科學研究與技術(shù)開發(fā)課題(桂科攻1355005-4-3)

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳中醫(yī)藥民族醫(yī)藥傳承創(chuàng)新專項課題(GZLC14-08)