鄭兆鳳　王　琦　鐘　池

(濰坊市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院影像科，山東　濰坊　261021)

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頸動(dòng)脈粥樣硬化患者磁共振成像分析對(duì)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)的指導(dǎo)價(jià)值及與超聲的對(duì)比

鄭兆鳳王琦鐘池

(濰坊市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院影像科，山東濰坊261021)

〔摘要〕目的探討頸動(dòng)脈粥樣硬化患者磁共振成像(MRI)分析對(duì)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)的指導(dǎo)價(jià)值及與超聲的對(duì)比結(jié)果。方法回顧性分析72例(142支血管)因頸動(dòng)脈粥樣硬化而接受介入治療患者術(shù)前超聲、MRI及數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查結(jié)果，比較MRI和超聲對(duì)頸動(dòng)脈管腔狹窄的診斷能力。結(jié)果72例頸動(dòng)脈粥樣硬化患者中，有142支頸動(dòng)脈存在不同程度的狹窄。其中輕度狹窄的血管83支，中度狹窄的血管24支，重度狹窄35支。斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分圖像顯示：可見大范圍的T1WI、T2WI等信號(hào)，PDWI等級(jí)稍高的信號(hào)區(qū)，在TOF和MP-RAGE尚未顯示異常高信號(hào)，增強(qiáng)后無強(qiáng)化。纖維帽圖像顯示：完整的纖維帽在TOF上表現(xiàn)為光滑的暗帶，在CE-T1WI上表現(xiàn)為光滑的弧形高信號(hào)。斑塊內(nèi)出血圖像顯示：T1WI、TOF及MP-RAGE上表現(xiàn)為高信號(hào)，其中MP-RAGE更明顯。斑塊潰瘍圖像顯示：TOF和CE-T1WI上顯示纖維帽不連續(xù)，明顯纖維帽破潰并與管腔相通形成潰瘍。斑塊鈣化：各掃描系列均表現(xiàn)為低信號(hào)。MRI與DSA檢測(cè)結(jié)果相比較，MRI的靈敏度為93.33%，特異度為92.68%，kappa值為0.839；超聲與DSA檢測(cè)結(jié)果相比較，超聲的靈敏度為90.00%，特異度為93.90%，kappa值為0.802；MRI檢測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊數(shù)明顯高于超聲檢測(cè)結(jié)果(P<0.05)。結(jié)論高分辨的MRI相對(duì)超聲而言，準(zhǔn)確識(shí)別和量化分析斑塊內(nèi)各種成分，準(zhǔn)確評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性，為支架置入術(shù)前判斷斑塊穩(wěn)定性及確定手術(shù)時(shí)機(jī)提供參考。

〔關(guān)鍵詞〕頸動(dòng)脈粥樣硬化；磁共振成像；彩色多普勒超聲；頸動(dòng)脈支架置入術(shù)

頸動(dòng)脈支架置入術(shù)是近年發(fā)展起來的治療顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的有效方法〔1〕，術(shù)后血管內(nèi)膜增生、支架彈性回縮、外力造成支架變形或坍塌等均可能導(dǎo)致植入支架的血管再次發(fā)生狹窄或閉塞〔2，3〕。彩色多普勒超聲診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊只能從圖像和回聲信號(hào)判斷狹窄的位置，對(duì)微小狹窄、位于動(dòng)脈遠(yuǎn)端的病變檢查失敗率高〔4〕。研究表明，磁共振成像(MRI)能顯示頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度、斑塊形態(tài)和功能，還可以鑒別斑塊內(nèi)部不同的成分組成〔5，6〕。本文旨在探討MRI對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度和斑塊性質(zhì)的診斷價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月至2014年12月在我院診治的頸動(dòng)脈粥樣硬化患者72例，明確診斷為頸動(dòng)脈粥樣硬化，且進(jìn)行MRI和數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，影像學(xué)資料保存完整。所有患者均進(jìn)行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療。72例患者中，男44例，女28例；年齡52～82歲，平均(53.6±8.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為頸動(dòng)脈狹窄，且進(jìn)行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)；(2)患者均行MRI、DSA檢查；(3)患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在頸動(dòng)脈狹窄，但沒有行MRI及DSA檢查或只進(jìn)行其中一項(xiàng)檢查的患者；(2)病歷資料不完整者。

1.2方法

1.2.1超聲檢查采用GE LOGIQ E9 彩色超聲診斷儀，探頭頻率為7～11 MHz?；颊呷∑脚P頭仰位，分別檢測(cè)頸外動(dòng)脈起始處，頸內(nèi)動(dòng)脈，距頸總動(dòng)脈分叉處1 cm、分叉處，兩側(cè)頸總動(dòng)脈起始2 cm 處。檢測(cè)內(nèi)容包括斑塊形狀、大小、回聲、內(nèi)膜厚度。粥樣斑塊形成標(biāo)準(zhǔn)為頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度>1.2 mm，病理學(xué)分型按照回聲特點(diǎn)分為軟斑、硬斑、扁平斑和潰瘍斑。

1.2.2MRI檢查檢查前摘除隨身的金屬物品，使用超導(dǎo)性磁共振儀，患者取仰臥位，頭側(cè)先進(jìn)，線圈雙側(cè)對(duì)稱放置于患者頸部，觀察野中點(diǎn)與線圈中點(diǎn)一致。掃描范圍：頸總動(dòng)脈分叉水平上下各24 mm。掃描序列包括：3D-TOF MRA(TR 20 ms，TE 2.3 ms，F(xiàn)A 20°，F(xiàn)OV 200 mm ×200 mm，層厚1 mm，層間距0 mm，NEX1)；DIR-T1WI(TR1 875 ms，TE 42.2 ms，F(xiàn)OV 180 mm×180 mm，掃描矩陣256×256，建矩陣512×512，層厚4 mm，層間距2 mm，NEX4)；FSE-T2WI(TR 3 400 ms，TE 107.8 ms，F(xiàn)OV 180 mm×180 mm，掃描矩陣256×256，重建矩陣512 ×512，層厚4 mm，層間距2 mm，NEX4) ;Gd-DTPA增強(qiáng)SET1WI，肘靜脈注射Gd-DTPA 0.1 mmol/kg。

1.2.3DSA檢查DSA設(shè)備型號(hào)為Siemens Arpis Ceiling，應(yīng)用改良的Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，行選擇性頸動(dòng)脈造影，依據(jù)情況至少選取正側(cè)斜3個(gè)方位攝片。穿刺方法：股動(dòng)脈穿刺逆行血管造影法，常規(guī)消毒鋪巾，暴露雙側(cè)腹股溝區(qū)，用0.5%的利多卡因局部浸潤麻醉，穿刺后置入導(dǎo)管鞘，靜脈注射肝素，使診斷導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)管鞘進(jìn)入腹主動(dòng)脈，向上一直到達(dá)主動(dòng)脈弓，然后分別進(jìn)入雙側(cè)的頸總動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈并行造影證實(shí)。

1.3觀察指標(biāo)觀察患者在MRI、超聲、DSA檢查下頸動(dòng)脈狹窄情況，觀察MRI、超聲、DSA檢查的靈敏度、特異度、kappa值，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢出數(shù)等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS21.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1頸動(dòng)脈粥樣硬化患者M(jìn)RI征象分析72例頸動(dòng)脈粥樣硬化患者中，有142支頸動(dòng)脈有不同程度的狹窄。其中輕度狹窄83支，檢出斑塊內(nèi)出血12支(14.5%)，斑塊潰瘍7支(8.4%)，斑塊鈣化13支(15.7%)；中度狹窄24支，檢出斑塊內(nèi)出血為8支(33.3%)，斑塊潰瘍9支(37.5%)，斑塊鈣化11支(45.8%)；重度狹窄35支，檢出斑塊內(nèi)出血為24支(68.6%)，斑塊潰瘍20支(57.1%)，斑塊鈣化26支(74.3%)。斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分圖像顯示：可見大范圍的T1WI、T2WI等信號(hào)，PDWI等級(jí)稍高的信號(hào)區(qū)，在TOF和MP-RAGE尚未顯示異常高信號(hào)，增強(qiáng)后無強(qiáng)化。纖維帽圖像顯示：完整的纖維帽在TOF上表現(xiàn)為光滑的暗帶，在CE-T1WI上表現(xiàn)為光滑的弧形高信號(hào)。斑塊內(nèi)出血圖像顯示：T1WI、TOF及MP-RAGE上表現(xiàn)為高信號(hào)，其中MP-RAGE更明顯。斑塊潰瘍圖像顯示：TOF和CE-T1WI上顯示纖維帽不連續(xù)，明顯纖維帽破潰并與管腔相通形成潰瘍。斑塊鈣化：各掃描系列均表現(xiàn)為低信號(hào)。

2.2MRI、超聲檢測(cè)與DSA檢測(cè)結(jié)果的一致性比較MRI的靈敏度為93.33%，特異度為92.68%，kappa值為0.839，見表1。超聲與DSA檢測(cè)結(jié)果相比較，超聲的靈敏度為90.00%，特異度為93.90%，kappa值為0.802，見表2。

2.3MRI和超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的比較MRI檢測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊數(shù)〔156支(70例)〕明顯高于超聲檢測(cè)結(jié)果〔134支(63例)〕(χ2=4.823,P<0.05)。

表1　患者頸動(dòng)脈狹窄MRI與DSA檢測(cè)結(jié)果的

表2　患者頸動(dòng)脈狹窄超聲與DSA檢測(cè)結(jié)果的一致性比較(支)

3討論

頸動(dòng)脈血管斑塊病變鈣化可引起支架與血管壁貼覆不完全，斑塊對(duì)支架的局部壓力過大，導(dǎo)致支架彎曲變形甚至發(fā)生斷裂，引起支架內(nèi)再狹窄或支架內(nèi)血栓形成〔7〕。頸動(dòng)脈多序列MRI掃描技術(shù)能夠準(zhǔn)確顯示頸動(dòng)脈血管管腔的狹窄程度，可區(qū)分脂質(zhì)壞死核心、斑塊鈣化、斑塊出血、斑塊血栓等；同時(shí)也可以對(duì)纖維帽的完整性、斑塊內(nèi)新生血管及斑塊內(nèi)炎性浸潤等病理改變進(jìn)行評(píng)價(jià)。研究表明，MRI多序列掃描技術(shù)檢查與病理標(biāo)本對(duì)比證實(shí)，其靈敏度和特異已經(jīng)達(dá)到90%～100%〔8，9〕。

本研究提示對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化患者行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)時(shí)應(yīng)將MRI作為檢查的首選方法，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合〔10〕，提示MRI能夠準(zhǔn)確顯示并量化分析斑塊內(nèi)脂質(zhì)核心。脂質(zhì)核心并發(fā)出血時(shí)，PDWI、TOF的信號(hào)會(huì)因出血的時(shí)間長短不同而發(fā)生變化〔11〕。斑塊內(nèi)出血與斑塊的穩(wěn)定性有密切相關(guān)，斑塊出血可使穩(wěn)定的斑塊轉(zhuǎn)變?yōu)橐讚p的斑塊，是加速斑塊進(jìn)展的潛在因素。本研究結(jié)果提示通過MRI多序列掃描可以對(duì)頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)行評(píng)估。斑塊表面纖維帽的完整性與斑塊的穩(wěn)定性有密切關(guān)系，通過MRI可以對(duì)斑塊纖維帽進(jìn)行分析。通過3D-TOF可以評(píng)價(jià)斑塊纖維帽的狀態(tài)，可以觀察到纖維帽的厚度和完整性。斑塊出現(xiàn)潰瘍(斑塊纖維帽破裂)時(shí)，斑塊的完整性受到破壞，表現(xiàn)為MRI信號(hào)的異常。本研究結(jié)果顯示，完整的纖維帽在TOF上表現(xiàn)為光滑的暗帶，在CE-T1WI上表現(xiàn)為光滑的弧形高信號(hào)。而斑塊出現(xiàn)破裂(斑塊潰瘍)時(shí)，TOF和CE-T1WI上顯示纖維帽不連續(xù)，明顯纖維帽破潰并與管腔相通形成潰瘍。斑塊鈣化在頸動(dòng)脈MRI檢查中比較容易被發(fā)現(xiàn)，它在MRI多序列掃描上均表現(xiàn)為低信號(hào)，本研究結(jié)果顯示斑塊鈣化MRI信號(hào)均為低信號(hào)，與研究報(bào)道相符合〔12〕。目前對(duì)斑塊鈣化是否影響斑塊的穩(wěn)定性仍存在爭(zhēng)論。

4參考文獻(xiàn)

1錢曉芹，孫肖寧.彩色多普勒超聲與MRI成像對(duì)頸動(dòng)脈易損斑塊評(píng)價(jià)的對(duì)比分析〔J〕.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013；15(10)：694-6.

2周利俠.超聲與血管造影對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化病變?cè)\斷的對(duì)比分析〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014；23(15)：1687-9.

3Jung CH，Kim BY，Kim KJ，etal.Contribution of subcutaneous abdominal fat on ultrasonography to carotid atherosclerosis in patients with type 2 diabetes mellitus〔J〕.Cardiovasc Diabetol，2014；13(4)：450.

4Azhar A，David R.Matrix metalloproteinase 7 is associated with symptomatic lesions and adverse events in patients with carotid atherosclerosis〔J〕.PLoS One，2014；9(1)：e84935-5.

5趙倩，蔡劍鳴，趙錫海，等.冠狀動(dòng)脈鈣化積分與頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2013；15(12)：1241-4.

6柳惠玲，槐永軍，汪荷.頸動(dòng)脈超聲與頭顱MRI篩查老年無癥狀腦梗死的臨床意義〔J〕.臨床軍醫(yī)雜志，2014；42(6)：568-9.

7趙剛，査云飛.頸動(dòng)脈粥樣硬化的影像學(xué)診斷〔J〕.河北醫(yī)藥，2015；37(7)：1083-8.

8Kang Y，Park HJ，Kang MI，etal.Adipokines，inflammation，insulin resistance，and carotid atherosclerosis in patients with rheumatoid arthritis〔J〕.Arthritis Res Ther，2013；15(6)：R194.

9Profumo E，Buttari B，Tosti ME，etal.Plaque-infiltrating T lymphocytes in patients with carotid atherosclerosis：an insight into the cellular mechanisms associated to plaque destabilization〔J〕.J Cardiovasc Surg，2013；54(3)：349-57.

10Sibley CT，Vavere AL，Gottlieb I，etal.Original article：MRI-measured regression of carotid atherosclerosis induced by statins with and without niacin in a randomised controlled trial：the NIA plaque study〔J〕.Heart，2013；(22)：1675-80.

11潘秀珍.B超與高分辨MRI診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的價(jià)值〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2013；33(4)：820-1.

12雷云，丁里，任麗香，等.3.0 T MRI對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊成分分析及分型的研究〔J〕.磁共振成像，2015；(6)：430-6.

〔2016-01-20修回〕

(編輯曲莉)

基金項(xiàng)目：濰坊市科學(xué)技術(shù)發(fā)展計(jì)劃課題項(xiàng)目(20121166)

通訊作者：王琦(1967-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)系統(tǒng)影像診斷研究。

〔中圖分類號(hào)〕R541.404；R445.2

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)09-2136-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.039

第一作者：鄭兆鳳(1985-)，女，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)系統(tǒng)影像診斷研究。