張鳳榮(天水市第一人民醫(yī)院,甘肅 天水 741000)
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妊娠合并急性闌尾炎的診斷與治療(附20例病例分析)
張鳳榮
(天水市第一人民醫(yī)院,甘肅天水741000)
摘要:探討妊娠合并急性闌尾炎的診斷與治療,提高診療水平。對天水市第一人民醫(yī)院自2004年至2014年收治的20例妊娠合并急性闌尾炎病例情況進(jìn)行回顧性分析。20例妊娠合并急性闌尾炎患者中,保守治療6例,保守治愈4例,中轉(zhuǎn)手術(shù)2例,該組妊娠結(jié)局為3例足月順娩,1例要求人工流產(chǎn),1例早產(chǎn),失訪1例。入院后急診手術(shù)14例,均治愈出院。該組妊娠結(jié)局為孕足月順娩8例,剖宮產(chǎn)4例,早產(chǎn)1例,1例為孕早期并發(fā)急性穿孔、壞疽性闌尾炎手術(shù),孕4月死胎行引產(chǎn)術(shù)。妊娠合并急性闌尾炎癥狀、體征均不典型,病情發(fā)展快,應(yīng)綜合判斷,盡早做出診斷,及時手術(shù),降低母兒并發(fā)癥。
關(guān)鍵詞:妊娠;闌尾炎;診斷;治療
急性闌尾炎是妊娠期最常見的外科急腹癥。可發(fā)生在妊娠的各個階段。在妊娠婦女中發(fā)生率為0.1%~0.3%,與非孕期大致相同,但妊娠后半期闌尾炎并發(fā)穿孔率明顯升高,較非孕期高1.5~3.5倍[1]。由于妊娠期隨著子宮的增大,闌尾的位置發(fā)生改變,且增大的子宮阻礙了大網(wǎng)膜游走包裹,因此妊娠期一旦并發(fā)闌尾炎,癥狀隱匿,體征不典型,病情發(fā)展快,易發(fā)生闌尾穿孔,炎癥容易擴(kuò)散,當(dāng)炎癥波及子宮時,可刺激子宮收縮,并發(fā)流產(chǎn)或早產(chǎn),嚴(yán)重時可危及母兒生命,因此尋求合理的妊娠合并急性闌尾炎的診斷和治療方法極為重要。本文通過本院2004年至2014年收治的妊娠合并急性闌尾炎20例病例進(jìn)行分析,現(xiàn)報道如下。
1.1一般資料
本院自2004年至2014年共收治妊娠合并急性闌尾炎20例,另有誤診2例,均手術(shù)證實(shí)2例均為卵巢妊娠破裂,均行卵巢破裂修補(bǔ)術(shù)治愈。20例患者年齡20~32歲,孕11+2—孕39+3周,其中妊娠早期發(fā)病3例,中期11例,晚期6例,就診時間距發(fā)病時間1~96h,其臨床表現(xiàn)及白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)見表1。
表1 20例臨床表現(xiàn)及白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計數(shù)情況
1.2治療方法
本組20例中入院后急診手術(shù)14例,采取保守治療6例,保守治愈4例,中轉(zhuǎn)手術(shù)2例。所有病例均應(yīng)用充足有效的抗生素治療。根據(jù)不同的病例選擇青霉素、氨芐青霉素、先鋒霉素等,手術(shù)所見及病理檢查證實(shí)為急性單純性闌尾炎6例,急性化膿性闌尾炎7例,急性穿孔、壞疽性闌尾炎3例,凡手術(shù)者均行闌尾切除術(shù),并采取預(yù)防性或治療性保胎措施,術(shù)后3~4日內(nèi),給予宮縮抑制劑,如靜脈滴注利托君、硫酸鎂,也可口服沙丁胺醇,肌注黃體酮注射液,口服維生素E和肌注絨促性素等,以減少流產(chǎn)與早產(chǎn)的發(fā)生。另誤診2例病例手術(shù)證實(shí):均為右側(cè)卵巢破裂,均行卵巢修補(bǔ)術(shù)。
保守治療6例,保守治愈4例,中轉(zhuǎn)手術(shù)2例,該組妊娠結(jié)局為3例足月順娩,1例要求人工流產(chǎn),1例早產(chǎn),失訪1例。入院后急診手術(shù)14例,均治愈出院。該組妊娠結(jié)局為孕足月順娩8例,剖宮產(chǎn)4例,早產(chǎn)1例,1例為孕早期并發(fā)急性穿孔、壞疽性闌尾炎手術(shù),孕4月死胎行引產(chǎn)術(shù)。
3.1診斷
急性闌尾炎典型癥狀主要表現(xiàn)為腹痛,起初在中上腹部疼痛或臍周疼痛,伴有惡心、嘔吐,隨后腹痛轉(zhuǎn)移到右下腹,出現(xiàn)體溫升高和白細(xì)胞增多,檢查闌尾點(diǎn)有壓痛及反跳痛。但妊娠合并急性闌尾炎,隨著妊娠子宮的增大闌尾解剖位置改變,盲腸和闌尾的位置逐漸向上、向外移動,接近妊娠足月時,闌尾可高達(dá)膽囊區(qū)。因此,妊娠合并急性闌尾炎腹部疼痛和闌尾壓痛點(diǎn)不固定,隨著妊娠周數(shù)的增加部位升高,甚至可達(dá)右肋下膽囊區(qū),加之妊娠期腹壁松弛,有炎癥病變的闌尾常位于子宮的右后方、腹腔的深處,往往腹部體征不明顯,因此容易誤診,通過本組病例分析,妊娠期闌尾炎具有以下臨床特點(diǎn)及診斷要點(diǎn):①轉(zhuǎn)移性右下腹痛的特點(diǎn)不典型,本組病例占45%。②惡心、嘔吐仍為妊娠期急性闌尾炎的伴發(fā)癥狀,比較多見,本組占70%,但由于妊娠多伴有消化道反應(yīng),在腹痛不顯著者應(yīng)注意鑒別。③局限性壓痛點(diǎn)妊娠早期無明顯變化,妊娠中、晚期隨著妊娠子宮的增大,闌尾的位置隨之而改變,增大的子宮常掩蓋闌尾壓痛部位及性質(zhì)的變化,但左側(cè)臥位壓痛明顯是妊娠中、晚期闌尾炎的一個特點(diǎn)。④腹肌緊張不明顯,本組病例僅占30%,主要是由于妊娠中晚期子宮增大撐起腹壁腹膜,闌尾位于腹腔深處所致。⑤妊娠期急性闌尾炎病情進(jìn)展快,發(fā)生穿孔率高,并發(fā)腹膜炎多,主要是由于妊娠期增大的子宮把大網(wǎng)膜向上推,不能包圍感染病灶,炎癥不易局限而擴(kuò)散,易造成彌漫性腹膜炎。⑥由于妊娠本身也可引起白細(xì)胞總數(shù)上升,因此對診斷闌尾炎參考價值不大,但如反復(fù)檢查仍不斷升高則有診斷價值。分類計數(shù)中性粒細(xì)胞0.80以上時亦有診斷意義。⑦B超提示闌尾區(qū)低回聲管狀結(jié)構(gòu),如果其橫切面呈同心圓靶樣圖像,且直徑≥7mm可確診[2]。超聲診斷妊娠期闌尾炎的準(zhǔn)確性與非孕期相同,其敏感性達(dá)100%,特異性達(dá)96%,準(zhǔn)確性達(dá)98%[3]。本組B超陽性診斷率為70%。⑧患者常有慢性闌尾炎病史,掌握以上特點(diǎn),無疑會顯著減少誤診率。
3.2治療
通過本組病例分析,起病急,病情重者占多數(shù),說明了妊娠期闌尾炎病情發(fā)展快,一旦做出診斷,應(yīng)積極爭取手術(shù)治療。妊娠早期急性闌尾炎,不論炎癥輕重,多采用手術(shù)切除闌尾,因?yàn)榇似谇谐@尾導(dǎo)致流產(chǎn)的可能性小,而保守治療易引起闌尾穿孔和復(fù)發(fā)。妊娠中期子宮不太大,手術(shù)對子宮刺激小,妊娠16~28周是手術(shù)最好時機(jī),此時胎盤已形成,子宮敏感性降低,流產(chǎn)率較低。妊娠晚期發(fā)生闌尾炎,處理上較困惑,特別是孕32周以后,因臨床癥狀極不典型,診斷困難,穿孔率較妊娠早、中期高1倍以上,手術(shù)并發(fā)癥明顯增多,因此對高度懷疑者也應(yīng)及時剖腹探查。對于胎兒孕齡已達(dá)35周以上或已足月,臨床檢查胎兒基本成熟者,闌尾切除同時可考慮剖宮產(chǎn)術(shù),以避免闌尾切除術(shù)后短時間內(nèi)再次手術(shù)的可能性,也可降低各種并發(fā)癥對胎兒的威脅。手術(shù)中需要注意手術(shù)切口的選擇,針對不同妊娠期產(chǎn)婦需要選擇不同的部位作手術(shù)切口,以減少對產(chǎn)婦子宮的刺激作用[4],妊娠早期取右下腹斜切口(麥?zhǔn)锨锌冢H焉镏衅谝院髴?yīng)取高于麥?zhǔn)宵c(diǎn)的右側(cè)腹直肌旁切口(相當(dāng)于宮體上1/3部位),手術(shù)時孕婦體位稍向左側(cè)傾斜,使妊娠子宮向左移,便于尋找闌尾,減少在手術(shù)時過多刺激子宮。闌尾切除后最好不放腹腔引流,以減少對子宮的刺激。若闌尾已穿孔,切除闌尾后盡量吸凈膿液,并放腹腔引流,術(shù)后膿汁細(xì)菌培養(yǎng)并行藥敏試驗(yàn),選擇藥物。若妊娠已近預(yù)產(chǎn)期,術(shù)中暴露闌尾困難,應(yīng)先行剖宮產(chǎn)術(shù),隨后再切除闌尾,先行腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù),隨后再切開腹膜切除闌尾更好。所有手術(shù)均應(yīng)采取預(yù)防性或治療性保胎措施,術(shù)后3~4日內(nèi),給予宮縮抑制劑,如靜脈滴注利托君、硫酸鎂,也可口服沙丁胺醇,肌注黃體酮注射液,口服維生素E和肌注絨促性素等,以減少流產(chǎn)與早產(chǎn)的發(fā)生。
本組病例中,2例早產(chǎn),1例死胎,手術(shù)證實(shí)為急性穿孔、壞疽性闌尾炎,余均足月順娩,預(yù)后效果顯著。由此可知,不管妊娠期限或者病變程度輕重,一旦診斷為急性闌尾炎應(yīng)積極爭取手術(shù)治療同時采取保胎治療,以免炎癥擴(kuò)散,使病情復(fù)雜化。對高度可疑患急性闌尾炎孕婦,也有剖腹探查的指征。其目的是避免病情迅速發(fā)展,一旦并發(fā)闌尾穿孔和彌漫性腹膜炎,對母嬰均會引起嚴(yán)重后果。
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