李雪鋒，馬晉鄂

(湖北省棗陽市第一人民醫(yī)院，湖北 棗陽 441200)

?

微創(chuàng)與開放式手術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻效果比較

李雪鋒，馬晉鄂

(湖北省棗陽市第一人民醫(yī)院，湖北 棗陽 441200)

[摘要]目的比較微創(chuàng)與開放式手術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻的臨床效果。方法隨機(jī)選取腎盂輸尿管連接部梗阻的患者120例，采用雙盲法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組患者采用微創(chuàng)腎盂成形術(shù)治療，對(duì)照組患者采用開放式腎盂成形術(shù)進(jìn)行治療。記錄并對(duì)比2組患者切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及2年后腎積水改善情況。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度等均較對(duì)照組顯著縮短或減少(P均<0.05)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(3%)較對(duì)照組(18%)顯著降低(P<0.05)；2組患者術(shù)后2年腎積水改善情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論采用微創(chuàng)手術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻較開放術(shù)式臨床效果更加顯著，能夠明顯改善各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，并降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]腎盂輸尿管連接部梗阻；臨床療效；腹腔鏡技術(shù)；開放手術(shù)

腎盂輸尿管連接部梗阻(Ureter and Pelvis Junction Obstruction，UPJO)是泌尿外科常見的先天性發(fā)育異常疾病，目前對(duì)于該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確。相關(guān)研究認(rèn)為，膠原纖維過度增生導(dǎo)致起搏細(xì)胞產(chǎn)生的電活動(dòng)不能被順利傳遞，最終引起功能性梗阻[1]。隨著病情的發(fā)展，可導(dǎo)致腎盂積水，損害腎臟功能，若得不到及時(shí)有效治療將會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命[2]。目前，臨床上對(duì)于UPJO患者的治療方法主要包括腔內(nèi)狹窄段切開或擴(kuò)張術(shù)和各種腎盂成形術(shù)[3]。2009年3月—2013年3月，筆者采用雙盲法隨機(jī)選取120例UPJO患者分為2組并采用微創(chuàng)與開放式腎盂成形術(shù)治療，對(duì)2組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、2年后檢查情況進(jìn)行比較，以期為臨床UPJO患者治療方式的選擇提供參照。現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料隨機(jī)選取上述時(shí)期我院泌尿外科收治的UPJO患者120例，術(shù)前均經(jīng)B超、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影或磁共振泌尿系水成像檢查為UPJO，且經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)；ECT利尿腎圖檢查顯示腎盂輸尿管連接部機(jī)械性梗阻，對(duì)側(cè)分腎功能良好；各項(xiàng)常規(guī)檢查均顯示符合手術(shù)指征；患者本人及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：同期需進(jìn)行其他手術(shù)，如膽囊切除術(shù)、結(jié)石取出術(shù)等；存在心、腦、肺部等重大疾病。其中男78例，女42例；年齡7～27(18.92±3.52)歲；左側(cè)76例，右側(cè)44例；中度腎積水56例，重度64例。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例，2組基線資料相似(P>0.05),有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組采用開放式腎盂成形術(shù)：①行全身麻醉，取健側(cè)臥位，患者腰部常規(guī)消毒鋪巾；②在患側(cè)十二肋下做1個(gè)長(zhǎng)8～12 cm的斜切口，依次切開皮膚、皮下、肌層；③進(jìn)入腹膜后間隙，將腎周筋膜打開，游離輸尿管上段和腎盂前后壁，將腎盂輸尿管連接部充分顯露；④依據(jù)腎盂的擴(kuò)張程度，將多余的腎盂做弧形裁剪并切除狹窄的連接部位，呈現(xiàn)出喇叭口狀；⑤使腎盂仍和輸尿管鏈接，并保持腎盂壁下角和輸尿管內(nèi)側(cè)的連接組織0.3～0.5 cm；⑥確認(rèn)無活動(dòng)性出血后，留置腹膜后引流管，將切口關(guān)閉。

表1　2組基線資料比較

1.2.2觀察組采用微創(chuàng)腎盂成形術(shù)：①行靜吸復(fù)合全身麻醉，取健側(cè)臥位，患者腰部常規(guī)消毒鋪巾；②在腋中線髂嵴上方3～4 cm處做1個(gè)長(zhǎng)約2 cm的切口將皮膚和皮下依次切開，然后使用血管鉗將肌肉組織交叉鈍性分離至腰背筋膜位置；③手指伸入腹膜后間隙并將其做鈍性分離，推向腹側(cè)后置入自制氣囊，注入600～800 mL氣體，并于5 s后將其取出，分別在腋前線肋緣下、髂嵴上和腋中切口處各放置1個(gè)10 mm的Trocar，在腋后線肋緣下放置1個(gè)5 mm的Trocar，采用10號(hào)絲線將Trocar旁的腰背筋膜縫合，以避免漏氣，將30°的腹腔鏡置入后，充入CO2氣體至壓力達(dá)12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，將腹膜后間隙適當(dāng)擴(kuò)展后置入相應(yīng)器械；④在腹腔鏡的直視下，把腰大肌和腎周筋膜之間的間隙做鈍性分離，并在腎下極位置將腎周筋膜剪開，鈍性分離腎下極和腰大肌，沿著輸尿管上行做輸尿管旁組織鈍性分離，直至將UPJ和腎盂完全顯露，若發(fā)現(xiàn)變異的迷走血管，先使用血管鉗夾緊并觀察腎臟血管，如未出現(xiàn)較大面積缺血，將其夾閉切斷，若出現(xiàn)牽拉纖維條索，則應(yīng)將其游離松解；⑤修剪腎盂，若為中度腎積水，狹窄段<0.5 cm，則應(yīng)將其縱向切開，橫向縫合，若狹窄段>0.5 cm，則應(yīng)在其近端做“V”形切口，再做腎盂成形術(shù)；⑥放置雙J管和引流管，行切口縫合。

1.3觀察指標(biāo)和評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)觀察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度等指標(biāo)，以及術(shù)后并發(fā)癥(包括漏尿、高碳酸血癥、切口感染、脂肪液化、腹膜后血腫等)發(fā)生情況。術(shù)后隨訪2年，觀察并比較2組患者腎積水復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)本研究所得統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0分析處理。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，行卡方(2)檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用±s表示，符合正態(tài)分布的用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度等均較對(duì)照組顯著縮短或減少(P均<0.05)。見表2。

表2　2組各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

2.22組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3%，對(duì)照組為18%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較　　例(%)

2.32組術(shù)后2年腎積水改善情況比較觀察組術(shù)后2年內(nèi)無、輕度、中度、重度腎積水的患者分別有53例、5例、2例和0例，對(duì)照組分別有51例、6例、2例和1例，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

UPJO是泌尿科常見的泌尿生殖系統(tǒng)先天畸形疾病，是腎集合系統(tǒng)積水?dāng)U張的常見病因之一。常見的病理類型主要有輸尿管外受壓、輸尿管功能性或動(dòng)力性梗阻、管腔內(nèi)梗阻或狹窄。相關(guān)研究表明，管腔內(nèi)梗阻或狹窄在UPJO患者中所占的比例約為87.2%，其主要臨床表現(xiàn)為梗阻部位肌層異常增厚且纖維結(jié)締組織異常增多，其他正常部位的輸尿管平滑肌組織明顯減少[4]。UPJO患者發(fā)病多較為隱匿，很難被發(fā)現(xiàn)，有部分患者甚至表現(xiàn)出消化道不適癥狀，因而誤診率比較高。但是UPJO嚴(yán)重阻礙平滑肌細(xì)胞間的信息傳遞，最終導(dǎo)致輸尿管蠕動(dòng)障礙。因此臨床治療中應(yīng)以解除梗阻、保護(hù)患側(cè)腎功能為主要目的[5]。目前治療UPJO的常見方法有腔內(nèi)手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和開放性手術(shù)3類。但是開放式手術(shù)切口長(zhǎng)、組織損傷較為嚴(yán)重，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，且痛感劇烈，并發(fā)癥發(fā)生率較高[6]，因此腹腔鏡手術(shù)在UPJO的治療中得到越來越廣泛的應(yīng)用。

腹腔鏡腎盂成形術(shù)按照入路部位有經(jīng)腹腔途徑和后腹腔途徑2種。經(jīng)腹腔途徑具有較好的手術(shù)視野和操作空間，解剖標(biāo)志較為明顯，但是容易損傷臟器，且術(shù)后胃腸道不適等并發(fā)癥發(fā)生率較高[7]；后腹腔途徑解剖標(biāo)志不夠明顯，手術(shù)操作空間小，但是對(duì)腹腔臟器的影響小，更加容易發(fā)現(xiàn)和處理異位血管，且有利于腸道恢復(fù)，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短[8]。但是2種途徑和開放式手術(shù)相比均具有術(shù)中出血量少、切口小、術(shù)后恢復(fù)迅速、并發(fā)癥少等明顯優(yōu)勢(shì)。據(jù)國(guó)外相關(guān)資料研究報(bào)道[9]，采用腹腔鏡下經(jīng)后腹腔入路腎盂成形術(shù)手術(shù)時(shí)間較開放性手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，和國(guó)內(nèi)某些相關(guān)報(bào)道結(jié)果相一致[10-11]，究其原因主要有以下2點(diǎn)：后腹腔鏡下需放置雙J導(dǎo)尿管；操作者由于缺乏相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和縫合技術(shù)不熟練延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。另有相關(guān)研究資料表明[12]，隨著腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)開展的不斷深入，操作者技術(shù)水平不斷改善，后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)所需手術(shù)時(shí)間逐漸接近開放手術(shù)所需時(shí)間，甚至較其明顯縮短。據(jù)國(guó)內(nèi)吳紅章等[13]研究報(bào)道，后腹腔鏡腎盂成形術(shù)組較開放式腎盂成形術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度均顯著縮短減少，且前者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是術(shù)后2年腎積水改善程度無顯著性差異，表明后腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療效果良好，且可以減少手術(shù)損傷，促進(jìn)術(shù)后迅速恢復(fù)。本研究中觀察組患者采用的是后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)，對(duì)照組患者采用的是開放性離斷式腎盂成形術(shù)，結(jié)果表明前者手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均較后者顯著縮短，且術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較后者顯著減少，表明微創(chuàng)手術(shù)較開放式手術(shù)更具應(yīng)用價(jià)值，和上述研究結(jié)論相一致。

綜上所述，后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)具有微創(chuàng)、操作方便、恢復(fù)迅速、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，且和開放式手術(shù)相比較，術(shù)后2年腎積水改善程度無顯著性差異，表明采用微創(chuàng)手術(shù)治療UPJO患者遠(yuǎn)期效果和開放式手術(shù)相當(dāng)，因此后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)在治療UPJO患者中具有更高的應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣使用。值得注意的是，該手術(shù)要求操作者熟練掌握解剖結(jié)構(gòu)，并具有一定的手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)和水平。

[參考文獻(xiàn)]

[1]楊春雷,李爽,王軍,等. 輸尿管內(nèi)外支架在小兒腎盂輸尿管連接部梗阻治療中的應(yīng)用[J]. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2015,32(5):1178

[2]Homme JL，F(xiàn)oster AA. Recurrent severe abdominal pain in the pediatric patient[J]. J Emerg Med,2014,46(5):627-31

[3]林厚維,耿紅全,徐國(guó)鋒,等. 膀胱輸尿管反流和腎盂輸尿管連接部梗阻兩個(gè)病理狀況同時(shí)存在的診治[J]. 中華小兒外科雜志,2015,36(2):138-140

[4]李建業(yè),郭和清,孫斌,等. 經(jīng)皮腔內(nèi)順行球囊擴(kuò)張結(jié)合內(nèi)切開術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志,2014,19(03):157-160

[5]邱敏,吳紅章,馬潞林,等. 腎異位血管壓迫引起腎盂輸尿管連接部梗阻的臨床診治分析[J]. 中華外科雜志,2014,52(9):702-705

[6]張榮鵬,郝春生,葉輝,等. 輸尿管支架管和腎盂引流管在腹腔鏡腎盂成形術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志,2014,29(5):361-363

[7]李學(xué)松,楊昆霖,周利群. 經(jīng)腹腹腔鏡腎盂成型術(shù)治療成人腎盂輸尿管連接處梗阻(附視頻)[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志,2015,10(6):369-372

[8]唐華建,鄭錦濤,李杰榮,等. 后腹腔鏡下腎盂成形術(shù)治療小兒腎盂輸尿管連接部梗阻[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)生雜志,2015,44(6):82-84

[9]Singh O,Gupta SS,Hastir A,et al. Laparoscopic dismembered pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction: experience with 142 cases in a high-volume center[J]. J Endourol,2010,24(9):1431-1434

[10] 袁平成,郭剛,馬鑫,等. 不同途徑腹腔鏡腎盂成形術(shù)的術(shù)式選擇與療效比較[J/CD]. 中華腔鏡外科雜志：電子版,2014,7(6):17-20

[11] 張佳義,許超,時(shí)俊. 后腹腔鏡手術(shù)治療馬蹄腎峽部與異位血管致輸尿管狹窄1例[J/CD]. 中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版,2014,8(6):62-63

[12] 劉鳳軍,夏海波,包國(guó)昌,等. 后腹腔鏡離斷性腎盂成形術(shù)10例分析[J]. 中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2014,18(9):1481-1482

[13] 吳紅章,邱敏,盧劍,等. 后腹腔鏡腎盂離斷成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻的經(jīng)驗(yàn)及中期隨訪報(bào)告[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014,14(3):228-230

[收稿日期]2015-10-10

[中圖分類號(hào)]R692.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)09-0994-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.09.031