顏洪順，王志峰

(海南省瓊海市人民醫(yī)院，海南 瓊海 571400)

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烏司他丁聯(lián)合東莨菪堿治療急性呼吸窘迫綜合征療效觀察

顏洪順，王志峰

(海南省瓊海市人民醫(yī)院，海南 瓊海 571400)

[摘要]目的探究烏司他丁聯(lián)合東莨菪堿治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的療效。方法將ARDS患者98例隨機分為對照組和觀察組各49例，對照組使用機械通氣和東莨菪堿治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合烏司他丁治療，比較2組p(CO2)、p(O2)/FiO2、p(O2)、APACHEⅡ評分等指標。結(jié)果觀察組治療后p(CO2)、p(O2)/FiO2、p(O2)、APACHEⅡ評分及呼吸頻率均較對照組改善明顯(P均<0.05)；2組治療后p(CO2)、p(O2)/FiO2、p(O2)、APACHEⅡ評分及呼吸頻率與各組治療前比較差異明顯(P均<0.05)；觀察組胸片變化程度、呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率與病死率均優(yōu)于對照組(P均<0.05)。結(jié)論在機械通氣治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合烏司他丁與東莨菪堿治療ARDS效果優(yōu)良，安全可靠。

[關(guān)鍵詞]烏司他??；東莨菪堿；急性呼吸窘迫綜合征；機械通氣

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指各類疾病病情極危重狀態(tài)下肺部毛細血管出現(xiàn)快速、大面積的通透性增強與彌漫性損傷，同時較多肺泡也受到損傷，致使患者出現(xiàn)持續(xù)加重的呼吸窘迫與較難逆轉(zhuǎn)的低氧血癥等臨床表現(xiàn)[1]。ARDS是肺部急性損傷后病情進展至較危重時期的表現(xiàn)，具有發(fā)病急驟、病情進展迅捷、預(yù)后不佳與較高的病死率等特點，如何及時、有效對ARDS患者進行搶救已經(jīng)成為當今臨床研究的重點和難點[2]。機械通氣在ARDS的治療中有不可替代的作用，其能有效改變、控制或替代患者的自主呼吸運動。烏司他丁能夠高效地抑制激肽釋放酶、胃蛋白酶與纖溶酶等酶活性，使大部分炎癥遞質(zhì)的釋放受到抑制，進而保護器官組織的功能[3]。我院呼吸內(nèi)科在機械通氣治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合運用烏司他丁與東莨菪堿治療ARDS，效果優(yōu)良，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料收集我院2010年3月—2015年1月呼吸科收治的ARDS患者98例，納入標準：①全部患者入院時均接受血生化檢查、CT與B超影像學(xué)檢查并結(jié)合其臨床體征診斷為ARDS，診斷標準符合2012年ARDS診斷與治療柏林標準[4]；②本次實驗獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①排除有肺大泡、活動性肺結(jié)核、大咯血、出血性休克、心腦血管疾病及肝腎功能障礙等組織器官疾病者；②患者對治療藥物耐藥的或患者家屬拒絕參與該項實驗者。依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為2組，對照組49例，男30例，女19例；年齡17～53(37.26±4.63)歲；腹腔感染4例，心肺復(fù)蘇后6例，重癥肺炎9例，重癥胰腺炎10例，多發(fā)傷危重癥者14例，其他6例。觀察組49例，男31例，女18例；年齡17～54(37.63±4.51)歲；腹腔感染4例，心肺復(fù)蘇后5例，重癥肺炎9例，重癥胰腺炎9例，多發(fā)傷危重癥者14例，其他8例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2設(shè)備與藥劑Servoi呼吸機(德國西門子)，東莨菪堿使用氫溴酸東莨菪堿注射液(徐州萊恩藥業(yè)有限公司, 國藥準字H01322263)，烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司, 國藥準字9909131H4)。

1.3治療方法全部患者治療前6 h保證營養(yǎng)飲食，呼吸道通暢，調(diào)節(jié)患者體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡穩(wěn)定。對照組使用機械通氣和東莨菪堿治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合運用烏司他丁治療。機械通氣治療：使用Servoi呼吸機，采取SIMV+PEEP+PSV的呼吸模式，VT設(shè)定為7～10 mL/kg，PEEP設(shè)定為6～11 cm，PSV設(shè)定為6～14 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼吸頻率設(shè)定為12～17次/min，I與E的比值為1∶(1.6～1.9)，F(xiàn)iO2設(shè)定為0.41～0.59。東莨菪堿0.5～0.6 mg/次靜脈滴注，每次25 min左右，當癥狀改善明顯時或患者開始有莨菪化征象時需減量使用或停藥，給藥4 d后可將每次滴注給藥時間延長，或適當減量給藥，連續(xù)治療2周。烏司他?。喝跛舅?0萬IU配入5%葡萄糖500 mL中靜脈滴注，每天早晚各1次，持續(xù)治療2周。

1.4觀察指標比較2組治療前后p(CO2)、p(O2)/FiO2、p(O2)、APACHEⅡ評分、胸片變化、 VAP發(fā)生率、呼吸頻率及病死率等指標。APACHEⅡ評分標準和胸片變化的評定標準均依照2012年ARDS診斷與治療柏林標準[4]。胸片評分標準：病變進展計為0分，無改善計為1分，病變部分吸收計為2分，病變完全計為3分。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對試驗所得數(shù)據(jù)進行分析，定性資料采用2檢驗，正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差±s)表示，計數(shù)資料采用率進行描述，2組間比較采用配對t檢驗,以P<0.05為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組治療前后p(CO2)、p(O2)/FiO2、p(O2)及呼吸頻率比較2組治療前p(CO2)、p(O2)/FiO2、p(O2)及呼吸頻率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后觀察組p(CO2)、p(O2)/FiO2、p(O2)及呼吸頻率均較對照組改善明顯(P均<0.05)；2組治療后p(CO2)、p(O2)/FiO2、p(O2)及呼吸頻率與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后p(CO2)、p(O2)/FiO2、p(O2)及呼吸頻率比較

組別np(CO2)/mmHg治療前治療后tPp(O2)/FiO2治療前治療后tP觀察組4962.83±8.5743.74±7.2611.90<0.05198.93±22.53334.68±31.4924.54<0.05對照組4962.49±8.3550.68±8.317.02<0.05198.05±21.96274.46±28.9714.71<0.05t0.204.400.199.85P>0.05<0.05>0.05<0.05

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.22組胸片變化情況與APACHEⅡ評分比較觀察組胸片變化程度遠大于對照組(P<0.05)；2組治療前APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組APACHEⅡ評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組治療后APACHEⅡ評分分別與治療前比較差異明顯(P均<0.05)。見表2。

2.32組VAP發(fā)生率與病死率發(fā)生情況比較觀察組VAP發(fā)生率與病死率均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

3討論

ARDS的病因尚未明確，一些基礎(chǔ)疾病包括嚴重感染、嚴重創(chuàng)傷、嚴重休克及彌散性血管內(nèi)凝血等已成為誘發(fā)ARDS發(fā)病的危險因素。ARDS具體發(fā)病機制極為復(fù)雜，除了基礎(chǔ)疾病參與肺損傷的過程，炎癥細胞及其釋放的細胞因子和遞質(zhì)共同促進疾病進展加重，引起肺毛細血管內(nèi)皮細胞損傷，最終導(dǎo)致通透性增加和微血栓形成；Ⅱ型肺泡上皮損傷，肺表面活性物質(zhì)分泌量減少，導(dǎo)致肺水腫，肺泡萎陷，透明膜形成，氧彌散功能障礙，出現(xiàn)頑固性低氧血癥。其主要病理特征為肺泡中滲出大量透明液體，其中含有豐富的蛋白質(zhì)，并在肺泡表面形成透明膜，致使肺水腫、肺間質(zhì)纖維化等病理征象的出現(xiàn)，此時肺部容積開始大幅度減少，通氣/血流比例出現(xiàn)嚴重失衡[5-6]。ARDS主要表現(xiàn)為非心源性肺水腫、頑固性低氧血癥與呼吸窘迫等臨床征象，若不能及時把握救治患者的時機，將致使患者病情在短時間內(nèi)不可逆性進展至死亡[7]。及時、有效地控制并糾正ARDS患者的換氣與通氣功能障礙及低氧血癥是救治ARDS患者生命的關(guān)鍵措施，同時搶救的時機越早，效果越好，患者的康復(fù)與預(yù)后也愈加優(yōu)良。

表2　2組胸片變化情況與APACHEⅡ評分比較，分)

表3　2組VAP發(fā)生與死亡情況比較　　例(%)

機械通氣是ARDS的首選治療手段，其不僅能有效改善患者肺的氧合功能，減輕呼吸肌做功，還能顯著提升患者胸腔內(nèi)壓力及大氣道內(nèi)壓力，避免肺泡進一步萎縮塌陷[8]。正確運用呼吸機治療ARDS患者，可及時有效將患者Sp(O2)、p(CO2)調(diào)節(jié)恢復(fù)至正常水平，使體內(nèi)各器官組織保持充足的血氧含量，促使心率減緩回落至正常水平，血壓趨于正常，使通氣/血流比值得到有效改善，并使心肌的耗氧量得到有效降低，維護心血管功能穩(wěn)定，使治愈率大幅提升[9-10]。同時機械通氣治療過程中呼吸力學(xué)的有效改善與肺部的氧化應(yīng)激反應(yīng)能夠有效控制并轉(zhuǎn)變機體的低氧血癥，使患者有效搶救時間窗得到延長，提高搶救的成功率[11-12]。

ARDS主要表現(xiàn)為突發(fā)性進行性呼吸困難、氣促、發(fā)紺，常伴有煩躁、焦慮、出汗等，東莨菪堿在適宜劑量下能夠較好地興奮呼吸中樞、鎮(zhèn)靜中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制涎腺、唾液腺等腺體的分泌，緩解平滑肌痙攣，擴張毛細血管，可對患者起到平喘、止咳、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、改善微循環(huán)的作用，且較少出現(xiàn)阿托品樣的不良反應(yīng)[13]。烏司他丁是一種蛋白酶抑制劑，對絲氨酸蛋白酶及透明質(zhì)酸酶、巰基酶、纖溶酶、粒細胞彈性蛋白酶等多種酶有抑制作用。另具有穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶和炎癥遞質(zhì)的釋放，抑制心肌抑制因子(MDF)產(chǎn)生，清除氧自由基，阻礙白細胞與炎癥因子的相互聯(lián)系與作用，避免過度激活白細胞，使組織灌注與體內(nèi)微循環(huán)得到有效改善，進而保護肺組織[14-15]的作用。

本研究結(jié)果顯示：2組治療后p(CO2)、p(O2)/FiO2、p(O2)、APACHEⅡ評分及呼吸頻率均較治療前明顯改善，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組。觀察組胸片變化程度、VAP發(fā)生率與病死率均優(yōu)于對照組。這是由于觀察組充分合理聯(lián)合用藥，使藥物的協(xié)同效應(yīng)增強，能及時有效控制病情的結(jié)果。上述研究結(jié)論與曾柏倫等[16]和沙國強等[17]的研究結(jié)果相似，這表明在機械通氣治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合烏司他丁與東莨菪堿治療ARDS可以有效降低肺組織的炎癥程度，減輕肺毛細血管和肺泡上皮的損傷，降低肺水腫程度，降低肺組織氧化應(yīng)激水平，有效改善呼吸，較好地保護肺組織及其功能；同時，也降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，使呼吸機治療的安全性能大為提高，臨床價值較高。

綜上所述，在機械通氣治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合烏司他丁與東莨菪堿治療ARDS效果優(yōu)良，安全可靠，值得臨床推廣運用。

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[收稿日期]2015-06-04

[中圖分類號]R563.8

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)11-1220-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.027