張鳳榮（天水市第一人民醫(yī)院，甘肅　天水　741000）

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妊娠合并急性闌尾炎的診斷與治療（附20例病例分析）

張鳳榮
（天水市第一人民醫(yī)院，甘肅天水741000）

摘要：探討妊娠合并急性闌尾炎的診斷與治療，提高診療水平。對天水市第一人民醫(yī)院自2004年至2014年收治的20例妊娠合并急性闌尾炎病例情況進(jìn)行回顧性分析。20例妊娠合并急性闌尾炎患者中，保守治療6例，保守治愈4例，中轉(zhuǎn)手術(shù)2例，該組妊娠結(jié)局為3例足月順娩，1例要求人工流產(chǎn)，1例早產(chǎn)，失訪1例。入院后急診手術(shù)14例，均治愈出院。該組妊娠結(jié)局為孕足月順娩8例，剖宮產(chǎn)4例，早產(chǎn)1例，1例為孕早期并發(fā)急性穿孔、壞疽性闌尾炎手術(shù)，孕4月死胎行引產(chǎn)術(shù)。妊娠合并急性闌尾炎癥狀、體征均不典型，病情發(fā)展快，應(yīng)綜合判斷，盡早做出診斷，及時手術(shù)，降低母兒并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：妊娠；闌尾炎；診斷；治療

急性闌尾炎是妊娠期最常見的外科急腹癥。可發(fā)生在妊娠的各個階段。在妊娠婦女中發(fā)生率為0.1%～0.3%，與非孕期大致相同，但妊娠后半期闌尾炎并發(fā)穿孔率明顯升高，較非孕期高1.5～3.5倍[1]。由于妊娠期隨著子宮的增大，闌尾的位置發(fā)生改變，且增大的子宮阻礙了大網(wǎng)膜游走包裹，因此妊娠期一旦并發(fā)闌尾炎，癥狀隱匿，體征不典型，病情發(fā)展快，易發(fā)生闌尾穿孔，炎癥容易擴(kuò)散，當(dāng)炎癥波及子宮時，可刺激子宮收縮，并發(fā)流產(chǎn)或早產(chǎn)，嚴(yán)重時可危及母兒生命，因此尋求合理的妊娠合并急性闌尾炎的診斷和治療方法極為重要。本文通過本院2004年至2014年收治的妊娠合并急性闌尾炎20例病例進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

本院自2004年至2014年共收治妊娠合并急性闌尾炎20例，另有誤診2例，均手術(shù)證實(shí)2例均為卵巢妊娠破裂，均行卵巢破裂修補(bǔ)術(shù)治愈。20例患者年齡20～32歲，孕11+2—孕39+3周，其中妊娠早期發(fā)病3例，中期11例，晚期6例，就診時間距發(fā)病時間1～96h，其臨床表現(xiàn)及白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)見表1。

表1　20例臨床表現(xiàn)及白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計數(shù)情況

1.2治療方法

本組20例中入院后急診手術(shù)14例，采取保守治療6例，保守治愈4例，中轉(zhuǎn)手術(shù)2例。所有病例均應(yīng)用充足有效的抗生素治療。根據(jù)不同的病例選擇青霉素、氨芐青霉素、先鋒霉素等，手術(shù)所見及病理檢查證實(shí)為急性單純性闌尾炎6例，急性化膿性闌尾炎7例，急性穿孔、壞疽性闌尾炎3例，凡手術(shù)者均行闌尾切除術(shù)，并采取預(yù)防性或治療性保胎措施，術(shù)后3～4日內(nèi)，給予宮縮抑制劑，如靜脈滴注利托君、硫酸鎂，也可口服沙丁胺醇，肌注黃體酮注射液，口服維生素E和肌注絨促性素等，以減少流產(chǎn)與早產(chǎn)的發(fā)生。另誤診2例病例手術(shù)證實(shí)：均為右側(cè)卵巢破裂，均行卵巢修補(bǔ)術(shù)。

2　結(jié)果

保守治療6例，保守治愈4例，中轉(zhuǎn)手術(shù)2例，該組妊娠結(jié)局為3例足月順娩，1例要求人工流產(chǎn)，1例早產(chǎn)，失訪1例。入院后急診手術(shù)14例，均治愈出院。該組妊娠結(jié)局為孕足月順娩8例，剖宮產(chǎn)4例，早產(chǎn)1例，1例為孕早期并發(fā)急性穿孔、壞疽性闌尾炎手術(shù)，孕4月死胎行引產(chǎn)術(shù)。

3　結(jié)論

3.1診斷

急性闌尾炎典型癥狀主要表現(xiàn)為腹痛，起初在中上腹部疼痛或臍周疼痛，伴有惡心、嘔吐，隨后腹痛轉(zhuǎn)移到右下腹，出現(xiàn)體溫升高和白細(xì)胞增多，檢查闌尾點(diǎn)有壓痛及反跳痛。但妊娠合并急性闌尾炎，隨著妊娠子宮的增大闌尾解剖位置改變，盲腸和闌尾的位置逐漸向上、向外移動，接近妊娠足月時，闌尾可高達(dá)膽囊區(qū)。因此，妊娠合并急性闌尾炎腹部疼痛和闌尾壓痛點(diǎn)不固定，隨著妊娠周數(shù)的增加部位升高，甚至可達(dá)右肋下膽囊區(qū)，加之妊娠期腹壁松弛，有炎癥病變的闌尾常位于子宮的右后方、腹腔的深處，往往腹部體征不明顯，因此容易誤診，通過本組病例分析，妊娠期闌尾炎具有以下臨床特點(diǎn)及診斷要點(diǎn):①轉(zhuǎn)移性右下腹痛的特點(diǎn)不典型，本組病例占45%。②惡心、嘔吐仍為妊娠期急性闌尾炎的伴發(fā)癥狀，比較多見，本組占70%，但由于妊娠多伴有消化道反應(yīng)，在腹痛不顯著者應(yīng)注意鑒別。③局限性壓痛點(diǎn)妊娠早期無明顯變化，妊娠中、晚期隨著妊娠子宮的增大，闌尾的位置隨之而改變，增大的子宮常掩蓋闌尾壓痛部位及性質(zhì)的變化，但左側(cè)臥位壓痛明顯是妊娠中、晚期闌尾炎的一個特點(diǎn)。④腹肌緊張不明顯，本組病例僅占30%，主要是由于妊娠中晚期子宮增大撐起腹壁腹膜，闌尾位于腹腔深處所致。⑤妊娠期急性闌尾炎病情進(jìn)展快，發(fā)生穿孔率高，并發(fā)腹膜炎多，主要是由于妊娠期增大的子宮把大網(wǎng)膜向上推，不能包圍感染病灶，炎癥不易局限而擴(kuò)散，易造成彌漫性腹膜炎。⑥由于妊娠本身也可引起白細(xì)胞總數(shù)上升，因此對診斷闌尾炎參考價值不大，但如反復(fù)檢查仍不斷升高則有診斷價值。分類計數(shù)中性粒細(xì)胞0.80以上時亦有診斷意義。⑦B超提示闌尾區(qū)低回聲管狀結(jié)構(gòu)，如果其橫切面呈同心圓靶樣圖像，且直徑≥7mm可確診[2]。超聲診斷妊娠期闌尾炎的準(zhǔn)確性與非孕期相同，其敏感性達(dá)100%，特異性達(dá)96%，準(zhǔn)確性達(dá)98%[3]。本組B超陽性診斷率為70%。⑧患者常有慢性闌尾炎病史，掌握以上特點(diǎn)，無疑會顯著減少誤診率。

3.2治療

通過本組病例分析，起病急，病情重者占多數(shù)，說明了妊娠期闌尾炎病情發(fā)展快，一旦做出診斷，應(yīng)積極爭取手術(shù)治療。妊娠早期急性闌尾炎，不論炎癥輕重，多采用手術(shù)切除闌尾，因?yàn)榇似谇谐@尾導(dǎo)致流產(chǎn)的可能性小，而保守治療易引起闌尾穿孔和復(fù)發(fā)。妊娠中期子宮不太大，手術(shù)對子宮刺激小，妊娠16～28周是手術(shù)最好時機(jī)，此時胎盤已形成，子宮敏感性降低，流產(chǎn)率較低。妊娠晚期發(fā)生闌尾炎，處理上較困惑，特別是孕32周以后，因臨床癥狀極不典型，診斷困難，穿孔率較妊娠早、中期高1倍以上，手術(shù)并發(fā)癥明顯增多，因此對高度懷疑者也應(yīng)及時剖腹探查。對于胎兒孕齡已達(dá)35周以上或已足月，臨床檢查胎兒基本成熟者，闌尾切除同時可考慮剖宮產(chǎn)術(shù)，以避免闌尾切除術(shù)后短時間內(nèi)再次手術(shù)的可能性，也可降低各種并發(fā)癥對胎兒的威脅。手術(shù)中需要注意手術(shù)切口的選擇，針對不同妊娠期產(chǎn)婦需要選擇不同的部位作手術(shù)切口，以減少對產(chǎn)婦子宮的刺激作用[4]，妊娠早期取右下腹斜切口（麥?zhǔn)锨锌冢Ｈ焉镏衅谝院髴?yīng)取高于麥?zhǔn)宵c(diǎn)的右側(cè)腹直肌旁切口（相當(dāng)于宮體上1/3部位），手術(shù)時孕婦體位稍向左側(cè)傾斜，使妊娠子宮向左移，便于尋找闌尾，減少在手術(shù)時過多刺激子宮。闌尾切除后最好不放腹腔引流，以減少對子宮的刺激。若闌尾已穿孔，切除闌尾后盡量吸凈膿液，并放腹腔引流，術(shù)后膿汁細(xì)菌培養(yǎng)并行藥敏試驗(yàn)，選擇藥物。若妊娠已近預(yù)產(chǎn)期，術(shù)中暴露闌尾困難，應(yīng)先行剖宮產(chǎn)術(shù)，隨后再切除闌尾，先行腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)，隨后再切開腹膜切除闌尾更好。所有手術(shù)均應(yīng)采取預(yù)防性或治療性保胎措施，術(shù)后3～4日內(nèi)，給予宮縮抑制劑，如靜脈滴注利托君、硫酸鎂，也可口服沙丁胺醇，肌注黃體酮注射液，口服維生素E和肌注絨促性素等，以減少流產(chǎn)與早產(chǎn)的發(fā)生。

本組病例中，2例早產(chǎn)，1例死胎，手術(shù)證實(shí)為急性穿孔、壞疽性闌尾炎，余均足月順娩，預(yù)后效果顯著。由此可知，不管妊娠期限或者病變程度輕重，一旦診斷為急性闌尾炎應(yīng)積極爭取手術(shù)治療同時采取保胎治療，以免炎癥擴(kuò)散，使病情復(fù)雜化。對高度可疑患急性闌尾炎孕婦，也有剖腹探查的指征。其目的是避免病情迅速發(fā)展，一旦并發(fā)闌尾穿孔和彌漫性腹膜炎，對母嬰均會引起嚴(yán)重后果。

參考文獻(xiàn)：

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中圖分類號：R714.15