徐琳潔，陳　蓉，過云琳，殷鮮鮮，謝　珺

(南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214023)

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護理研究

整體護理對白血病化療患者惡心嘔吐、負性情緒及社會支持的影響

徐琳潔，陳蓉，過云琳，殷鮮鮮，謝珺

(南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214023)

[摘要]目的探究白血病化療患者引入整體護理模式對其惡心、嘔吐、負性情感狀況及社會支持的影響。方法選取84例白血病化療患者作為研究對象，利用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組各42例。其中對照組開展常規(guī)護理干預(yù)，研究組則在對照組基礎(chǔ)上引入整體護理干預(yù)。記錄2組第1個化療療程期間惡心、嘔吐發(fā)生情況，并比較2組干預(yù)前及干預(yù)后第4周末的焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)及社會支持評定量表得分情況。結(jié)果研究組在護理期間出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀的分級程度均低于對照組(P均<0.05)。2組干預(yù)前SAS和SDS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；研究組干預(yù)后SAS和SDS評分均低于對照組(P均<0.05)。2組干預(yù)前社會支持得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組干預(yù)后在主觀支持、客觀支持、支持利用度及總社會支持得分方面均高于對照組(P均<0.05)。結(jié)論整體護理模式應(yīng)用于血液科化療患者，有助于改善其惡心、嘔吐癥狀，且能減輕機體焦慮、抑郁情緒，并可提高其社會支持力度，值得在臨床上進一步推廣。

[關(guān)鍵詞]白血??；化療；整體護理；惡心；嘔吐；負性情緒；社會支持

白血病是臨床上常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，由于該病的病死率較高以及治愈率較低，它已成為人們常見的“殺手”之一，目前該病深受相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业闹匾昜1]。臨床上該病的治療方案以化療為主，雖然化學藥物能有效殺死惡變的腫瘤細胞，但它卻是一把“雙刃劍”，它同樣也會對機體正常的組織細胞造成損害，從而引起一系列不良事件的出現(xiàn)[2]。這些不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、骨髓造血抑制等，從而導致機體出現(xiàn)惡心、嘔吐、貧血等癥狀，進一步加增患者內(nèi)心的恐懼感[3]。而患者在得知自己身患白血病時，其對臨床診斷結(jié)果會產(chǎn)生強烈的負性情感沖擊，若再疊加化療相關(guān)毒副反應(yīng)，將會導致患者誘發(fā)強烈的生理應(yīng)激[4]。一旦伴發(fā)應(yīng)激，將會破壞機體原本處于平衡狀態(tài)的神經(jīng)-內(nèi)分泌功能，從而引起交感神經(jīng)張力增強，迷走神經(jīng)張力減弱，這會進一步影響人體的生理功能狀態(tài)，導致心率加快、血壓驟升，最終會削弱患者對化療方案的配合力度，而被迫中止治療[5]。鑒于此，如何采取科學、合理及有效的干預(yù)手段以緩解患者的心理壓力，并降低化療相關(guān)性毒副反應(yīng)，成為這類特殊群體必要的干預(yù)手段。但是，傳統(tǒng)的護理模式往往忽視了患者是一個整體性的存在，即更多地注重患者在生理層次的對癥干預(yù)需求，而忽略了其在精神心理層次方面亦有同樣的訴求點[6]。當前新型的護理模式則要求在臨床照護過程中將患者視為一個獨立的個體，不僅要予以生理干預(yù)，更是要從其心理及社會功能出發(fā)，為其提供全方位的護理服務(wù)，從而保證患者的身心均能得到滿足[7]。在這個契機下，國內(nèi)各大醫(yī)院管理者開始將整體化護理模式引入本院的優(yōu)質(zhì)護理工程建設(shè)中來，筆者所在的科室同樣亦號召踐行這項新型的護理模式，故此，筆者設(shè)計本次對照研究，旨在將其與傳統(tǒng)護理模式相比較，以驗證整體護理在實際工作中所發(fā)揮出的臨床成效。

1臨床資料

1.1一般資料選取我院血液科2013年9月—2015年7月收治的84例白血病化療患者，均經(jīng)骨髓穿刺活檢、細胞免疫表型及外周血常規(guī)檢查，再聯(lián)合其癥狀體征，確診為白血病，診斷依據(jù)參照人衛(wèi)第7版《內(nèi)科學》教材中關(guān)于該病的診斷標準。納入標準：患者無其他心、肝、腎等重要軀體臟器疾患；無原發(fā)性或繼發(fā)性癡呆；具備基本的語言交流能力；預(yù)期生存時間超過6個月；KPS評分>60分；對本次研究內(nèi)容知悉并簽署同意書。其中男49例，女35例；年齡6～34(13.9±1.3)歲。利用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，各42例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1對照組開展常規(guī)護理干預(yù)措施。護士應(yīng)對病房進行紫外線消毒處理，并保證空氣流通；注意做好床單位的整理工作，保證床單位的清潔、干燥；遵醫(yī)囑做好各項對癥干預(yù)；指導患者保持口腔的清潔衛(wèi)生，在每次進餐前后均用溫鹽水漱口，同時應(yīng)采取軟毛牙刷刷牙，避免導致口腔黏膜破損引起繼發(fā)性感染；一旦患者出現(xiàn)化療相關(guān)性不良癥狀，應(yīng)及時匯報醫(yī)生，并做好相應(yīng)處理。

1.2.2研究組在對照組基礎(chǔ)上引入整體護理干預(yù)。①情緒管理：護士首先需評估患者個體化的背景資料，包括文化學歷、薪資情況、家庭氛圍、性格特征，并以此為基礎(chǔ)開展個體化

表1　2組基線資料比較

的情感安撫策略。對于性格較為內(nèi)向者，護士應(yīng)為患者營造一個安靜、隱蔽的環(huán)境，讓患者對著錄音機傾吐自己心中的酸楚，待其傾吐完畢后，護士則仔細地回放患者所傾吐的資訊內(nèi)容，并溯源導致其消極情感的相關(guān)事件，同時予以針對性的言語安慰及肢體撫觸。對于性格較為外向者，護士應(yīng)制造某個話題，以誘導式提問的方式引導患者敞開心扉，宣泄心中壓抑已久的消極情緒。待患者傾訴至情緒出現(xiàn)波動處，護士應(yīng)引導患者以哭泣的方式宣泄心中的抑郁、焦慮、恐懼等情感，并予以必要的言語支持。②認知干預(yù)：護士以“一對一”的宣教形式開展認知干預(yù)，同時借助PPT、動態(tài)Flash視頻等多媒體手段向患者介紹疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸及自我照護等方面的內(nèi)容。在宣教過程中，要求家屬一同參與到整個學習進程中來，指導患者及家屬做好課堂筆記及標示疑難點。在課后，護士當場要求患者及家屬復述在本堂課中所掌握的相關(guān)知識，并逐一解答其心中的困惑點?；颊咴趶褪龅倪^程中，護士應(yīng)詳實地記錄患者及家屬掌握較好的內(nèi)容、掌握一般的內(nèi)容以及未掌握的內(nèi)容，并逐一做好梳理，整理成冊，讓患者及家屬加以查閱、記憶。次日，護士再次要求患者及家屬復述昨日所宣教的內(nèi)容，按照同樣的方法，護士再次對其做好點評，并整合其仍有薄弱的知識點，讓其多加記憶。復述的頻率為1次/d，每次時間控制在30 min。③音樂冥想訓練：指導患者取平臥位，根據(jù)患者所喜愛的音樂類型選擇歌曲，以純樂器演奏作為背景音樂，在播放音樂的同時，讓患者閉上雙眼。由專人在一旁話白，引導其想象自己身處廣袤的大自然中，感受周邊一切生物的氣息，包括風聲、雨聲、鳥鳴音、海浪聲等。待患者步入冥想階段后，護士則以緩慢的語調(diào)，從《心靈雞湯》讀本中挑選出一段勵志文字，將文字以口述的方式向患者逐一講授，每講一句，應(yīng)停頓2 s，再口述下一句。④調(diào)動社會支持力度：護士應(yīng)召開家屬座談會，要求所有的家屬一同參與。根據(jù)患者的具體情況，有針對性地向其家屬介紹患者的心理情況及治療成效。護士指導家屬每日定期探訪患者，在訪視期間，要求家屬多與患者進行情感溝通，可以曾加患者倍感興奮及自豪的事件讓其追憶，如“第一份工資”“第一所住宅”“第一次戀愛”“第一塊獎牌”等，鼓勵患者將追憶的事件以口語化的形式進行表述，在其情緒變得高昂時，家屬應(yīng)適時地予以情感附和，從而使其能最大限度地體會到愉悅感。

1.3觀察項目①記錄2組在第1個化療療程期間出現(xiàn)的惡心、嘔吐癥狀情況，并對其做好相應(yīng)的分級。0級：患者在化療期間未表現(xiàn)出任何的惡心、嘔吐癥狀；Ⅰ級：患者在化療期間僅出現(xiàn)輕微的惡心、嘔吐癥狀；Ⅱ級：患者在化療期間出現(xiàn)惡心感，且伴有短暫性嘔吐癥狀，嘔吐次數(shù)低于5次/d；Ⅲ級：患者在化療期間，嘔吐次數(shù)超過5次/d(包括5次/d)；Ⅳ級：患者在化療期間出現(xiàn)劇烈的嘔吐癥狀，且難以自行控制，需采取藥物予以治療。②2組均于干預(yù)前及干預(yù)后第4周末接受焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)測評。③2組均于干預(yù)前及干預(yù)后第4周末接受社會支持評定量表測評，該量表共由4個維度所組成，分別為主觀支持、客觀支持、支持利用度及總社會支持，共計10項條目，評分標準采取4級評分法(1～4分)，得分越高，表明患者獲得的社會支持力度越大。

2結(jié)果

2.12組護理期間惡心、嘔吐癥狀發(fā)生情況比較研究組護理期間出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀的分級程度低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組護理期間惡心、嘔吐癥狀發(fā)生情況比較　例

注：2組比較，Z=16.278，P<0.05。

2.22組干預(yù)前后焦慮、抑郁情緒評分比較2組干預(yù)前SAS和SDS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，研究組干預(yù)后SAS和SDS評分均低于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.32組干預(yù)前后社會支持得分比較2組干預(yù)前社會支持得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組干預(yù)后主觀支持、客觀支持、支持利用度及總社會支持得分均高于對照組(P均<0.05)。見表4。

3討論

白血病患者常會經(jīng)歷著一系列的負性情感狀態(tài)，由于該病的診斷結(jié)果對患者而言，本就是一類明顯的負性情感事件，再伴隨著化療措施的介入，因面對化療相關(guān)性不良事件的困擾，這種消極情緒將變得更加敏感，從而產(chǎn)生強烈的機體應(yīng)激[8]。應(yīng)激狀態(tài)的存在與多種因素有關(guān)，包括患者實時的情感狀況、化療相關(guān)性不良癥狀體驗以及社會支持力度等方面，而這些應(yīng)激相關(guān)性誘導事件亦會進一步影響機體在生理、心理及社會功能層次方面的健康狀態(tài)，若不及時予以干預(yù)，將會導致應(yīng)激程度的加重[9]。鑒于此，通過改善患者在化療期間的消極認知狀況，并重塑其信念、思維及態(tài)度的架構(gòu)，進而促進患者在情感、行為及認知水平上的和諧，最終可提升其治療依從度，減輕其在診療期間不良事件的發(fā)生情況[10]。而整體護理模式則能很好地滿足患者對上述護理項目的內(nèi)在訴求，即從患者的生理-心理-社會功能著手，從而有效緩解其精神緊張狀況，提升其社會適應(yīng)水平，并幫助患者獲得深層次的情感支持[11]。在本次調(diào)研中，筆者引入整體護理模式，其在應(yīng)用于白血病化療患者中可取得較為滿意的臨床成效。

表3　2組干預(yù)前后焦慮、抑郁情緒評分比較±s，分)

表4　2組干預(yù)前后社會支持得分比較±s，分)

本研究結(jié)果顯示，研究組惡心、嘔吐癥狀分級程度要明顯輕于對照組，這表明整體護理模式應(yīng)用于白血病化療患者，有助于改善患者的軀體功能狀況。究其原因，主要在于認知干預(yù)措施的有效落實。由于醫(yī)患之間對醫(yī)療知識存在不對等性，出于對化療相關(guān)毒副反應(yīng)的陌生感，而踐行著錯誤的行為舉措，這不僅不利于臨床癥狀的改善，更有甚者，反而會強化患者在軀體層面的不適感，從而被動終止化療方案[12]。而借助認知干預(yù)舉措的落實，能改變傳統(tǒng)宣教模式所表現(xiàn)出的“填鴨式”知識灌輸，更注重患者在學習過程中的個體差異性，以“一對一”模式根據(jù)患者個體獨有的認知特點，開展針對性的認知干預(yù)。同時，亦爭取家屬的支持力度，讓患者與家屬結(jié)成干預(yù)對子，使患者與家屬一同接受宣教，這樣能起到雙方知識互補的作用，同時能提升患者學習的積極性及主動性，還能幫助患者在院外接受較為規(guī)范化及科學化的過渡性延伸護理[13]。伴隨著患者對白血病及化療相關(guān)知識點了解的深入，能有效提高自我照護能力，從而減輕治療期間的惡心、嘔吐癥狀。另外，在本次調(diào)研中，2組在干預(yù)前SAS和SDS評分均高于相應(yīng)量表的國內(nèi)常模值，這表明白血病患者的心理情感狀況較為脆弱、敏感，應(yīng)予以相應(yīng)的干預(yù)舉措以改善其生理喚醒水平，從而減輕與情緒相關(guān)的生理應(yīng)激過程。分析造成該結(jié)果的原因，主要在于情緒管理及音樂冥想訓練的有效運用。首先，護士通過分析患者的情感特質(zhì)，并以此作為干預(yù)證據(jù)，指導其開展不同的干預(yù)手段，借助因時制宜策略的開展，能使患者接受到最優(yōu)化的干預(yù)方案，從而有利于減輕其精神心理行為，提高社會適應(yīng)能力及自我情緒調(diào)整水平。性格外向者大多樂于分享自己當前心境，而通過指導其以哭訴的形式宣泄壓抑情緒，而在其大聲哭訴的過程中，一方面能借助力量的耗損，釋放出一部分負性情感，另一方面借助情感層面的溝通，利于護士掌握其第一手資訊信息，便于為后續(xù)干預(yù)措施的實施奠定基礎(chǔ)。性格內(nèi)向者大多不愿輕易吐露心跡，故通過錄音機的形式記錄患者的心境語錄，亦能達到宣泄消極情緒的目的，并有利于護士了解患者的實時心境。另外一項干預(yù)手段為音樂冥想訓練，音樂實則是一種能引起人們產(chǎn)生主觀愉悅情感的聲波形式，人體在接受這類聲波訊息后，可經(jīng)神經(jīng)傳導途徑進入神經(jīng)中樞，再經(jīng)信息整合處理后，能促使神經(jīng)元分泌一定量的組胺，該物質(zhì)可使人產(chǎn)生類似運動后的舒適快感[14]。當患者內(nèi)心趨于平靜后，能較快地步入冥想狀態(tài)，此時，再篩選出一小段勵志語錄，能有效提高其正性情感狀態(tài)，使其能從容地應(yīng)對化療。本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后社會支持得分明顯高于對照組，這表明整體護理模式有助于幫助患者獲取更多的主觀層面及客觀層面的社會支持。因為在本次調(diào)研中，筆者調(diào)動了患者家屬的社會支持力度，通過指導家屬給予患者在精神及物質(zhì)層面更多的關(guān)懷，能使患者感受到來自家庭的關(guān)愛，這既能幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時亦能為患者病情的康復營造一個良好的休養(yǎng)環(huán)境，利于其內(nèi)心正面情感的改善，使患者能對診療環(huán)境做出更具適應(yīng)性的行為舉動。

綜上所述，對于化療的白血病患者，引入整體護理干預(yù)措施，能有效減輕其在診療期間的軀體功能癥狀，且能改善其負性情感狀況，提高其社會支持力度，值得在臨床上進一步推廣。

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[收稿日期]2015-10-10

[中圖分類號]R473.73

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)12-1351-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.12.036

[基金項目]無錫市醫(yī)院管理中心護理項目(YGZXH1313)

[通信作者]陳蓉，E-mail：dongying199724@163.com