周琴芳，廖　東，周炳龍，黃　廣

(廣西靖西市人民醫(yī)院，靖西 533800)

ZHOU Qinfang,LIAO Dong,ZHOU Binglong,HUANG Guang

(People’s Hospital of Jingxi,Jingxi 533800,China)

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無創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合氨溴索治療新生兒胎糞吸入綜合征的療效

周琴芳，廖東，周炳龍，黃廣

(廣西靖西市人民醫(yī)院，靖西 533800)

【摘要】目的探討無創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合氨溴索治療新生兒胎糞吸入綜合征(MAS)的療效。方法將2013年9月至2015年5月收治的符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的新生兒MAS 68例隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組34例，對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用氨溴索霧化吸入治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用無創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療。兩組療程均為7天。對(duì)比觀察兩組療效，癥狀改善時(shí)間及住院時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率等指標(biāo)。結(jié)果觀察組的療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組的發(fā)紺消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、住院時(shí)間、肺部X線清晰時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。結(jié)論無創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合氨溴索治療新生兒MAS療效確切，可更快改善患兒臨床癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】無創(chuàng)機(jī)械通氣；氨溴索；新生兒；胎糞吸入綜合征；并發(fā)癥

胎糞吸入綜合征(meconium aspiration syndrome，MAS)是新生兒期的嚴(yán)重疾病，重癥患兒多伴有呼吸衰竭，病死率及致殘率均較高[1]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[2]，急性呼吸衰竭患兒中MAS占比高達(dá)10.0%。MAS死亡率國內(nèi)報(bào)道在7.0%～15.2%[3]，國外報(bào)道為3.0%～12.0%[4]。MAS的治療方式包含呼吸道清理、生命體征監(jiān)測(cè)、氧療、機(jī)械通氣及抗生素應(yīng)用等。氨溴索是一種臨床上十分常見的速效排痰藥，其可有效增加呼吸道黏膜漿液腺的分泌，加強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胎糞的排出。我院對(duì)收治的胎糞吸入綜合征新生兒采用無創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合氨溴索霧化吸入治療，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料將靖西市人民醫(yī)院2013年9月至2015年5月收治的新生兒MAS 68例作為研究對(duì)象，按照入院先后順序分組，單號(hào)為對(duì)照組，雙號(hào)為觀察組，每組34例。對(duì)照組新生兒中男19例，女15例，胎齡38～42周，平均(40.5±1.0)周，陰道順產(chǎn)15例，剖宮產(chǎn)19例，出生體重2860～4030 g，平均(3015±165.9)g，氧合指數(shù)(OI)18～27，平均(21.5±4.7)，動(dòng)脈/肺泡氧分壓比值(A/APO2)0.14～0.21，平均(0.17±0.02)。觀察組新生兒中男18例，女16例，胎齡38～41周，平均(39.8±1.3)周，陰道順產(chǎn)16例，剖宮產(chǎn)18例，出生體重2910～3980 g，平均(2984±149.2)g，OI 17～29，平均(22.1±4.9)，A/ApO20.13～0.22，平均(0.18±0.03)。兩組新生兒MAS在胎齡、分娩方式、出生體重、OI及A/ApO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為MAS：分娩時(shí)氣道內(nèi)發(fā)現(xiàn)胎糞和(或)羊水胎糞污染，典型的X線胸片征象(肺紋理增粗，有團(tuán)塊、云絮狀陰影或肺氣腫、節(jié)段性肺不張)，呼吸窘迫發(fā)作和異常的血?dú)饨Y(jié)果提示呼吸衰竭和酸中毒；② 孕周>37周，胎齡<3 d；③OI≥15；④ 出生體重>2.5 kg；⑤家屬知情知悉并同意本研究內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：①早產(chǎn)兒；②低體重兒；③胎齡≥3 d；④合并心、肝、腎器官疾病，腸道畸形等嚴(yán)重先天性疾病；⑤合并其他先天性疾病，如21-三體綜合征、地中海貧血等；⑤知情知悉不同意本研究內(nèi)容。

1.3治療方法兩組患兒均采用保溫、保持呼吸道通暢、預(yù)防感染及口咽、補(bǔ)液、糾正酸堿、水電解質(zhì)平衡、抗生素等對(duì)癥支持治療，對(duì)照組在上述治療基礎(chǔ)上采用鹽酸氨溴索注射液(天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào):H20051604，規(guī)格：4 ml/30 mg)10 mg/kg，溶于2 ml 5%生理鹽水，采用氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入，12 h/次，每日2次，療程7 d。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用英國SLE 2000型嬰兒專用定壓呼吸機(jī)，采用同步間歇指令聯(lián)合呼氣末正壓，采用PIP、低吸氧濃度，初始呼吸頻率(RR)設(shè)定為20～40次/min，PIP 10～15 cmH2O，PEEP 4～6 cmH2O，吸氣時(shí)間為0.4～0.5，F(xiàn)iO20.4～0.8。連接新生兒及呼吸機(jī)的為充氣性吸氧面罩，將吸氧面罩側(cè)孔封閉，后采用適宜的壓力固定，將面罩與呼吸器管道相連，待患兒符合撤機(jī)指征后撤除呼吸機(jī)。

1.4觀察指標(biāo)①療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：臨床癥狀消失，體征恢復(fù)正常；顯效：臨床癥狀明顯改善或基本消失，經(jīng)X線片觀察病灶明顯吸收或基本吸收；有效：臨床癥狀有改善，但不明顯，病灶部分吸收；無效：臨床癥狀未出現(xiàn)改善或加重?？傆行?痊愈+顯效+有效。評(píng)價(jià)時(shí)間為治療1個(gè)療程后。②比較兩組新生兒發(fā)紺消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、住院時(shí)間、肺部X線清晰時(shí)間；③比較兩組新生兒的并發(fā)癥(低氧血癥、肺出血、肺氣漏)發(fā)生率及病死率。

2結(jié)果

2.1兩組新生兒的療效比較觀察組的療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組癥狀改善時(shí)間及住院時(shí)間的比較觀察組的發(fā)紺消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、住院時(shí)間、肺部X線清晰時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)。見表2。

2.3兩組并發(fā)癥及病死率的比較觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。見表3。

表1　兩組新生兒的療效比較[n=34,n(%)]

注：Wilcoxon兩樣本比較法：u=-2.2870,P=0.0222。

表2　兩組癥狀改善時(shí)間及住院時(shí)間比較±s)

表3　兩組新生兒MAS的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較[n=34,n(%)]

3討論

新生兒MAS的發(fā)生是由于新生兒吸入混有胎糞的羊水引發(fā)呼吸道及肺泡機(jī)械性阻塞，且吸入胎糞于肺泡內(nèi)沉積，胎糞中的胃腸分泌液、膽酸膽鹽、胰酶及脫落的細(xì)胞均對(duì)肺泡組織形成刺激，引發(fā)化學(xué)性炎癥。機(jī)械性阻塞及化學(xué)性炎癥將導(dǎo)致氣道上皮細(xì)胞受損，局部充血水腫，通換氣功能障礙導(dǎo)致低氧血癥、CO2潴留等。MAS早期可無明顯臨床表現(xiàn)，部分MAS新生兒出生后即可出現(xiàn)發(fā)紺、口吐白沫、氣促、呼吸道窘迫、氣胸、肺出血、臟器衰竭、缺氧性腦病等，病死率較高[5]。

3.1無創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合氨溴索治療新生兒MAS的療效新生兒MAS治療的關(guān)鍵在于有效緩解肺泡機(jī)械性阻塞，改善肺泡內(nèi)化學(xué)性炎癥，改善通氣狀況。氨溴索是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的黏液溶解劑，可減少黏液液腺分泌，增強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胎糞的有效排出。有研究[6]表明氨溴索還可刺激肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器的快速發(fā)育，可增強(qiáng)表面活性物質(zhì)的生成及分泌，進(jìn)入新生兒肺泡內(nèi)可很好稀釋胎糞，緩解呼吸道及肺泡的阻塞，促進(jìn)肺泡的成熟，改善通氣功能，減少呼吸肌做功。基礎(chǔ)研究[7]發(fā)現(xiàn)氨溴索吸入肺泡后可通過抑制花生四烯酸及細(xì)胞因子產(chǎn)生抗炎癥功效，可分散炎癥細(xì)胞，避免炎癥細(xì)胞的聚集而提升組織氧化防御功能，且其與抗生素聯(lián)用可提升抗生素于支氣管肺組織內(nèi)濃度達(dá)到治療肺部炎癥，提升抗炎效果。機(jī)械通氣已被廣泛地用于治療新生兒呼吸道窘迫、呼吸暫停、持續(xù)性動(dòng)脈高壓癥、高膽紅素血癥、肺出血等，但有創(chuàng)呼吸通氣產(chǎn)生的嚴(yán)重并發(fā)癥如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、支氣管發(fā)育不良、慢性肺疾病給新生兒帶來了中遠(yuǎn)期的預(yù)后不良，因而對(duì)部分需要機(jī)械通氣的患兒采用損傷小、非侵入性的無創(chuàng)機(jī)械通氣十分重要。本研究中，觀察組的療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合氨溴索可有效提升新生兒MAS的治療效果。低氧血癥、肺出血、肺氣漏是新生兒MAS的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是肺出血嚴(yán)重威脅著患兒的生命安全，致死率很高[8]。觀察組的發(fā)紺消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、住院時(shí)間、肺部X線清晰時(shí)間均顯著短于對(duì)照組。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。兩組病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。提示無創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合氨溴索療效更佳，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，更快改善臨床癥狀。

3.2無創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合氨溴索治療新生兒MAS的優(yōu)勢(shì)氨溴索霧化吸入治療可有效增加呼吸道黏膜漿液腺的分泌，降低分泌黏液度，增強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胎糞排出，降低肺泡機(jī)械性阻塞，緩解化學(xué)性炎癥。國內(nèi)學(xué)者鐘媛[9]對(duì)新生兒MAS進(jìn)行早期氨溴索霧化吸入治療與傳統(tǒng)的常規(guī)治療對(duì)比發(fā)現(xiàn)，早期氨溴索可明顯縮短氧療時(shí)間、住院時(shí)間，降低總并發(fā)癥發(fā)生率。無創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合氨溴索治療新生兒MAS國內(nèi)暫未出現(xiàn)相關(guān)報(bào)道，筆者認(rèn)為其優(yōu)勢(shì)主要有：①新生兒MAS病情危重，身體基礎(chǔ)狀況較差，并發(fā)癥多，肺功能下降，氣道阻力及氣道壓力較大，若僅采用氨溴索霧化吸入，藥物在肺泡內(nèi)沉積面積小，而通過無創(chuàng)機(jī)械通氣，在霧化吸入過程中可有效降低氣道壓力及氣道阻力，可更好地促使氨溴索在肺泡內(nèi)沉積，提升肺泡及呼吸道內(nèi)有效藥物濃度，提升病灶藥物劑量，可更好地發(fā)揮清除胎糞，促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)的目的，且有利于后續(xù)的抗生素藥物對(duì)化學(xué)性炎癥的治療；②無創(chuàng)呼吸機(jī)操作簡單，技術(shù)要求不高，屬于非侵入性操作，避免了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、支氣管發(fā)育不良、慢性肺病的長遠(yuǎn)影響。

綜上，無創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合氨溴索治療新生兒MAS具有療效可靠、有效率高、臨床癥狀改善迅速、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(編輯：梁明佩)

Efficacy of noninvasive mechanical ventilation combined with ambroxol in neonatal meconium aspiration syndrome

ZHOUQinfang,LIAODong,ZHOUBinglong,HUANGGuang

(People’sHospitalofJingxi,Jingxi533800,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the efficacy of noninvasive mechanical ventilation combined with ambroxol in neonatal meconium aspiration syndrome(MAS).Methods68 newborns with MAS admitted to our hospital from September,2013 to May,2015,according with inclusion and exclusion criteria,were randomly divided into observation group and control group,with 34 cases in each.The control group were treated by inhalation of ambroxol based on the conventional treatment,and the observation group were treated with the non-invasive ventilation mechanical ventilation on the basis of the control group.Both groups were treated for 7 days.Curative effects,time of clinical symptom improvement,length of stay,incidence of complications and case fatality rate,etc.were compared between groups.Results The curative effect of the observation group was superior to that of the control group,difference was statistically significant(P<0.05).Cyanosis disappeared time,pulmonary rales disappeared time,length of hospital stay and lung X-ray clear time in the observation group were significantly shorter than those in the control group,difference was statistically significant(P<0.05 or 0.01).The total complication rate in the observation group was significantly lower than that of the control group,difference was statistically significant(P<0.01).No statistically significant difference was found between case fatality rate of the two groups(P>0.05).ConclusionThe noninvasive mechanical ventilation combined with ambroxol has an exact effect for newborns with MAS,which can quickly improve the clinical symptoms,and reduce incidence of complications.

【Key words】non-invasive mechanical ventilation;ambroxol;newborns;MAS;complications

(收稿日期：2015-11-03修回日期：2016-04-29)

中圖分類號(hào)：R722.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.02.015

作者簡介：周琴芳，女，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：新生兒疾病的診治。E-mail:446398035@qq.com