廉承凱，吳明偉，寧　嵐，趙　夢，盧其娟

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院1.超聲科,2.神經外科,欽州，535000)

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短篇報道

術中超聲探查腦膠質瘤探討

廉承凱1，吳明偉2▲，寧嵐1，趙夢1，盧其娟1

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院1.超聲科,2.神經外科,欽州，535000)

【關鍵詞】術中超聲；腦膠質瘤；外科手術

膠質瘤是最常見的原發(fā)性顱內惡性腫瘤, 占顱內腫瘤的40%～50%, 治療以手術切除為主[1]。眼觀上，腫瘤與正常腦組織分界不清，因此，如何完全切除腫瘤而又最低限度損傷正常腦組織一直是神經外科面臨的技術挑戰(zhàn)。近年來，超聲探查越來越多地被應用于神經外科手術中，以提高手術治療效果。筆者對27例腦膠質瘤的術中超聲探查進行分析和總結，旨在探討術中超聲在腦膠質瘤切除術中的應用價值。

1資料與方法

1.1臨床資料2012年6月至2015年12月在我院神經外科住院的27例原發(fā)性腦膠質瘤患者(經術后病理證實),男性15例、女性12例, 年齡11～68歲，平均42歲,術前未進行過放療和化療。術前均進行頭部CT掃描和MRI檢查，腫瘤位于大腦半球者18例， 位于小腦半球者7例，位于中腦者2例。主要癥狀為頭昏頭痛、嘔吐、視力減退、平衡失調、四肢乏力、癲癇發(fā)作、肢體抽搐、局部肢體輕癱，聲音嘶啞、飲水嗆咳等。術后復查CT或MRI了解腫瘤切除情況。

1.2儀器和方法意大利百勝MyLapFive便攜式彩超診斷儀，小線陣平面探頭, 頻率5～10 MHz，可進行矩形切面及等腰梯形切面探查。探頭涂上適量超聲耦合劑，無菌操作條件下用無菌塑料薄套包裹探頭及與之相連的電纜，擱置于手術臺上備用。去除顱骨骨瓣暴露硬腦膜后，加少量無菌生理鹽水于硬腦膜外，將探頭緊貼硬腦膜表面進行橫切位、冠狀位及矢狀位等多角度掃查，記錄病灶位置、形態(tài)、大小、回聲特點、血流情況及其與周圍鄰近結構的關系，并測定其深度。術中根據需要配合術者作重復掃查，以監(jiān)測病灶的切除情況。腫瘤切除后于術腔內緩慢注入生理鹽水(作為透聲窗)，再次超聲探查，以明確是否有殘留。

2結果

2.1概況27例病灶均清晰顯示, 瘤體大小約2.2 cm×1.5 cm～5.8 cm×5.0 cm。在術中超聲監(jiān)測下19例完全切除(經術后CT或MRI證實)，其中7例手術醫(yī)師認為已完全切除，而術中超聲提示有殘留, 再予切除, 術后病理證實補切組織中含腫瘤細胞；其余8例因瘤體位置較深且貼近重要神經結構而選擇次全切除或部分切除。術后患者無顱內感染表現,至出院時患者癥狀消失或減輕，未發(fā)現患者原有的癥狀加重或術后致殘現象。

2.2腦膠質瘤的聲像圖特點去除顱骨后于硬腦膜外超聲探查，各瘤體邊界均清楚，呈類圓狀或輕度分葉狀，均能與周邊正?；蛩[的腦組織區(qū)別(見圖1～2)，腦室受壓及腦中線移位情況與腫瘤的大小及部位直接相關，腫瘤內部回聲特點與其病理級別有關：(1) 低級別膠質瘤15例(Ⅰ級和Ⅱ級)：內部呈均勻性或略欠均勻的稍高回聲，為實性，腫瘤內部血流信號較少(見圖1A～1B)，2例觀察到小鈣化灶，2例腫瘤內發(fā)生小局部不完全性液化，腫瘤周邊腦組織水腫較輕或無水腫。(2)高級別膠質瘤12例(Ⅲ級和Ⅳ級)：內部均呈不均勻的囊實性回聲，實性為主4例，囊性為主8例(圖2A)，囊性變最明顯者約90%的瘤體區(qū)域發(fā)生液化，僅剩小塊結節(jié)狀腫瘤實質附于囊腔的內壁上；有5例超聲觀察到不規(guī)則狀小鈣化灶，高級別腫瘤周邊及內部血流信號較低級別者增多(見圖2B)，腫瘤周邊腦組織水腫較明顯(見圖2C)，其中水腫最明顯者腦組織水腫的范圍超過瘤體體積3倍；水腫的腦組織呈彌漫性稍強回聲，均勻一致。

A:大箭頭表示瘤體邊界呈清晰的包膜狀,細箭頭表示周邊水腫帶;B:術中CDFI圖像,瘤體血流信 號較少(相對高級別而言);C:關顱前最后一次超聲復查,可見瘤體挖除后的殘腔(箭頭示)。 圖1 右額葉膠質瘤(Ⅰ級)術中超聲聲像圖

A:瘤體內有明顯液化區(qū);B:瘤體內有豐富的血流信號(有助于判別瘤體邊界及周邊腦組織水腫); C:白色小方塊表示瘤體邊界,短線條與瘤體邊界之間的灰白色區(qū)域為腦組織水腫帶。 圖2 左顳葉膠質母細胞瘤(Ⅲ～Ⅳ級)術中超聲聲像圖

3討論

腦膠質瘤的生長具有侵襲性，其腫瘤組織與正常腦組織均呈膠凍豆腐狀，眼觀上與正常腦組織分界不清，外科醫(yī)師在切除時多憑經驗進行，為減少術后并發(fā)癥，可能殘留部分本該切除的腫瘤組織。如何在盡可能不損傷重要神經結構的情況下全部切除或盡量切除腫瘤組織成了神經外科醫(yī)師最關心的問題。神經導航可在術前顱骨表面定位腫瘤位置, 為設計骨瓣提供極大幫助，但術中腦組織漂移導致術前神經導航的定位發(fā)生改變[2]，并且不能在術中實時地提供腫瘤的具體信息，而超聲則能顯示出在這方面的獨特優(yōu)越性。在摘去骨瓣后進行超聲探查，即時明確病灶位置、范圍、深度、聲像圖特點、周邊組織結構的改變，完全不受腦組織漂移的影響。本組腦膠質瘤的聲像圖等具有一定的特征性，且與瘤體的病理級別(WHO2007標準)有關，與文獻報道[3]有相同之處，但又存在一定差別，可能是樣本不同之故。由于超聲探查的實時性及多角度性，可協(xié)助外科醫(yī)師判定所開的骨窗是否足夠暴露病灶以及手術操作，是否需要擴大骨窗及應往哪一個方向擴大，協(xié)助制定最佳手術入路，避免損傷功能區(qū)腦組織及損破各腦室。彩色多普勒超聲對血流具有高度敏感性，能讓外科醫(yī)師在超聲引導下避開大血管，減少出血，縮短手術時間，減輕心理壓力。本組8例囊性為主的膠質瘤在開腦切除前，均在超聲定位下進行了穿刺抽液，抽出混濁的褐色液體，抽液后瘤體縮小便于切除。根據需要，手術過程中可隨時進行超聲探查，實時了解病灶殘留情況及與周邊組織的關系，選擇繼續(xù)切除或停止切除。術中超聲還可對腦膠質瘤進行初步分級，評估其惡性程度及預后，對患者個體化治療方案的選擇提供影像學依據[4]。亦有學者報道術中超聲造影可以更精確的確定病變邊界,了解病變的血液灌注情況，提高術中診斷準確性[5]。Pradad等[6]發(fā)現采用術中超聲造影，一些低級別膠質瘤即使與正常腦組織邊界不清，術中造影可以顯示很好的邊界，且對腫瘤與水腫帶也可明顯區(qū)分，幫助醫(yī)生及時進行殘余腫瘤切除?？傊?，術中超聲在神經外科領域具有廣闊的應用前景，是腦膠質瘤切除術中的一種具有重要價值的檢查方法和手術向導，可明顯提高手術安全性及腫瘤切除率。

參考文獻

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(編輯：梁明佩)

(收稿日期：2015-05-28修回日期：2016-04-22)

中圖分類號：R739.4

文獻標識碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.02.031

作者簡介：廉承凱，男，副主任醫(yī)師，研究方向：心、腦血管超聲診查。E-mail:liancheng.kai@163.com▲通信作者：吳明偉。E-mail：wumingweida@aliyun.com

基金項目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經費科研課題(Z2012687)