●李杰

一例赫賽汀治療HER-2陽性乳腺癌患者的護(hù)理體會(huì)

●李杰

目前手術(shù)治療已成為乳腺癌根治的有效治療方法，但針對人類表皮生長因子受體-2（Her-2）陽性乳腺癌患者，在化療方案表柔比星+環(huán)磷酰胺4個(gè)療程，再加紫杉醇4個(gè)療程，共8個(gè)療程。聯(lián)合化療第5個(gè)療程開始聯(lián)合靶向藥物赫賽汀治療，維持1a，可明顯提高Her-2陽性乳腺癌的無復(fù)發(fā)生存率。由于赫賽汀藥物昂貴，患者治療費(fèi)用的增高，我科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在主任的帶領(lǐng)下，積極幫助患者向中國癌癥基金會(huì)赫賽汀患者援助項(xiàng)目發(fā)出申請，并成功申請赫賽汀援助項(xiàng)目，因此選取此個(gè)案，運(yùn)用個(gè)案化管理方法對患者進(jìn)行護(hù)理，將化療聯(lián)合赫賽汀治療的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下進(jìn)行匯報(bào)，為以后的護(hù)理人員護(hù)理赫賽汀藥物治療患者進(jìn)行指導(dǎo)。

陽性；乳腺癌患者；護(hù)理體會(huì)

1 前言

乳腺癌是全世界女性最常見的癌癥，占所有女性癌癥的16%，由于預(yù)期壽命增加，生活方式改變，乳腺癌發(fā)病率也在逐年上升[1]。在我國，據(jù)估計(jì)每年女性乳腺癌發(fā)病約為16.9萬，是女性第二位最常見惡性腫瘤[2]。目前，外科手術(shù)仍為乳腺癌治療的主要手段，但基礎(chǔ)與臨床研究均證實(shí)，乳腺癌在臨床確診時(shí)50%—60%已有微小轉(zhuǎn)移灶存在，單純的手術(shù)治療無法將乳腺癌根治。故作為全身治療的化療治療手段，已日益?zhèn)涫苤匾?，繼而做好化療病人的護(hù)理對病患尤為重要。而乳腺癌中的15%—25%的乳腺癌存在人類表皮生長因子受體-2（Her-2）基因擴(kuò)增或HER-2蛋白過表達(dá)[3]。國內(nèi)外臨床試驗(yàn)顯示，赫賽汀治療不僅能提高HER-2陽性乳腺癌的無復(fù)發(fā)生存率[4]，還能提高HER-2過度表達(dá)晚期乳腺癌的化療反應(yīng)率，延長疾病無進(jìn)展時(shí)間[5-6]。

秉承中國癌癥基金會(huì)的一貫宗旨，為促進(jìn)中國癌癥防治事業(yè)的發(fā)展，提高患者獲得赫賽汀的可及性，使乳腺癌患者獲得更大的支持，中國癌癥基金會(huì)接受上海羅氏制藥有限公司的援贈(zèng)的赫賽汀藥品，并成立了赫賽汀患者援助項(xiàng)目辦公室，負(fù)責(zé)援助流程的管理工作。項(xiàng)目自2011年8月正式啟動(dòng)，申請條件必須符合項(xiàng)目醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和附加標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：1、患者必須是經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)的浸潤性乳腺癌，且免疫組化或ISH檢測為HER2陽性；2、HER2陽性標(biāo)準(zhǔn)：免疫組化+++，或免疫組化++同時(shí)ISH+，或ISH+；3、經(jīng)制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估確認(rèn)赫賽汀適應(yīng)癥的患者。附加標(biāo)準(zhǔn)：1、低收入家庭的患者或被縣、區(qū)級民政部門認(rèn)可的城市低保戶和農(nóng)村特困戶；2、早期乳腺癌患者，包括局限性早期和局部晚期乳腺癌，分期為任何T、任何N、M0，已經(jīng)接受過赫賽汀治療，并且使用赫賽汀滿6支的患者；轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，分期為任何T、任何N、M1，每年接受過赫賽汀治療，并使用赫賽汀滿6支；3、本次援助對象為持有中華人民共和國居民身份證/軍官證的大陸患者；4、患者接受本次援助藥品前自費(fèi)使用的赫賽汀必須是中國大陸包裝；5、醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及附加標(biāo)準(zhǔn)需同時(shí)滿足。

本文為一名56歲女性，診斷為乳腺癌，在我院行乳腺癌改良根治術(shù)，病理回報(bào)右乳外上象限浸潤性癌，非特殊類，II級，腋窩淋巴結(jié)見2/25癌轉(zhuǎn)移，并伴高血壓2級。術(shù)后行EC+TH方案，個(gè)案化療周期較長，EC方案行四個(gè)療程，每個(gè)療程間隔20天， 紫杉醇化療4療程，共8療程，化療第5療程時(shí)配合使用乳腺癌靶向藥物赫賽汀治療，協(xié)助患者申請中國癌癥基金會(huì)赫賽汀援助項(xiàng)目。此流程手續(xù)多、表單多，赫賽汀藥物費(fèi)用昂貴，使用劑量精準(zhǔn)不容浪費(fèi)，從申請到使用需要醫(yī)護(hù)人員的

齊心協(xié)力，患者也是承擔(dān)很大的心理壓力，護(hù)理方面不僅需要做好化療期間的藥物正確使用，嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，更要重視心理護(hù)理，給予赫賽汀藥物結(jié)余藥物保存方法指導(dǎo)，建立赫賽汀藥物使用登記本，針對此案例個(gè)案化護(hù)理模式更為適用。在住院期間給予個(gè)性健康衛(wèi)教，講解疾病知識、化療藥物并發(fā)癥的預(yù)防及藥物使用過程中的個(gè)人管理注意事項(xiàng)，從而陪伴患者完成治療方案，得到疾病的最佳控制。

此個(gè)案化療至第三周期時(shí)伴有明顯的化療藥物毒副作用的表現(xiàn)，治療過程中給予個(gè)案常規(guī)化療藥物給藥護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者生命體征，關(guān)心患者心理變化，及時(shí)與醫(yī)生溝通反饋，化療前后給予保肝藥物、止吐藥物及改善胃功能藥物，做好有效用藥改善并發(fā)癥，減輕患者癥狀。積極配合醫(yī)生處置，并與醫(yī)生工作做好患者的心理疏導(dǎo)，最終患者恢復(fù)良好，沒有出現(xiàn)心理問題，順利出院。

2 文獻(xiàn)查證

2.1 蒽環(huán)類化療藥物護(hù)理觀察

（1）生命體征觀察：文獻(xiàn)表明蒽環(huán)類藥物在乳腺癌患者化療中具有明顯的心肌毒性影響，可造成患者心肌細(xì)胞受損。藥物造成心肌受損的機(jī)制與自由基產(chǎn)生具有密切聯(lián)系，自由基的產(chǎn)生造成了患者心肌支架結(jié)構(gòu)的破壞[4]。因此使用表柔比星、環(huán)磷酰胺化療期間，一定給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者心率及血壓情況，勤巡視患者有無胸悶、憋氣、心慌等不適反應(yīng)，做好基礎(chǔ)生命征的監(jiān)測。

（2）管路護(hù)理：化療藥物外滲可導(dǎo)致局部組織壞死，一旦形成皮膚潰瘍，經(jīng)久不愈，也給患者帶來額外痛苦。此患者留置PICC置管，經(jīng)PICC行化療藥物輸液治療，護(hù)理中嚴(yán)密執(zhí)行PICC輸液流程，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度，并做好PICC管路維護(hù)及定期換藥。藥物外滲重在預(yù)防，輸液前嚴(yán)格執(zhí)行PICC管路使用原則，先回抽，見回血后以生理鹽水沖管確認(rèn)管路通暢、在位，可以使用后，再給予化療相應(yīng)藥物輸液，輸液速度嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，輸液過程中勤巡視，多觀察，輸液速度不宜過快，避免外滲產(chǎn)生靜脈炎。一旦發(fā)現(xiàn)外滲，立即停止給藥，可遵醫(yī)囑給予地塞米松藥物使用，切忌熱敷，可以冷敷，必要時(shí)可加用膏劑涂抹加速治愈預(yù)防潰瘍發(fā)生。

（3）血象監(jiān)測：化療藥物可引起骨髓抑制，其副作用主要是對造血細(xì)胞的損傷，血小板和白細(xì)胞半衰期縮短，細(xì)胞系干細(xì)胞數(shù)量減少[5]，蒽環(huán)類化療藥物對白細(xì)胞影響較大，其次是血小板。用藥期間，要注意預(yù)防感染，注意病室內(nèi)的消毒和嚴(yán)格的無菌操作。同時(shí)給予患者健康宣教，指導(dǎo)患者加強(qiáng)自身防護(hù)，提高衛(wèi)生觀念，做好口腔護(hù)理，及時(shí)刷牙，及時(shí)清理嘔吐物。也做好家屬的宣教，減少探視人數(shù)及頻次，得到家屬的配合。定期檢測血常規(guī)，必要時(shí)根據(jù)病情給予升白藥物治療。

（4）胃腸道不良反應(yīng)護(hù)理：化療藥物均能引起患者不同程度的胃腸道反應(yīng)，食欲不振、 惡心、嘔吐是化療后常見的胃腸道反應(yīng)。治療期間，應(yīng)給予患者飲食指導(dǎo)，并觀察患者是否出現(xiàn)嘔吐，如有嘔吐發(fā)生，觀察嘔吐物的性狀，做好與醫(yī)生溝通，給予相應(yīng)補(bǔ)液治療，防止誰電解質(zhì)紊亂?；熯^程中應(yīng)用止吐、保護(hù)胃黏膜用藥治療，可有效減輕患者胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生。

（5）心理護(hù)理：術(shù)后女性第二性征缺失，加之化療藥物導(dǎo)致女性脫發(fā)，都是女性外貌體征的巨大改變，靶向藥物一支藥物劑量為440mg，市面價(jià)格為2萬余元一支，每次使用劑量根據(jù)公斤體重計(jì)算后每次治療量未必是整支藥物，會(huì)有結(jié)存，存在患者個(gè)人居家儲(chǔ)存保管，保存不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致藥物破損或失效，蒙受經(jīng)濟(jì)損失，也是患者的心理負(fù)擔(dān)來源之一。此時(shí)護(hù)理過程中的心理疏導(dǎo)及有效指導(dǎo)類衛(wèi)教單張尤為重要。

3 護(hù)理過程

3.1 個(gè)案簡介

李某，女，56歲，北京人，大專畢業(yè)，已婚，育有一女，均體健，宗教信仰：無，慣用普通話，工薪階層，乳腺癌術(shù)后飲食、精神較差，近兩月體重下降6公斤，本次住院由女兒照顧，個(gè)案與女兒溝通可。患者病程較長，治療過程長，手術(shù)一側(cè)乳房切除，化療導(dǎo)致脫發(fā)嚴(yán)重，個(gè)人形象改變，患者存在嚴(yán)重地焦慮，因患者個(gè)人為知識分子，善于偽裝內(nèi)心真實(shí)想法安慰家屬，依據(jù)醫(yī)院焦慮抑郁量表評分細(xì)則及標(biāo)準(zhǔn)（HAD），患者A得分12分：存在焦慮；D得分8分：癥狀可疑。

3.2 本次住院原因及治療經(jīng)過

患者2016年4月體檢可疑癥狀后就診我院確診乳腺癌，遂于我院行乳腺癌改良根治術(shù)。5月30日因“乳腺術(shù)后24天”收入院，病理回報(bào)：右乳外上象限浸潤性癌，非特殊類，分期為pT2N1M0，分子分型為HER-2過表達(dá)型，入院后5月31日行EC方案第一周期化療（表柔比星80mg D1+環(huán)磷酰胺1000mg D1），化療過程中應(yīng)用保肝、止吐等對癥支持治療，注意觀察化療不良反應(yīng)。6月1日行EC方案第一周期化療D2，化療過程患者無不良反應(yīng)，無不適主訴，化療結(jié)束后辦理出院。于6月21日、7月12日行AC-TH方案第二、第三療程，第二、三化療療程中明顯伴有惡心、無嘔吐，有腹痛、腹瀉，無其他不適感。于8月2日行第四周期再次入院。因個(gè)案的病理分型適合靶向藥物治療，在科主任的幫助下向中國癌癥基金會(huì)之赫賽汀患者援助項(xiàng)目遞交申請，成功申請赫賽汀援助項(xiàng)目。遂于8月22日再次入院，行紫杉醇結(jié)合赫賽汀化療治療，結(jié)合保肝、保胃、止吐、抗敏治療，治療過程順利，患者無不適主訴。于9月13日行第二次赫賽汀靶向藥物治療，無不適主訴后順利出院回家修養(yǎng)，將結(jié)存藥物帶回家保存，等待下次赫賽汀治療再次使用。

4 護(hù)理評估

筆者在護(hù)理期間擔(dān)任個(gè)案責(zé)護(hù)，照護(hù)過程與其建立良好的護(hù)患關(guān)系，通過與個(gè)案交流觀察及查看護(hù)理記錄，運(yùn)用Gordon十一項(xiàng)健康功能評估工具，進(jìn)行資料收集作整體持續(xù)性評估，以確立個(gè)案健康問題，整理如下：

（1）健康感受、健康處理型態(tài)：患者長期分次行化療治療，治療期長，化療藥物副作用給患者帶來巨大痛苦，體態(tài)消瘦，白細(xì)胞降低，免疫力下降。

（2）排泄型態(tài)：患者第二、三次化療期間出現(xiàn)腹瀉癥狀，腹痛存在，最多一日腹瀉四次，腹痛評估可達(dá)5分，影響身心狀態(tài)。

（3）營養(yǎng)、代謝型態(tài)：第二次化療和第三次化療期間存在惡心感，食欲減退，體重有輕微下降趨勢。

（4）（活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)型態(tài)：自2016年5月手術(shù)后，患側(cè)上肢活動(dòng)受限，1月內(nèi)患側(cè)上肢逐步提高功能鍛煉，幅度由淺至深，不可過多運(yùn)動(dòng)，ADL得分80分，輕度需要他人協(xié)助。

（5）睡眠、休息型態(tài)：化療期間明顯存在惡心、腹瀉、腹痛，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量，睡眠中斷增多，加之病情使之憂慮，睡眠質(zhì)量差。

（6）認(rèn)知、感受型態(tài)：該患者為高級知識分子，退休前工作于清華大學(xué)某處教職工，對疾病本身認(rèn)識程度高，文化程度高，有修養(yǎng)有素質(zhì)，對整個(gè)病史及轉(zhuǎn)歸清晰明了，因此情感轉(zhuǎn)變比較隱晦，不易被察覺內(nèi)心的不接受，外表接受實(shí)際內(nèi)心存在心理焦慮和憂慮。

問題一：潛在并發(fā)癥：免疫力下降/與化療藥物降低白細(xì)胞有關(guān)

問題二：并發(fā)癥：a.惡心/與化療藥副作用有關(guān)B.腹瀉/與化療藥副作用有關(guān)

問題三：心理問題/赫賽汀藥物昂貴之結(jié)存量計(jì)算及保存、個(gè)人形象改變有關(guān)

（7）自我感受、自我概念型態(tài)：因手術(shù)切除一側(cè)乳房，導(dǎo)致女性第二性征缺失，化療導(dǎo)致脫發(fā)嚴(yán)重，女性形象嚴(yán)重?fù)p害，患者是一名知識分子，非常掩飾內(nèi)心實(shí)際的不安與灰暗。

（8）角色、人際關(guān)系型態(tài)：住院期間，家中的所有事情都交給丈夫一人打理，其女兒請假陪床護(hù)理，患者雖外在表現(xiàn)接受病情，坦然面對，但在后續(xù)的護(hù)理過程中能明顯感知患者內(nèi)心深處實(shí)則存在恐懼和不安。

（9）性、生殖型態(tài)：已婚，育有一女，生病后主要由女兒照顧，與患者關(guān)系良好，是患者的精神后盾。住院后其女兒、丈夫一直陪護(hù)，家庭關(guān)系和睦。

（10）應(yīng)對、壓力、耐受型態(tài)：赫賽汀靶向藥物是此類型乳腺癌患者在化療AC方案后至TH方案結(jié)合靶向時(shí)的唯一用藥，藥物價(jià)格昂貴，是一般工薪階層難以承受的負(fù)擔(dān)，即便是有了癌癥基金會(huì)的贊助，仍然費(fèi)用昂貴，患者的家庭經(jīng)濟(jì)壓力巨大；赫賽汀共需使用數(shù)次，根據(jù)病人實(shí)際病情及醫(yī)生評估使用次數(shù)，并按體重計(jì)算每次使用劑量，存在單次治療后的結(jié)余存藥，就涉及藥物剩余劑量計(jì)算及患者居家保存問題，是患者第一次面對的新問題，也存在心理負(fù)擔(dān)。

（11）價(jià)值、信念型態(tài)：患者雖然表現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)，面對疾病坦然不抗拒，但內(nèi)心仍然存在對疾病轉(zhuǎn)歸的未知和對自己未來的擔(dān)憂。

5 護(hù)理問題及措施

綜合以上護(hù)理評估，確立個(gè)案以下幾個(gè)重要的健康問題，依次重要性排列優(yōu)先順序如表1、表2、表3。

6 小結(jié)

乳腺癌化療藥配合靶向藥物治療是針對乳腺癌特殊分型病例的有效治療方案，可以顯著延長疾病復(fù)發(fā)概率，提高生活質(zhì)量。但化療藥物的副作用是患者治療期間最大的痛苦之處，以及女性個(gè)人形象改變，明顯加重心理問題，孤獨(dú)，不愿外出與人交流等心理問題。加之靶向藥物費(fèi)用巨大，對于工薪階層人家經(jīng)濟(jì)能力的承受力而言，是很大的難題，而藥物使用劑量根據(jù)公斤體重計(jì)算，存在藥液結(jié)余之表象，一旦因個(gè)人保存不當(dāng)導(dǎo)致藥物藥效損壞而不能繼續(xù)使用，對患者經(jīng)濟(jì)損失而言也是巨大的難題，并會(huì)加重心理壓力。

由此照顧經(jīng)驗(yàn)，筆者深刻體會(huì)在化療期間如何降低化療藥副作用的出現(xiàn)，并通過健康宣教和有效溝通、交流，分散患者注意力來減緩病情。運(yùn)用心理療法，傾聽音樂，舒緩心情，達(dá)到放松的目的，通過交流使患者釋放壓力，訴說痛苦，從而減輕心理負(fù)擔(dān)，降低心理問題。

同時(shí)提供患者赫賽汀藥物使用及保存的相關(guān)知識衛(wèi)教單張，讓患者及家屬充分了解藥物使用原理及保存方法，使患者和家屬能夠在有充分準(zhǔn)備的情況下更有效地配合治療，使治療效果更加明顯，因此此患者的整體護(hù)理過程可以讓每個(gè)護(hù)士了解到健康宣教在護(hù)理過程中的重要意義及重要性。

（作者單位：北京清華長庚醫(yī)院）

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