周權 張志明 黃翀 易平 向邦德 劉劍勇

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科

臨床研究

肝細胞癌根治性切除術后AFP半衰期與復發(fā)的相關性研究

周權 張志明 黃翀 易平 向邦德 劉劍勇

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科

目的 探討B(tài)CLC-A期肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）患者根治性切除術后甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）半衰期與HCC復發(fā)的關系。方法對2007年1月至2012年12月行根治性切除術的309例BCLC-A期HCC患者的臨床資料進行回顧性分析，將患者分為AFP（+）組和AFP（-）組，比較兩組患者術后無瘤生存時間，并對AFP（+）患者術后不同AFP半衰期組間無瘤生存時間進行分析。結果 AFP（+）組與AFP（-）組的中位無瘤生存時間分別為54.3個月、64.3個月，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.041）。AFP（+）組患者術后AFP半衰期≤5 d和>5 d的中位無瘤生存時間分別為59.1個月、46.2個月，兩者比較差異亦有統(tǒng)計學意義（P=0.048）。結論 HCC根治性切除術后AFP（＋）者的預后較AFP（-）者差，術后AFP半衰期≤5 d和>5 d可作為HCC的根治性切除術后復發(fā)的預測指標。

肝腫瘤；根治性切除術；AFP；半衰期；復發(fā)；生存時間

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是我國高發(fā)的惡性腫瘤之一，起病隱匿、預后差、生存期短，嚴重危害人類健康，每年新發(fā)和死亡病例占全球總數(shù)的50%左右［1］。甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）是1956年Bergstrandh和Czar在人胎兒血清中發(fā)現(xiàn)的一種單一多聚體肽鏈的糖蛋白，由胎兒生長發(fā)育中的卵黃囊和肝細胞合成，出生后血清AFP濃度迅速下降，在18個月內降至10 ng/mL以下。AFP是目前HCC特異性的標志物，上世紀70年代開始在臨床上逐漸廣泛應用，提高了HCC早期診斷水平［2］。AFP不僅對HCC診斷有重要意義，也是評價其預后的重要指標［3］。HCC術后AFP下降快慢與術后復發(fā)有無關聯(lián)，目前國內外相關報道較少。為此，本研究以我院肝膽外科接受根治性切除術的BCLC-A期HCC患者為研究對象，分析術后AFP半衰期（AFD half-time，AFP HL）與HCC復發(fā)的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2007年1月至2012年12月在廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科行根治性切除術的BCLC-A期HCC患者309例，其中AFP（+）157例［AFP（+）組］，男性139例，女性18例；年齡19～73歲，中位年齡48歲；AFP（-）152例［AFP（-）組］，男性136例，女性16例；年齡22～67歲，中位年齡53歲。

1.2 納入、排除標準

納入標準：⑴臨床BCLC-A期（2010版）標準：PS評分0分，腫瘤數(shù)目單個不限大小或數(shù)目在3個以內及最大徑之和小于3 cm，肝功能Child-Pugh A～B級；⑵行HCC根治性切除術；⑶術后經組織病理學診斷為HCC；⑷合并AFP升高的HCC患者，術后2個月內AFP降至正常水平。排除標準：⑴術前曾行放療、介入治療或化療等；⑵術前已有遠處轉移；⑶術后2個月內復發(fā)；⑷合并AFP升高的HCC患者，術后2個月內AFP未降至正常水平。

1.3 手術方式

所有患者均行HCC根治性切除術，規(guī)則性切除130例，其中左半肝切除 43例，右半肝切除 48例，左外葉及右后葉切除 39例；不規(guī)則性切除179例。

1.4 根治性切除標準

所有患者均按Ⅲ級根治性切除標準：⑴完整切除肉眼所見腫瘤，切緣無殘癌；⑵腫瘤數(shù)目≤2個，且局限于肝臟的一段或一葉內；⑶無癌栓形成；⑷完整切除肉眼所見腫瘤，切緣無癌組織殘留；⑸無肝門淋巴結轉移；⑹無遠處轉移；⑺術前血清AFP增高者，術后2個月內降至正常；⑻影像學檢查未見腫瘤殘存［4］。

1.5 術后復發(fā)標準

HCC根治性切除術后有下列情況之一者可視為術后復發(fā)：⑴影像學檢查發(fā)現(xiàn)肝內新發(fā)病灶或肝外轉移病灶；⑵術前血清AFP增高者，術后2個月后AFP再次升高。

1.6 隨訪

通過住院、門診復查或電話等形式獲得患者的臨床隨訪資料?；颊咝g后第1個月隨訪一次，以后每3個月隨訪一次，2年后每6個月隨訪一次。全組隨訪至2014年12月30日。無瘤生存時間按月計算，以手術日至復發(fā)時間或末次隨訪所得時間為準；生存時間按月計算，以手術日至死亡時間或末次隨訪所得時間為準。隨訪內容包括肝功能、血清AFP濃度測定、腹部B超、腹部CT或MRI檢查以及是否生存等。

1.7 AFP檢測方法及參考范圍

血清AFP檢測方法采用放射免疫分析法。正常人群血清AFP呈正偏態(tài)分布，參考范圍為≤6.12 ng/mL［5］，參考全國臨床檢驗操作規(guī)程（第4版）AFP參考范圍為≤20 ng/mL，本研究將AFP≤20 ng/mL視為AFP（-），AFP＞20 ng/mL視為AFP（+）。

1.8 術后AFP半衰期

血清AFP半衰期可通過以下公式計算：AFPHL= 0.3×△T/log10（C0/C1），△T代表兩次檢測AFP的時間差，C0是術前一周內測得的AFP值，C1是術后過了△T天（小于30 d）檢測的AFP值［6］。

1.9 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，頻數(shù)資料采用χ2檢驗，1年、3年、5年復發(fā)率采用壽命表法，生存分析采用K aplan-Meier法，組間差異行l(wèi)og-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床特征比較

兩組患者各項臨床指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較（n）

（續(xù)表）

2.2 兩組患者術后復發(fā)率及中位無瘤生存時間比較

AFP（-）組和AFP（+）組HCC患者術后1年、3年、5年復發(fā)率分別為15%、35%、44%和32%、46%、50%；中位無瘤生存時間分別為64.3個月和54.3個月，兩組無瘤生存時間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.174，P=0.041）。見圖1。

圖1 AFP（-）組與AFP（+）組無瘤生存時間曲線

2.3 AFP（+）HCC患者術后不同AFPHL的無瘤生存時間比較

根據(jù)AFP HL=0.3×ΔT/log（C0/C1）公式計算出每位患者AFPHL具體值，以術后AFPHL=4 d、5 d、6 d為界限得到以下三種劃分方式：術后AFPHL≤4 d和AFPHL>4 d、術后AFPHL≤5 d和AFPHL>5 d、術后AFPHL≤6 d和AFPHL>6 d。比較各組的復發(fā)率、死亡率、中位無瘤生存時間。結果顯示：術后AFP HL≤4 d和AFPHL>4 d的HCC患者1年、3年、5年復發(fā)率分別為18%、38%、45%和45%、55%、55%；中位無瘤生存時間分別為59.9個月和47.7個月，兩組無瘤生存時間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.125，P=0.024）（圖2）。術后AFPHL≤5 d和AFPHL>5 d的HCC患者1年、3年、5年復發(fā)率分別為19%、35%、42%和31%、51%、59%；中位無瘤生存時間分別為59.1個月和46.2個月，兩組無瘤生存時間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.894，P=0.048）（圖3）。術后AFPHL≤6 d和AFPHL>6 d的HCC患者1年、3年、5年復發(fā)率分別為26%、42%、47%和46%、57%、57%；中位無瘤生存時間分別為57.6個月和46.7個月，兩組無瘤生存時間比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.429，P=0.119）（圖4）。

圖2 AFP HL≤4 d和＞4 d中位無瘤生存時間曲線

圖3 AFP HL≤5 d和＞5 d中位無瘤生存時間曲線

圖4 AFP HL≤6 d和＞6 d中位無瘤生存時間曲線

3 討論

血清AFP水平升高僅見于妊娠或某些腫瘤（如肝癌、肺癌、胃癌、胰腺癌和睪丸癌）［7］，某些情況下肝細胞再生時血清AFP水平也可增高。我國有50%～70%的HCC患者血清AFP高于正常值（>20 ng/mL）。因此AFP作為腫瘤標志物，已廣泛用于HCC的診斷和鑒別診斷、療效評估、復發(fā)與預后評價［8，9］。

目前BCLC-A期及部分BCLC-B期HCC患者能行根治性切除術，而部分BCLC-B期及C期HCC患者由于脈管癌栓、肝門淋巴結轉移、肝外轉移等，是否行手術治療在國內外存在爭議。因此我們選擇BCLC-A期HCC患者作為研究對象。HCC根治性切除術后復發(fā)可來源于殘留的癌細胞即肝內轉移，也可是多中心性復發(fā)。目前臨床上最終鑒別取決于組織病理學表現(xiàn)。因此本研究僅探討術后AFPHL與復發(fā)時間的關系，而不對復發(fā)來源進行鑒別。

本研究發(fā)現(xiàn)，AFP（-）HCC患者無瘤生存時間長于AFP（+）HCC患者，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.041）。Chan等［10］和Blank等［11］研究結果顯示術前AFP（+）可增加術后復發(fā)風險，本文研究結果與之相符。有研究表明HCC細胞外的AFP能與其受體結合，介導生長信息傳遞；細胞內的AFP不僅能抑制凋亡信號轉導，也能通過改變p53/Bax/cytochrome c/caspase-3信號通路，增強HCC細胞的凋亡抵抗，正向調節(jié)產生AFP的HCC細胞增殖［12］。另有研究表明AFP對HCC患者NK細胞的活性有抑制作用［13］；在體外實驗中，AFP可導致樹突狀細胞CD40和CD86表達水平下調和抗原提呈功能的損害，也可導致樹突狀細胞產生IL-12和TNF-α的能力降低［14］。這些可能是AFP可促進腫瘤擴大、浸潤性增強、轉移性增加以及免疫逃逸等的部分機制。

本研究計算出每例BCLC-A期HCC患者根治性切除術后的AFPHL值，由于這些值主要集中分布在4 d、5 d、6 d附近，且臨床工作中測定AFP間隔的天數(shù)為整數(shù)，因此本研究以4 d、5 d、6 d為界限分組，分別比較各組患者無瘤生存時間，尋找最佳預測預后點。結果表明，術后AFP HL≤4 d組與AFP HL>4 d組相比，前者的無瘤生存時間比后者長（P=0.024）；術后AFPHL≤5d組與AFPHL>5d組相比，前者的無瘤生存時間亦比后者長（P=0.048）。當以6 d為界時，AFP HL≤6 d組與AFP HL>6 d組相比，無瘤生存時間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.119），因此本研究以5 d為界進行評價，結果提示，AFP（+）BCLC-A期HCC患者術后AFP HL≤5 d組比AFP HL>5 d組無瘤生存時間長，即在術后第5天測AFP水平能下降至術前一半者比未能下降至術前一半者的無瘤生存時間長，且AFP下降半衰期越短，無瘤生存時間相對更長（P=0.024）。Shim等［6］研究也認為早期HCC患者術后AFP分層分析可為HCC的預后提供有力的預測信息，并將7 d作為界限，這與本研究大致相符，選擇的預測界限不一樣可能與本研究樣本量較少有關。

綜上所述，AFP不僅可以作為HCC診斷和鑒別診斷的指標，同時也是影響HCC患者根治性切除術后復發(fā)的危險因素，可用于預測BCLC-A期HCC患者根治性切除術后的復發(fā)。對于HCC術后AFPHL＞5 d或第5天時AFP未能下降至術前一半的患者，其復發(fā)可能相對較早。因此，應密切觀察和隨訪，及早施行有效的治療措施，進一步改善患者預后。

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［2016-01-07收稿］［2016-08-09修回］［編輯 江德吉］

Post-resection screening of recurrence in patients w ith hepatocellular carcinoma based on alpha-fetoprotein half-life

Zhou Quan，Zhang Zhiming，Huang Chong，Yi Ping，Xiang Bangde，Liu Jianyong（Department of hepatobiliary surgery，the Affiliated Tumor Hospital of GuangxiMedical University，Nanning 530021，P.R.China）

Liu Jianyong.E-mail：ljyljy99@aliyun.com

Objective To investigate the value of determining the half-life of alpha-fetoprotein（AFP）to screen for recurrence in patients treated by resection for hepatocellular carcinoma（HCC）in BCLC-A stage.M ethods Medical records were retrospectively analyzed for 309 patients who underwent curative liver resection at our hospital from January 2007 to December 2012.Patients were assigned to an AFP-positive or-negative group based on AFP assay，and the two groupswere compared in terms of tumor-free survival. Subgroup analysis was performed for patients showing different AFP half-lives.Results Median tumor-free survival time was 54.3 months in the AFP-positive group and 64.3 months in the AFP-negative group.Among AFP-positive patients，median tumor-free survival of those with an AFP half-life≤5 dayswas 59.1 months，compared to 46.2 months for those with an AFP half-life>5 days（P=0.048）.Conclusions Prognosis after curative liver resection is worse for AFP-positive patients with HCC than for AFP-negative patients.Stratifying patients based on AFP half-life（≤5 or>5 days）may help predict prognosis in such patients.

Liver neoplasm；Hepatectomy;Alpha-fetoprotein；Half-life；Recurrence；Survival time

R735.7

A

1674-5671（2016）04-05

10.3969/j.issn.1674-5671.2016.04.06

廣西科學研究與技術開發(fā)計劃攻關項目（桂科攻1355005-3-3）

劉劍勇。E-mail：ljyljy99@aliyun.com