陳　翔　李金輝　許建榮　程杰軍&　張　慶　吳華偉　嚴赟琦周孝雯　曾　帥　馬　鋆　陳勝良

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院南院消化內(nèi)科1(201112)　上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院放射科2

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·論著·

經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)聯(lián)合部分脾栓塞術(shù)治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血療效觀察*

陳翔1#李金輝1許建榮2程杰軍2&張慶2吳華偉2嚴赟琦2周孝雯2曾帥2馬鋆2陳勝良1

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院南院消化內(nèi)科1(201112)上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院放射科2

背景：食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓常見且嚴重的并發(fā)癥，再出血的預(yù)防是該病的治療重點。目的：評價經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)(PTVE)聯(lián)合部分脾栓塞術(shù)(PSE)治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效和安全性。方法：前瞻性選擇10例肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者行PTVE聯(lián)合PSE術(shù)，術(shù)前、術(shù)后行門靜脈系統(tǒng)多普勒超聲和血常規(guī)檢查，記錄超聲血流變化和外周血細胞變化情況。術(shù)后隨訪1～2年，觀察再出血和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：PTVE聯(lián)合PSE術(shù)后，患者門靜脈主干較術(shù)前明顯變細，門靜脈主干和脾靜脈血流速度減慢，術(shù)后3個月外周血白細胞和血小板計數(shù)仍高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后1年內(nèi)2例患者發(fā)生再出血，再出血率為20.0%，其中1例復(fù)查見門靜脈主干血栓形成，發(fā)生率為10.0%。該例患者術(shù)后胃底靜脈曲張基本消失，予內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎治療后未再復(fù)發(fā)。結(jié)論：PTVE聯(lián)合PSE術(shù)能有效降低門靜脈系統(tǒng)壓力，是治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血安全、有效的介入治療方法。

關(guān)鍵詞肝硬化；門靜脈高壓；食管和胃靜脈曲張；出血；栓塞，治療性

Percutaneous Transhepatic Variceal Embolization Combined with Partial Splenic Embolization for Treatment of Esophagogastric Variceal Bleeding in Patients with Liver Cirrhosis

CHENXiang1,LIJinhui1,XUJianrong2,CHENGJiejun2,ZHANGQing2,WUHuawei2，YANYunqi2,ZHOUXiaowen2,ZENGShuai2,MAJun2,CHENShengliang1.

1DivisionofGastroenterologyandHepatology,RenJiHospital(SouthBranch),SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai(201112);2DepartmentofRadiology,RenJiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai

Correspondence to: CHENG Jiejun, Email: drchjj@163.com

Background: Esophagogastric variceal bleeding is a severe and commonly seen complication of portal hypertension in patients with liver cirrhosis. Prevention of rebleeding remains an important issue in the management of patients suffered from the disease. Aims: To evaluate the efficacy and safety of percutaneous transhepatic variceal embolization (PTVE) combined with partial splenic embolization (PSE) for treatment of esophagogastric variceal bleeding in patients with liver cirrhosis. Methods: Ten liver cirrhosis patients with esophagogastric variceal bleeding were prospectively selected and treated by PTVE combined with PSE. The blood flow of portal system was measured by Doppler ultrasonography pre- and post-operatively; meanwhile peripheral blood cells were counted. A 1-2-year follow-up was carried out and the rebleeding and procedure-related complications were recorded. Results: The postoperative inner diameter of main portal vein, as well as the blood flow velocity of main portal vein and splenic vein were significantly reduced as compared with those before operation (P<0.05). Three months after operation, the peripheral white blood cell and platelet were still significantly higher than those before operation (P<0.05) . During 1-year follow-up, rebleeding appeared in 2 patients, one of them was found having main portal vein thrombosis developed, and was treated by endoscopic esophageal variceal ligation because the gastric varices was not as evident as ever. The rebleeding rate and incidence of portal system thrombosis after the PTVE-PSE procedure was 20.0% and 10.0%, respectively. Conclusions: PTVE combined with PSE seemed efficient for alleviating portal hypertension, and might be recommended as a safe and effective interventional therapy for liver cirrhosis patients with esophagogastric variceal bleeding.

Key wordsLiver Cirrhosis;Portal Hypertension;Esophageal and esophagogastric Varices;Hemorrhage;Embolization, Therapeutic

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓常見且嚴重的并發(fā)癥，其特點為發(fā)病突然、出血量大，多數(shù)患者出血反復(fù)發(fā)作，因此再出血的預(yù)防是該病的治療重點。對于合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的肝硬化門靜脈高壓患者，目前臨床常規(guī)一線治療方法如口服藥物(β-受體阻滯劑)、內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎(EVL)、硬化劑注射(EIS)等效果均不十分理想[1-4]；而外科手術(shù)治療風險高、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，對患者一般情況有較高要求，未能列入首選治療手段[4]。本研究前瞻性地選擇肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，采用經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)(percutaneous transhepatic variceal embolization, PTVE)聯(lián)合部分脾栓塞術(shù)(partial splenic embolization, PSE)進行干預(yù)，術(shù)后跟蹤隨訪1年以上并記錄相關(guān)臨床指標，旨在評價該療法的療效和安全性。

對象與方法

一、臨床資料

上海仁濟醫(yī)院南院消化內(nèi)科收治的肝硬化門靜脈高壓出血患者，經(jīng)胃鏡和上腹部CT血管造影檢查證實存在食管胃底靜脈曲張，根據(jù)相關(guān)文獻報道的評估方法[1]，符合PTVE術(shù)和PSE術(shù)指征且自愿接受治療者納入研究。2013年10月—2014年9月，共10例患者接受該項治療且術(shù)后隨訪1年以上。入選患者中男4例，女6例，平均年齡(64.9±11.5)歲。病因分類：乙型肝炎后肝硬化5例，自身免疫性肝病(AILD)2例，血吸蟲性肝病1例，隱源性肝硬化2例；3例乙型肝炎患者接受抗病毒維持治療(2例恩替卡韋，1例拉米夫定+阿德福韋)，1例AILD患者長期服用熊去氧膽酸，其余患者未接受相應(yīng)病因治療。Child-Pugh分級：A級4例，B級5例，C級1例。6例患者為首次出血，4例為再次出血(2例術(shù)前1年內(nèi)嘔血4次，1例術(shù)前黑便3次、嘔血1次，1例術(shù)前嘔血2次，單次出血量均大于50 mL)。9例患者術(shù)前有不同程度的外周血白細胞和血小板減少。根據(jù)腹水程度、外周血細胞減少程度和出血量，7例患者先行PTVE術(shù)后行PSE術(shù)，3例先行PSE術(shù)后行PTVE術(shù)。術(shù)前、術(shù)后行門靜脈系統(tǒng)多普勒超聲和血常規(guī)檢查。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，入選患者均簽署知情同意書。

二、方法

1. 超聲檢查：使用PHILIPS iU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭C5-1，頻率3.5～5 MHz，觀察指標包括門靜脈主干和脾靜脈內(nèi)徑、血流速度、管腔內(nèi)有無血栓等。

2. 器械和藥物：①PTVE：COPE套管穿刺系統(tǒng)(包括22G千葉針、0.018in頭端柔軟的金屬細導絲和改良COPE穿刺套管)、4F導管鞘、超滑導絲、帶側(cè)孔的4F Pigtail導管、4F Cobra導管(COOK公司)，2.7F Progreat同軸微導管(Terumo公司)，不銹鋼彈簧圈，明膠海綿顆粒。②PSE：5F血管穿刺鞘、5F-RH導管(COOK公司)和(或)2.7F Progreat同軸微導管(Terumo公司)，不銹鋼彈簧圈，明膠海綿顆粒，抗菌液(10 mL 0.9% NaCl+1.6×105U慶大霉素)，地塞米松等。

3. PTVE操作方法：使用GE Innova 3100-IQ心血管成像系統(tǒng)?；颊呷⊙雠P位，門靜脈系統(tǒng)造影以超聲引導下右側(cè)腋中線第7～9肋間為進針點，囑患者平靜呼吸屏氣，以千葉針穿刺肝臟門靜脈右支，數(shù)字減影血管造影(DSA)確認穿刺成功后置入4F導管鞘固定，使用4F Pigtail導管于腸系膜上靜脈、脾靜脈近脾門處分別造影，對比劑為碘帕醇(370 mg I/mL)，流速5～8 mL/s，總量15～20 mL，使用4F Cobra導管和超滑導絲超選側(cè)枝血管完成確認，顯示脾門旁胃短曲張靜脈分支和胃冠狀靜脈側(cè)枝形成的數(shù)量和管徑，必要時聯(lián)合使用2.7F Progreat同軸微導管行超選擇造影。對于脾門旁較細的胃短靜脈側(cè)枝血管，以微彈簧圈為栓塞材料；對于胃冠狀靜脈粗大的側(cè)枝，以12-14的大彈簧圈先成籃進行栓塞，再以小彈簧圈和微彈簧圈進行填塞，以加強栓塞效果，最后根據(jù)栓塞靜脈血流情況適當補充明膠海綿顆粒進行完全栓塞。重復(fù)造影，如栓塞滿意即可退管。將導管退至肝實質(zhì)，以明膠海綿顆粒或彈簧圈栓塞后，拔管并加壓包扎(圖1)。

4. PSE操作方法：采用經(jīng)典Seldinger穿刺法經(jīng)皮穿刺股動脈入路，置入5F血管穿刺鞘，將5F-RH導管置入腹腔干和脾動脈分別造影，導管盡可能超選擇至脾動脈深處，對于脾動脈非常迂曲而無法到達脾動脈遠端者，可選擇2.7F Progreat同軸微導管進行超選擇造影，對比劑為碘帕醇(370 mg I/mL)，腹腔干和脾動脈流速均為5～7 mL/s，總量15～25 mL，顯示脾動脈分布情況和導管頭端位置后，前5例患者予1 400～2 000 μm明膠海綿顆粒與抗菌液一同通過導管注入脾動脈，后5例采用相應(yīng)尺寸彈簧圈進行初步栓塞，重復(fù)造影明確栓塞效果后再根據(jù)血流速度予明膠海綿顆粒與抗菌液注入脾動脈，脾動脈流速明顯減緩時停止栓塞，盡量控制栓塞范圍為脾臟體積的50%～60%(圖2)。

三、療效觀察和隨訪

由3名中、高級職稱放射介入和超聲醫(yī)師分析術(shù)前和術(shù)后超聲和DSA影像學資料，觀察門靜脈血流和側(cè)枝血管分布情況、管徑大小以及管腔內(nèi)有無血栓等數(shù)據(jù)。患者術(shù)后留院觀察，記錄術(shù)后門靜脈超聲血流變化和外周血細胞變化情況，觀察各類相關(guān)并發(fā)癥并予對癥治療。出院后定期門診和電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括：①術(shù)后腹脹緩解情況、有無再出血、發(fā)熱以及相關(guān)并發(fā)癥；②每3～6個月行超聲和增強CT檢查，了解門靜脈血流情況以及有無血栓形成，行血常規(guī)檢查了解外周血細胞改善情況。隨訪期為1～2年。

四、統(tǒng)計學分析

結(jié)果

一、門靜脈系統(tǒng)血流情況

對術(shù)前與術(shù)后門靜脈系統(tǒng)多普勒超聲檢查參數(shù)進行比較，發(fā)現(xiàn)7例先行PTVE術(shù)的患者該項手術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血流變化呈現(xiàn)多樣性，個別患者甚至出現(xiàn)門 靜脈主干血流速度加快的情況，統(tǒng)計分析結(jié)果顯示， 僅行PTVE術(shù)對門靜脈主干和脾靜脈管徑、 血流速度無實質(zhì)性影響，門靜脈主干血流速度雖有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。而PTVE術(shù)與PSE術(shù)均完成后，統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，聯(lián)合手術(shù)能使門靜脈主干明顯變細，血流速度明顯減慢， 脾靜脈管徑稍變細，血流速度明顯減慢， 除脾靜脈管徑外，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

A：4F Pigtail導管于脾靜脈近脾門處造影顯示脾靜脈(白色箭頭)、門靜脈(黑色箭頭)和胃冠狀靜脈(黑色三角箭頭)圖像；B：4F Cobra導管超選擇胃冠狀靜脈造影顯示曲張靜脈范圍(白色箭頭)；C：胃冠狀靜脈栓塞后重復(fù)造影顯示胃冠狀靜脈完全栓塞(黑色箭頭)

圖1胃冠狀靜脈栓塞方法

A：5F-RH導管于腹腔干造影圖像；B：脾下極動脈局部栓塞后重復(fù)造影可見下極約50%的面積栓塞完成；C：PSE術(shù)后半年隨訪，可見脾臟下極局部軟化灶形成(白色箭頭)

圖2脾臟局部栓塞方法

二、PSE術(shù)對外周血白細胞和血小板的影響

對9例術(shù)前存在外周血白細胞和血小板減少患者的分析結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，PSE術(shù)后1周外周血白細胞和血小板計數(shù)均顯著升高(P<0.05)，3個月后兩者均有所回落，尤其是白細胞計數(shù)回落較明顯，但仍顯著高于術(shù)前水平(P<0.05)，提示PSE術(shù)能有效升高外周血白細胞和血小板數(shù)量(表3)。

表1　PTVE術(shù)前和術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血流情況±s)

表2　PTVE聯(lián)合PSE術(shù)前和術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血流情況±s)

表3　PSE術(shù)對外周血白細胞和血小板的影響±s)

三、術(shù)后再出血發(fā)生情況

10例患者中2例于1年隨訪期內(nèi)再出血，再出血率為20.0%。此2例患者術(shù)前均為首次出血，1例AILD患者(Child-Pugh B級)于術(shù)后10個月再次嘔血，復(fù)查胃鏡見胃底靜脈曲張已基本消失，行食管曲張靜脈EVL治療，之后隨訪超過8個月未再次出血；1例乙型肝炎患者(Child-Pugh A級)于術(shù)后11個月再次嘔血，予內(nèi)科保守治療，之后隨訪半年未再次出血，擬擇期強化脾動脈栓塞范圍以進一步降低門靜脈壓力。4例術(shù)前反復(fù)出血者術(shù)后隨訪1年以上均未再出血。

四、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

PTVE術(shù)后所有患者均未發(fā)生任何不良反應(yīng)，PSE術(shù)后數(shù)例患者出現(xiàn)發(fā)熱和腹痛，均于數(shù)日至1個月內(nèi)緩解。5例PSE術(shù)單純采用明膠海綿栓塞者中3例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱和腹痛，并因此延長住院時間；另5例采用彈簧圈栓塞者中僅1例因腹痛明顯而延長住院時間。未見術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥。1例患者術(shù)后隨訪期間發(fā)現(xiàn)門靜脈系統(tǒng)血栓形成，發(fā)生率為10.0%。該患者術(shù)后10個月再次嘔血，復(fù)查超聲見門靜脈主干血栓(占管徑截面積約30%)，行食管曲張靜脈EVL治療。術(shù)后1～2年隨訪期內(nèi)所有患者肝功能均無明顯變化，Child-Pugh分級維持原水平。

討論

臨床實踐中，對于肝硬化食管靜脈曲張破裂出血通常首先采取EVL治療，但許多患者往往合并胃底靜脈曲張，單純套扎無法解決問題，需聯(lián)合胃底曲張靜脈EIS治療，部分患者因一般情況不理想或病情復(fù)雜而只能選擇口服藥物治療，然而這些方法效果均不甚理想，1年內(nèi)再出血率往往>40%[2-3]。PTVE聯(lián)合PSE術(shù)預(yù)防再出血的效果則相對較為理想，筆者所在醫(yī)院的臨床實踐經(jīng)驗以及多項研究[5-6]結(jié)果表明其再出血率遠低于口服藥物和EIS治療，且醫(yī)療成本以及患者所受的創(chuàng)傷和風險遠低于外科手術(shù)，可成為肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者優(yōu)先考慮的治療手段。

本研究前瞻性納入10例符合條件的肝硬化門靜脈高壓出血患者行PTVE聯(lián)合PSE術(shù)治療，并于術(shù)前和術(shù)后行門靜脈系統(tǒng)多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)PTVE術(shù)后患者門靜脈主干和脾靜脈血流變化各異，甚至有患者出現(xiàn)門靜脈血流速度加快，提示曲張靜脈栓塞后門靜脈血流的重新分布存在個體差異；而PSE術(shù)后則表現(xiàn)為門靜脈系統(tǒng)總體血流明顯下降。推測其原因主要為：PTVE術(shù)后，由于門靜脈血流重新分布，可能導致入肝門靜脈血流量增加而使門靜脈壓力增高[7-8]；門靜脈高壓時，脾靜脈血流量占門靜脈主干血流量的比率顯著增加[9]，PSE術(shù)后脾靜脈回流減少，導致門靜脈血流量減少，壓力下降。因此PTVE聯(lián)合PSE術(shù)相當于脾切除聯(lián)合斷流術(shù)，術(shù)后門靜脈血流量和壓力下降，進而顯著降低食管胃底靜脈曲張發(fā)生率。

在脾臟局部栓塞過程中，由于肝硬化繼發(fā)脾臟增大較明顯，單獨使用明膠海綿栓塞將導致脾動脈分支和血管床即刻缺血，所引起的發(fā)熱、腹痛等并發(fā)癥對于老年患者常難以耐受。此外，在未預(yù)防性使用抗菌藥物的情況下，PSE術(shù)采用明膠海綿栓塞的患者可能繼發(fā)脾臟感染、膿腫甚至導致死亡，而采用彈簧圈栓塞者嚴重并發(fā)癥相對少見[10]。本組10例患者中前5例單純采用明膠海綿栓塞脾動脈，后5例則主要采用彈簧圈栓塞，以防止栓塞脾臟區(qū)域血流突然中斷所致的急性缺血以及感染等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，結(jié)果證實后者術(shù)后發(fā)熱、腹痛等并發(fā)癥發(fā)生明顯減少或減輕。由于本組患者采用的是部分脾動脈栓塞，脾功能有所保留，短期內(nèi)栓塞脾臟失去功能，使部分患者術(shù)后出現(xiàn)一過性外周血白細胞和血小板計數(shù)升高甚至恢復(fù)正常。從長期隨訪結(jié)果看，術(shù)后可能產(chǎn)生殘存脾臟代償性增大，外周血白細胞短期回升后即呈現(xiàn)下降趨勢，但仍顯著高于術(shù)前水平，此點對患者免疫功能的改善具有積極意義。PSE術(shù)后外周血血小板恢復(fù)程度優(yōu)于白細胞且作用穩(wěn)定而持續(xù)，該項指標的好轉(zhuǎn)亦為降低門靜脈高壓消化道出血概率的因素之一。

門靜脈系統(tǒng)血栓形成是PTVE聯(lián)合PSE術(shù)后繼發(fā)門靜脈海綿樣改變以及壓力增高的因素之一，但發(fā)生概率明顯低于傳統(tǒng)門靜脈高壓脾切除聯(lián)合斷流術(shù)，既往研究中后者繼發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓的概率最高達91.06%[11]。本組1例術(shù)后再出血患者經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈主干血栓，發(fā)生率為10.0%，但在再出血患者中所占比率達到50.0%，提示門靜脈系統(tǒng)血栓形成是影響PTVE聯(lián)合PSE術(shù)中、長期療效的一個重要因素。有研究提示術(shù)后門靜脈血流狀態(tài)改變甚至形成局部渦流是血栓形成的原因之一[12]，因此有必要在術(shù)后密切隨訪門靜脈系統(tǒng)超聲。術(shù)后是否需使用抗凝藥或活血化瘀藥如丹參等有待進一步探討。有文獻提示丹參有保肝、降低門靜脈壓力等作用[13]，可考慮在PTVE聯(lián)合PSE術(shù)后常規(guī)使用。

此外，肝硬化病情進展和側(cè)枝循環(huán)的建立亦可能是導致PTVE聯(lián)合PSE術(shù)后再出血的原因。對于在長期隨訪中再出血的患者，可根據(jù)術(shù)后側(cè)枝血管殘留情況和肝功能情況，配合行全脾臟栓塞毀損術(shù)以進一步減少門靜脈血流，對于食管靜脈重度曲張者可聯(lián)合采用EVL。此外，尚可根據(jù)患者具體情況選用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)、肝移植等治療方法。

綜上所述，本研究證實PTVE聯(lián)合PSE術(shù)能有效降低門靜脈系統(tǒng)壓力，具有良好的預(yù)防肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的機制，是一種安全、有效的介入治療方法。術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成是該技術(shù)的主要并發(fā)癥，可增加門靜脈系統(tǒng)壓力并可能引起再出血，應(yīng)予以足夠的重視。后續(xù)擬累積更多樣本并延長隨訪時間，對這一治療手段進行更全面的評估，以達成廣泛共識。

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(2015-10-18收稿；2015-11-15修回)

*基金項目:上海市科委科研計劃項目(14411968100)

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.04.002

#Email: tschenchangcx@163.com

&本文通信作者， Email: drchjj@163.com