程　斌

(北京老年醫(yī)院，北京 100095)

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麻醉

不同麻醉方法對(duì)老年下肢骨折患者手術(shù)時(shí)vWF、FIB、TAT及D-二聚體的影響

程斌

(北京老年醫(yī)院，北京 100095)

[摘要]目的觀察不同麻醉方法對(duì)老年下肢骨折患者手術(shù)時(shí)血管性血友病因子(vWF)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶抗凝血酶復(fù)合物(TAT)及D-二聚體的影響，探討骨科老年患者的最佳麻醉方法。方法選擇102例老年擇期行下肢骨科手術(shù)患者，隨機(jī)分為A、B、C 3組，A組予以硬脊膜外腔阻滯加全身麻醉，B組予以硬脊膜外腔阻滯麻醉，C組予以全身麻醉，觀察3組不同時(shí)間點(diǎn)vWF、FIB、TAT和D-二聚體，以及術(shù)中相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果A組t0時(shí)點(diǎn)vWF水平顯著高于t2時(shí)點(diǎn)(P<0.05)，B組t1、t2時(shí)點(diǎn)的vWF水平顯著低于t0時(shí)點(diǎn)(P均<0.05)，C組t2時(shí)點(diǎn)D-二聚體水平顯著低于t0時(shí)點(diǎn)(P<0.05)；3組t3、t4時(shí)點(diǎn)的FIB、TAT水平均顯著高于t1時(shí)點(diǎn)(P均<0.05)。與C組比較，A組與B組在t1、t2時(shí)點(diǎn)的vWF、FIB、TAT水平均明顯降低(P<0.05)。3組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血和輸液量的術(shù)中指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論硬脊膜外腔阻滯加全身麻醉，以及硬膜外麻醉，均可有效改善老年骨科患者手術(shù)時(shí)的高凝血狀態(tài)，可較好地防止心腦血管疾病以及下肢靜脈血栓的形成。

[關(guān)鍵詞]麻醉；老年；骨科；凝血狀態(tài)

已有研究指出，心腦血管疾患在未出現(xiàn)癥狀之初，多與血栓的形成具有相關(guān)性，而骨科大手術(shù)患者易形成深靜脈血栓，尤其全身麻醉是骨科術(shù)后DVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，老年人群、心腦血管疾患以及骨折均為其常見危險(xiǎn)因素，其中手術(shù)與麻醉均可導(dǎo)致患者的血液成分發(fā)生變化，導(dǎo)致血栓形成危險(xiǎn)因素，從而使得術(shù)后并發(fā)癥以及致死率增高[1-2]。因此，隨著我國(guó)老齡化的不斷深入，探索適合老年患者的麻醉方法，以降低圍術(shù)期形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)，是骨科和麻醉科醫(yī)務(wù)人員需要關(guān)注的問題。2013年7月—2014年7月筆者觀察了不同麻醉方法對(duì)老年下肢骨折患者手術(shù)時(shí)血管性血友病因子(vWF)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶抗凝血酶復(fù)合物(TAT)及D-二聚體的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇上述時(shí)期我院收治的102例老年擇期行骨科手術(shù)患者作為研究對(duì)象，均為擇期行髖部以下骨科手術(shù)者，且術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能以及凝血功能正常；年齡60～80歲；預(yù)計(jì)術(shù)中出血量低于500 mL，且手術(shù)時(shí)間在3 h以內(nèi)；美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)；患者術(shù)前意識(shí)清醒，認(rèn)知功能正常，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有心腦血管疾患以及下肢DVT形成史者；②有嚴(yán)重精神疾患者；③術(shù)前1周曾使用抗血小板藥物或接受抗凝治療者；④既往硬脊膜外腔阻滯麻醉效果不佳者。其中男33例，女69例；年齡61～78(69.2±2.0)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～27(23.6±1.2) kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)60例，Ⅱ級(jí)42例。根據(jù)臨床前瞻性研究原則，將所有患者隨機(jī)分為A、B、C 3組，每組各34例。3組在性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)、血紅蛋白(Hb)、空腹血糖(FBG)、凝血酶原時(shí)間(PT)、血小板計(jì)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　3組一般資料比較

1.2麻醉方法患者入手術(shù)室后，行生命體征監(jiān)測(cè)，建立靜脈通路，并保持暢通，而后根據(jù)不同的麻醉方法分別進(jìn)行相應(yīng)的操作:A組和B組患者在L2—3間隙行硬脊膜外腔穿刺置管，予以2%利多卡因5 mL試驗(yàn)量，觀察5 min后，若無全脊髓麻醉征象，則B組予以0.375%羅哌卡因10 mL硬膜外腔注射，并在進(jìn)行消毒皮膚時(shí)予以2 mg咪達(dá)唑侖靜脈注射；A組則于麻醉誘導(dǎo)氣管插管后行同樣濃度劑量的羅哌卡因硬膜外腔注射，A組和B組均在手術(shù)過程中每小時(shí)硬脊膜外腔追加0.375%羅哌卡因5 mL。A組與C組則予以0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖+0.3 μg/kg舒芬太尼+2 mg/kg丙泊酚+0.9 mg/kg羅庫溴銨，依次靜脈注射行麻醉誘導(dǎo)氣管插管，予以間歇正壓通氣(IPPV)，設(shè)置相應(yīng)的參數(shù)，術(shù)中持續(xù)予以2～4 mg/(kg·h)丙泊酚聯(lián)合0.1～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼靜脈泵注。手術(shù)結(jié)束，患者自主呼吸恢復(fù)、呼之睜眼、氧合好，符合拔管指征者予以拔管。

1.3觀察指標(biāo)觀察3組內(nèi)皮損傷以及抗凝血情況：分別于麻醉前(t0)、麻醉誘導(dǎo)后(t1)、術(shù)畢即刻(t2)、術(shù)后24 h(t3)和術(shù)后48 h(t4)，采用酶聯(lián)免疫法觀察3組vWF、FIB、TAT和D-二聚體水平并進(jìn)行比較；比較3組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血和輸液量等術(shù)中相關(guān)指標(biāo)。

2結(jié)果

2.1不同時(shí)點(diǎn)血管內(nèi)皮損傷以及抗凝血情況比較A組t0時(shí)點(diǎn)vWF水平顯著高于t2時(shí)點(diǎn)(P<0.05)，B組t1、t2時(shí)點(diǎn)vWF水平顯著低于t0時(shí)點(diǎn)(P均<0.05)，C組t2時(shí)點(diǎn)D-二聚體水平顯著低于t0點(diǎn)(P<0.05)；3組t3、t4時(shí)點(diǎn)FIB、TAT水平均顯著高于t1時(shí)點(diǎn)(P均<0.05)。A組和B組t1、t2時(shí)點(diǎn)vWF、FIB、TAT水平與C組比較均降低明顯(P均<0.05)。見表2。

2.23組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較3組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血和輸液量等術(shù)中指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表2　不同時(shí)點(diǎn)血管內(nèi)皮損傷以及抗凝血情況比較±s)

注：①與t0比較，P<0.05；②與t1比較，P<0.05；③與C組比較，P<0.05。

表3　3組術(shù)中指標(biāo)比較±s)

3討論

一般而言，凝血、抗凝以及纖溶功能三者多保持動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，但手術(shù)作為應(yīng)激因素之一，可導(dǎo)致平衡受到破壞，尤其是對(duì)于老年人群而言，常在手術(shù)時(shí)出現(xiàn)高凝血狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后心腦血管疾患的發(fā)生以及下肢靜脈血栓的形成，從而危及患者的生命[3-4]。因此，探索較佳的麻醉方法，從而改善手術(shù)時(shí)老年患者的高凝血狀態(tài)，是現(xiàn)今圍術(shù)期醫(yī)務(wù)人員面臨的課題之一。

既往研究指出，血栓的形成與vWF、FIB、TAT和D-二聚體的變化具有相關(guān)性[5]，其中vWF作為多聚糖蛋白，主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞和骨髓巨核細(xì)胞合成，其以介導(dǎo)血小板黏附和聚集于血管損傷部位形成血栓為主要生理功能，可作為血管內(nèi)皮受到刺激或損傷的標(biāo)志物[6]。這主要由于內(nèi)皮損傷不僅是血栓前狀態(tài)的始動(dòng)因子，而且其功能障礙還可導(dǎo)致血管活性物質(zhì)分泌失調(diào)，從而引發(fā)過度的應(yīng)激反應(yīng)[7]。本研究結(jié)果表明，A組t0時(shí)點(diǎn)vWF水平顯著高于t2時(shí)點(diǎn)，B組t1、t2時(shí)點(diǎn)vWF水平顯著低于t0時(shí)點(diǎn)；A組和B組在t1、t2時(shí)點(diǎn)vWF水平與C組比較均明顯降低。提示硬脊膜外腔阻滯加全身麻醉，以及硬膜外麻醉，可較好地改善由于手術(shù)麻醉而導(dǎo)致的老年患者的內(nèi)皮功能損傷和血小板活化，進(jìn)而抑制血栓形成，而改變機(jī)體的高凝血狀態(tài)。而FIB作為靜脈血栓重要的前體物質(zhì)，一旦凝血被激活，則轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，形成網(wǎng)狀多聚體，導(dǎo)致血栓的形成，其與體內(nèi)的血液黏度成正相關(guān)[8]。本研究結(jié)果顯示，3組t3、t4時(shí)點(diǎn)FIB水平均顯著高于t1時(shí)點(diǎn)；A組和B組t1、t2時(shí)點(diǎn)FIB水平與C組比較均明顯降低。提示硬脊膜外腔阻滯加全身麻醉，以及硬膜外麻醉，可降低血液黏度，但是效果有限；加之老年患者由于對(duì)于術(shù)后疼痛的耐受性、手術(shù)創(chuàng)傷以及臥床等因素的影響，更容易形成下肢血栓。故而，對(duì)于老年骨科術(shù)后患者而言，持續(xù)予以硬脊膜外腔鎮(zhèn)痛可有效防止下肢血栓形成。

TAT可較好的反應(yīng)凝血酶的生成以及活性，其作為機(jī)體內(nèi)凝血與抗凝血相互作用而維持生理平衡的產(chǎn)物[9]。本研究結(jié)果顯示，3組在t3、t4時(shí)點(diǎn)TAT水平均顯著高于t1時(shí)點(diǎn)；A組和B組在t1、t2時(shí)點(diǎn)TAT水平與C組比較均降低明顯?？梢?，硬脊膜外腔阻滯加全身麻醉，以及硬膜外麻醉，可較好地抑制凝血酶的生成而呈現(xiàn)凝血活性增強(qiáng)的狀態(tài)，故而術(shù)后對(duì)于老年患者積極進(jìn)行抗凝治療意義重大。D-二聚體屬于特異性降解產(chǎn)物之一，作為判定繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的敏感性指標(biāo)，其含量標(biāo)志著凝血和纖溶系統(tǒng)的雙重激活[10]。本研究結(jié)果顯示，C組t2時(shí)點(diǎn)D-二聚體水平顯著低于t0時(shí)點(diǎn)，說明麻醉措施的選擇對(duì)于纖溶活性的影響不顯著。

基于上述結(jié)果，筆者推論，硬脊膜外腔麻醉聯(lián)合全身麻醉，以及硬脊膜外腔麻醉的抗凝作用機(jī)制可能與此兩種麻醉方式可較好的阻滯交感神經(jīng)，擴(kuò)張?jiān)搮^(qū)域的血管，促進(jìn)其向血管內(nèi)的轉(zhuǎn)移，從而增加下肢血流量及流動(dòng)速度，進(jìn)而降低血栓形成有關(guān)；同時(shí)，該麻醉方法可較好地進(jìn)行鎮(zhèn)痛，從而減少由于疼痛應(yīng)激給機(jī)體帶來的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，增加纖維蛋白溶解，降低血栓形成；而且局麻藥物可較好地抑制血小板活性以及功能，降低其聚集程度，從而在一定程度上降低全血黏度[9-10]。

綜上所述，硬脊膜外腔阻滯加全身麻醉，以及硬膜外麻醉，均可有效改善老年骨科患者手術(shù)時(shí)的高凝血狀態(tài)，可較好地防止心腦血管疾病以及下肢靜脈血栓的形成。

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[收稿日期]2015-02-10

[中圖分類號(hào)]R274.12

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)11-1223-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.028