張　爽　王　莉　張　旭　葉　云　胡　欣　張朋悅

安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科1(233000) 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科2　安徽醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系(5+3)3

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·短篇論著·

中消化道出血患者小腸膠囊內(nèi)鏡的診斷和隨訪研究

張爽1*王莉2張旭1葉云1胡欣2張朋悅3

安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科1(233000) 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科2安徽醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系(5+3)3

背景：小腸膠囊內(nèi)鏡(SBCE)已成為小腸疾病的一線檢查技術(shù)。目的：評(píng)估SBCE對(duì)中消化道出血(MGIB)患者的診斷能力和診斷價(jià)值。方法：選取2012年1月—2014年12月安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院MGIB患者，行SBCE檢查，分析SBCE對(duì)MGIB患者的診斷能力和診斷價(jià)值。通過門診和電話隨訪患者發(fā)生消化道再出血的情況。結(jié)果：連續(xù)納入44例MGIB患者行SBCE檢查，病變檢出率為95.5%，陽(yáng)性率為65.9%。SBCE陽(yáng)性組中前3位病因依次為血管發(fā)育異常(37.9%)、炎癥改變(31.0%)和腫瘤(20.7%)。隨訪結(jié)果顯示SBCE陽(yáng)性組和非陽(yáng)性組再出血發(fā)生率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(41.4%對(duì)13.3%，P<0.05)。結(jié)論：血管發(fā)育異常仍是MGIB的最主要病因，同時(shí)炎癥改變和腫瘤所占比例呈上升趨勢(shì)。SBCE在MGIB患者初篩中有較高的檢出率和陽(yáng)性率，陰性結(jié)果預(yù)測(cè)發(fā)生消化道再出血的風(fēng)險(xiǎn)低。

關(guān)鍵詞胃腸出血；小腸膠囊內(nèi)鏡；血管發(fā)育異常；診斷；隨訪研究

Diagnostic Value of Small Bowel Capsule Endoscopy in Patients with Mid-gastrointestinal Bleeding and Follow-up Study

ZHANGShuang1,WANGLi2,ZHANGXu1,YEYun1,HUXin2,ZHANGPengyue3.

1DepartmentofGastroenterology,theThirdPeople’sHospitalofBengbu,Bengbu,AnhuiProvince(233000);2DepartmentofOncosurgery,theFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,Bengbu,AnhuiProvince;3DepartmentofClinicalMedicine(5+3),AnhuiMedicalUniversity,Hefei

Background: Small bowel capsule endoscopy (SBCE) has become a first-line procedure for examining small bowel diseases. Aims: To evaluate the diagnostic value of SBCE in patients with mid-gastrointestinal bleeding (MGIB). Methods: MGIB patients who underwent SBCE from Jan. 2012 to Dec. 2014 at the Third People’s Hospital of Bengbu were enrolled. Diagnostic value of SBCE in MGIB was analyzed. Re-bleeding was followed up by outpatient visit and telephone. Results: Forty-four consecutive MGIB patients underwent SBCE procedures, the detection rate was 95.5% and the positive rate was 65.9%. Vascular abnormality (37.9%), inflammation (31.0%) and tumor (20.7%) were the three major etiology in SBCE positive patients. Follow-up results showed that re-bleeding rate in SBCE positive group was significantly higher than in non-positive group (41.4%vs. 13.3%,P<0.05). Conclusions: Vascular abnormality is still the most major etiology of MGIB, meanwhile the proportions of inflammation and tumor are increasing. SBCE has a high detection rate and positive rate in initial screening of MGIB, and the risk of re-bleeding in patients with negative SBCE is low.

Key wordsGastrointestinal Hemorrhage;Small Bowel Capsule Endoscopy;Angiodysplasia;Diagnosis;

Follow-Up Studies

小腸出血是一個(gè)慢性反復(fù)發(fā)作的過程，故其一直是消化系統(tǒng)疾病診治的難點(diǎn)。2001年小腸膠囊內(nèi)鏡(small bowel capsule endoscopy, SBCE)的問世為小腸疾病提供了一種新型、無創(chuàng)、安全、有效的可視化內(nèi)鏡診斷手段[1-2]。研究顯示胃鏡、結(jié)腸鏡檢查陰性而疑似小腸出血的患者，盡早選擇SBCE檢查較反復(fù)行傳統(tǒng)檢查更經(jīng)濟(jì)實(shí)用[3]。近年隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，發(fā)生在胃鏡、結(jié)腸鏡可抵達(dá)的十二指腸乳頭與回盲瓣之間的小腸出血稱為中消化道出血(mid-gastrointestinal bleeding, MGIB)，而SBCE對(duì)不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding, OGIB)的診斷率報(bào)道差異較大(38%～83%)[4-5]。本研究通過對(duì)MGIB患者行SBCE檢查，旨在探討SBCE對(duì)MGIB的診斷能力和診斷價(jià)值，從而為MGIB的診治提供一定的依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、病例資料

連續(xù)納入2012年1月—2014年12月安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科經(jīng)胃鏡、結(jié)腸鏡檢查未見異常的MGIB患者44例，其中男21例，女23例，年齡26～75歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)便血、黑便或糞便潛血試驗(yàn)(fecal occult blood test, FOBT)持續(xù)陽(yáng)性，接受過1次或多次胃鏡、結(jié)腸鏡檢查且均未發(fā)現(xiàn)出血病灶的MGIB患者。所有患者SBCE檢查前均簽署知情同意書。接受SBCE檢查前1年內(nèi)消化道出血頻率為1～9次，平均血紅蛋白(hemoglobin, Hb)濃度為(68.7±18.9) g/L。

二、研究方法

1. SBCE檢查方法：GIVEN診斷系統(tǒng)由以色列GIVEN Imaging有限公司研制生產(chǎn)，該系統(tǒng)由攝像膠囊(Pillcam SB)、數(shù)據(jù)記錄儀、圖像和數(shù)據(jù)的報(bào)告與處理(RAPID)應(yīng)用軟件以及工作站組成。

SBCE檢查前患者通常禁食10～12 h，檢查前晚8點(diǎn)至次日清晨檢查前分次給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散3 000 mL清潔腸道。檢查前口服適量祛泡劑，30 min后吞服膠囊，囑患者右側(cè)臥位30 min[6]。確定膠囊進(jìn)入小腸2 h后可飲用清水，允許患者在家屬陪護(hù)下自由走動(dòng)，檢查時(shí)間一般為 6～9 h。檢查后將記錄數(shù)據(jù)下載至RAPID工作站，隨后由2名消化內(nèi)鏡醫(yī)師先后讀片進(jìn)行診斷。記錄SBCE檢查過程中消化道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，計(jì)算全小腸檢查完成率。所有患者膠囊均在1周內(nèi)自行排出體外。

2. SBCE檢查結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：參照Costamagna等[7]的研究提出的SBCE檢查分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，陽(yáng)性結(jié)果為可解釋MGIB患者的臨床癥狀，并指導(dǎo)下一步治療，或被其他檢查所證實(shí)；可疑陽(yáng)性結(jié)果為SBCE陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)不能很好地解釋患者的臨床癥狀，尚需行進(jìn)一步檢查予以證實(shí)；陰性結(jié)果為SBCE檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。陽(yáng)性率(%)=陽(yáng)性例數(shù)/總例數(shù)×100%，可疑陽(yáng)性率(%)=可疑陽(yáng)性例數(shù)/總例數(shù)×100%，陰性率(%)=陰性例數(shù)/總例數(shù)×100%，檢出率=陽(yáng)性率+可疑陽(yáng)性率。

3. SBCE檢查后隨訪：通過查閱再入院或相關(guān)手術(shù)病史資料、就診記錄以及電話跟蹤、調(diào)查表等對(duì)患者進(jìn)行平均至少6個(gè)月的隨訪。隨訪內(nèi)容包括臨床指標(biāo)(再檢查、再出血)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(FOBT、Hb)。統(tǒng)計(jì)SBCE陽(yáng)性組和非陽(yáng)性組再出血發(fā)生率，了解SBCE結(jié)果對(duì)發(fā)生再出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

一、SBCE檢查一般情況

44例MGIB患者SBCE檢查的時(shí)間為309～613 min，平均(466.3±105.6) min；胃排空時(shí)間為27～132 min，平均(48.4±29.7) min。所有患者均順利吞服膠囊經(jīng)食管進(jìn)入胃腔，2例患者膠囊未能自行進(jìn)入十二指腸腔，行及時(shí)胃鏡輔助下送入小腸。2例患者因出血量較大、禁食時(shí)間較長(zhǎng)以及活動(dòng)較長(zhǎng)時(shí)間后出現(xiàn)頭暈、黑矇，經(jīng)臥床、補(bǔ)液治療后好轉(zhuǎn)。1例患者SBCE檢查過程中發(fā)生消化道大出血，后經(jīng)急診手術(shù)證實(shí)為回腸Dieulafoy病。其余患者檢查過程中均無明顯不適主訴。

二、SBCE檢查結(jié)果

44例MGIB患者中，SBCE檢查結(jié)果為陽(yáng)性29例(65.9%)，其中血管發(fā)育異常11例，炎癥改變9例，腫瘤6例(小腸間質(zhì)瘤2例、脂肪瘤2例、腺癌2例)，寄生蟲2例，活動(dòng)性出血病灶1例；13例(29.5%)SBCE檢查結(jié)果為可疑陽(yáng)性，其中血管發(fā)育異常7例，炎癥改變3例，息肉3例；2例患者SBCE檢查結(jié)果為陰性。SBCE檢查的病變總檢出率為95.5%。

三、SBCE檢查后的隨訪分析

44例MGIB患者隨訪均得到完整資料。14例患者出現(xiàn)1次或多次再出血，其中SBCE陽(yáng)性組12例，6例為小腸血管發(fā)育異常，5例炎癥改變，1例回腸Dieulafoy??；SBCE可疑陽(yáng)性組中再出血2例；SBCE陰性組無再出血患者。SBCE陽(yáng)性組和與非陽(yáng)性組患者的消化道再出血發(fā)生率分別為41.4%(12/29)和13.3%(2/15)，組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討論

OGIB占消化道出血的3%～5%，其中70%以上OGIB的出血病灶來源于中消化道[8-9]。由于小腸迂曲重疊、呈半收縮狀、活動(dòng)度大的解剖特點(diǎn)以及缺乏便捷的非侵入性檢查手段，反復(fù)常規(guī)檢查的陽(yáng)性率并不高[3]。確診MGIB的病因一直是臨床難題，隨著檢查手段和設(shè)備的改進(jìn)以及對(duì)小腸出血性疾病認(rèn)識(shí)的不斷提高，越來越多的MGIB患者可通過SBCE檢查明確診斷。目前國(guó)際性共識(shí)中已將SBCE檢查作為OGIB診斷的核心手段。在必要的重復(fù)胃鏡和結(jié)腸鏡檢查后，就應(yīng)行SBCE檢查(已行小腸鋇餐檢查排除了腸梗阻)[9]。

本研究應(yīng)用SBCE對(duì)MGIB患者進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示病變檢出率為95.5%，陽(yáng)性率僅為65.9%，可能與所采用的SBCE檢查分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]較為嚴(yán)格有關(guān)，并提供了一種盡可能剔除假陽(yáng)性診斷結(jié)果的SBCE診斷參考標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)本研究44例MGIB患者的病因進(jìn)一步行分析發(fā)現(xiàn)，檢出疾病譜中前3位病因依次為血管發(fā)育異常(37.9%)、炎癥改變(31.0%)和腫瘤(20.7%)。與Chao等[10]報(bào)道的OGIB病因以血管發(fā)育異常為主，其次為克羅恩病(CD)和腫瘤的結(jié)果基本一致。本研究還發(fā)現(xiàn)中消化道炎癥改變引起的出血較多見，占31.0%，多表現(xiàn)為小腸黏膜散在紅斑、糜爛、淺潰瘍形成，炎癥性質(zhì)難以明確，且不能排除早期CD。9例炎癥改變引起的出血患者中3例口服美沙拉嗪治療6個(gè)月，均未發(fā)生再出血，其余6例中5例發(fā)生再出血，均未應(yīng)用美沙拉嗪。回顧SBCE檢查前的結(jié)腸鏡檢查，再出血的5例患者中3例進(jìn)鏡至末端回腸，黏膜均有炎癥改變，提示疑似MGIB者需常規(guī)行全結(jié)腸鏡檢查，一旦發(fā)現(xiàn)末端回腸炎癥改變且隨后SBCE檢查示MGIB原因與炎癥改變相一致，推測(cè)其發(fā)生消化道再出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，需加強(qiáng)隨訪。為預(yù)防再出血，應(yīng)用對(duì)腸壁炎癥有抑制作用的藥物是否勢(shì)在必行，目前尚缺乏指南性推薦。

對(duì)本研究44例MGIB患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，SBCE檢查陽(yáng)性的29例患者中2例小腸寄生蟲感染驅(qū)蟲治療后未再出血；6例小腸腫瘤(小腸間質(zhì)瘤2例、脂肪瘤2例、腺癌2例)隨訪至今未再出血；其余21例陽(yáng)性患者隨訪發(fā)現(xiàn)12例出現(xiàn)1次或多次再出血，其中6例為小腸血管發(fā)育異常。血管發(fā)育異常的再出血率較高可能是由于血管發(fā)育異常多為多發(fā)病灶，且常有新生血管再形成或原治療病灶再發(fā)展等問題，手術(shù)切除病變腸段或內(nèi)鏡下電凝治療等常難以全面根治[11]，故仍有可能發(fā)生再出血?？梢申?yáng)性組2例出現(xiàn)再出血，而陰性組無一例再出血患者。SBCE陽(yáng)性組與非陽(yáng)性組患者再出血發(fā)生率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明SBCE陽(yáng)性結(jié)果的患者再出血率較高，尤其對(duì)血管發(fā)育異常導(dǎo)致的出血患者需跟蹤觀察。Lai等[12]對(duì)SBCE檢查后OGIB患者平均隨訪19個(gè)月亦發(fā)現(xiàn)SBCE檢查陽(yáng)性者再出血率顯著高于陰性者(48.4%對(duì)5.6%，P=0.03)。由此可見，SBCE初篩檢查陰性的MGIB患者發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)較低，可延遲進(jìn)一步侵入性檢查。

目前，SBCE已成為小腸疾病的一線檢查技術(shù)。本研究顯示SBCE對(duì)MGIB患者病因檢出率顯著，臨床價(jià)值肯定，一定程度上可預(yù)測(cè)MGIB患者發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)，有助于預(yù)后判斷。

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(2015-08-11收稿；2015-08-29修回)

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.04.008

*Email: bbsyzs@163.com