趙慶豐，郝琳娟，楊　樂(lè)

(河北省張家口市第一醫(yī)院，河北 張家口 075000)

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急性心肌梗死患者行PCI治療后冠脈再灌注與β受體阻滯劑服藥史的相關(guān)性研究

趙慶豐，郝琳娟，楊樂(lè)

(河北省張家口市第一醫(yī)院，河北 張家口 075000)

[摘要]目的探討急性心肌梗死患者行PCI治療后冠脈再灌注與β受體阻滯劑服藥史的相關(guān)性。方法對(duì)185例直接行PCI術(shù)治療的急性心肌梗死患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，依照患者入院前β受體阻滯劑使用情況及PIC術(shù)后出現(xiàn)梗死的相關(guān)動(dòng)脈的血液流變學(xué)情況進(jìn)行分組研究。結(jié)果β受體阻滯劑使用組未復(fù)流率明顯低于β受體阻滯劑未使用組(P<0.01)；未復(fù)流組年齡較高(P<0.01)，而使用受體阻滯劑的人數(shù)占比較少(P<0.05)，Killip心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)以及再灌注時(shí)間超過(guò)4 h的患者比例均明顯高于正常組(P<0.05)，而入院時(shí)患者的血糖值、血常規(guī)中性粒細(xì)胞值、高敏C反應(yīng)蛋白值均明顯高于冠脈血流正常組(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論在急性心肌梗死發(fā)生前長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑可能會(huì)使PCI后未復(fù)流的風(fēng)險(xiǎn)顯著下降。

[關(guān)鍵詞]β受體阻滯劑；急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)

急性心肌梗死屬于冠心病的嚴(yán)重類型，病死率較高，而直接行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)是治療急性ST段型心肌梗死的最佳手段。在急性心肌梗死發(fā)病初期，快速打通被梗死的動(dòng)脈，使心肌再灌注，能夠減少急性心肌梗死的死亡風(fēng)險(xiǎn)，并且有助于提高患者的心功能。但是在臨床治療中發(fā)現(xiàn)有些急性心肌梗死患者在直接行PCI術(shù)后，依舊會(huì)出現(xiàn)心肌無(wú)灌注或者再灌注不良的情況，即未復(fù)流現(xiàn)象，此現(xiàn)象會(huì)嚴(yán)重影響PCI術(shù)的效果，增加患者病死率[1]。冠心病患者最常用的治療藥物就是β受體阻滯劑，近幾年國(guó)外有關(guān)科研指出，PCI術(shù)后未復(fù)流現(xiàn)象和β受體阻滯劑藥物史有著密切關(guān)系[2]，而在國(guó)內(nèi)很少報(bào)道有關(guān)PCI術(shù)后未復(fù)流與β受體阻滯劑之間的關(guān)聯(lián)。本研究試著通過(guò)對(duì)185例直接行PCI術(shù)患者進(jìn)行分析研究，以找出急性心肌梗死患者行PCI治療后冠脈再灌注與β受體阻滯劑之間的關(guān)聯(lián)性。

1臨床資料

1.1一般資料對(duì)2010年1月—2014年12月我院收治的直接行PCI術(shù)的急性ST段型心肌梗死患者185例的臨床資料進(jìn)行回顧分析。急性ST段型心肌梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①胸部疼痛癥狀持續(xù)在30 min及以上，使用硝酸甘油后癥狀仍得不到緩解；②十二導(dǎo)聯(lián)心電圖有至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)存在新出現(xiàn)的ST段J點(diǎn)升高，幅度大于1 mV，或者出現(xiàn)新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯；③血肌鈣蛋白T測(cè)定值大于1 μg/L。剔除標(biāo)準(zhǔn)：PCI術(shù)在發(fā)病≥12 h后進(jìn)行者；伴發(fā)各種感染；存在風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病；嚴(yán)重肝腎功能不全者；各種腫瘤；血液系統(tǒng)疾病等。依照患者入院前β受體阻滯劑使用情況進(jìn)行分組：①β受體阻滯劑使用組，即患者在入院之前β受體阻滯劑的使用時(shí)間在30 d及以上，共73例；②β受體阻滯劑未使用組，即患者在入院之前β受體阻滯劑使用時(shí)間在30 d以下或者未曾使用過(guò)，共112例。依照患者直接行PIC術(shù)后梗死相關(guān)動(dòng)脈血管的血液流變學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分組：①未復(fù)流組，共58例，判定未復(fù)流標(biāo)準(zhǔn)為支架介入后，出現(xiàn)的末幀冠脈影像的心梗溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流分級(jí)級(jí)別為0～2級(jí)中任一級(jí)者；②冠脈血流正常組，共127例。

1.2方法患者入院后第一時(shí)間檢查心電圖，同時(shí)抽取靜脈血進(jìn)行各種生化檢查，包括肝腎功能、血糖水平、血常規(guī)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等。在進(jìn)行急診PCI前，都按照規(guī)定第一時(shí)間服用阿司匹林0.3 g和氯吡格雷0.3 g，同時(shí)靜注肝素5 000 IU。對(duì)于冠脈的造影情況分析則運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)冠脈造影定量分析系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估。所有患者都行常規(guī)PCI術(shù)操作，PCI操作者依據(jù)患者具體的冠狀動(dòng)脈病變情況，針對(duì)性選擇介入支架(裸金屬支架或者藥物洗脫支架)，而球囊后擴(kuò)張、血栓抽吸以及PCI中運(yùn)用藥物鹽酸替羅非班等也是根據(jù)每一位患者具體情況進(jìn)行。操作結(jié)束后患者均常規(guī)使用低分子肝素72 h。

2結(jié)果

2.1β受體阻滯劑使用組與未使用組患者臨床資料比較β受體阻滯劑使用組患者年齡超過(guò)55歲、伴發(fā)高血壓、心肌梗死之前伴有心絞痛以及PCI手術(shù)史的占比均明顯高于β受體阻滯劑未使用組(P均<0.05)；而β受體阻滯劑使用組相關(guān)藥物如抗血小板藥物阿司匹林、ACEI以及CCB類等藥物使用率也顯著高于β受體阻滯劑未使用組(P<0.01)；入院時(shí)β受體阻滯劑使用組患者的血清肌酐指標(biāo)顯著高于β受體阻滯劑未使用組(P<0.01)；β受體阻滯劑使用組未復(fù)流率明顯低于β受體阻滯劑未使用組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1　β受體阻滯劑使用組與未使用組患者臨床資料比較

注：1 atm=0.101 33 MPa。

2.2未復(fù)流組和冠脈血流正常組患者臨床資料比較未復(fù)流組年齡較高(P<0.01)，而使用β受體阻滯劑的人數(shù)占比較少(P<0.05)，Killip心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)以及再灌注時(shí)間超過(guò)4 h的患者比例均明顯高于正常組(P<0.05)，而入院時(shí)患者的血糖、中性粒細(xì)胞、hs-CRP均比明顯高于冠脈血流正常組(P<0.05或P<0.01)。2組心血管病高危因子如吸煙、伴高血壓、伴糖尿病以及ACEI或ARB比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3急性心肌梗死直接行PCI術(shù)后影響未復(fù)流發(fā)生的多因素分析在急性心肌梗死直接行PCI術(shù)后影響未復(fù)流發(fā)生的多因素分析中，β受體阻滯劑成為PCI術(shù)后未復(fù)流的反向抵抗因素，即對(duì)復(fù)流恢復(fù)起到保護(hù)作用，而其他因素，如年齡≥55歲、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖、手術(shù)之前心功能Killip分級(jí)為Ⅳ級(jí)成為PCI術(shù)后未復(fù)流的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素(P<0.01或P<0.05)。見(jiàn)表3。

3討論

在臨床救治中，對(duì)急性心肌梗死患者直接行PCI術(shù)能使冠狀動(dòng)脈血流在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，從而有效提高心肌供血與預(yù)后。而急性心肌梗死患者在行PCI術(shù)后未復(fù)流情況的發(fā)生率為5%～35%，是導(dǎo)致PCI術(shù)失敗的主要原因[3]。同時(shí)，在患者PCI術(shù)后未復(fù)流時(shí)予以相關(guān)藥物治療，治療效果通常不理想。因而，積極應(yīng)對(duì)未復(fù)流情況的發(fā)生是放在所有心血管醫(yī)師面前的一道難題，也是治療急性心肌梗死再灌注是否成功的重要環(huán)節(jié)。故對(duì)于各種未復(fù)流的危險(xiǎn)因素應(yīng)予以充分認(rèn)識(shí)，并且在發(fā)生前積極干預(yù)治療，從而降低未復(fù)流情況的發(fā)生率，提高PCI患者的治療成功率。

表2　未復(fù)流組與冠脈血流正常組臨床資料比較

表3　急性心肌梗死直接行PCI術(shù)后影響未復(fù)流發(fā)生的多因素分析

目前大量研究提示血糖水平、心梗前心絞痛的發(fā)作時(shí)間、心肌再灌注耗時(shí)、年齡等，都是未復(fù)流有關(guān)的危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師在治療過(guò)程中規(guī)避這些危險(xiǎn)因素，可提高復(fù)流的成功率。然而，對(duì)于患者β受體阻滯劑服藥史是否可以改善PCI后復(fù)流的情況國(guó)際上仍有爭(zhēng)議。有國(guó)外調(diào)查提示[4]，存在β受體阻滯劑服藥史的患者，其心梗后PCI后未復(fù)流的情況反而高發(fā)，存在風(fēng)險(xiǎn)；而在我國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室動(dòng)物研究中卻提示，藥物卡維地洛可以顯著降低急性心肌梗死再灌注后未復(fù)流的發(fā)生率[5]，起到保護(hù)心血管的作用。本研究對(duì)多種因素進(jìn)行回歸分析提示，既往的β受體阻滯劑服藥史可以顯著減少PCI術(shù)后未復(fù)流的發(fā)生率。人類心肌血管復(fù)流的生理病理機(jī)制目前尚未完全明了，但可以確定的是其發(fā)生發(fā)展與多種因素機(jī)制有關(guān)，包括神經(jīng)內(nèi)分泌因素、血管內(nèi)皮炎癥機(jī)制、氧化應(yīng)激反應(yīng)、微循環(huán)障礙等。而一些研究也提示β受體阻滯劑對(duì)于血管內(nèi)皮存在保護(hù)作用，并且可以降低PCI后再灌注損傷程度，所以這些可能都是其改善PCI復(fù)流情況的機(jī)制[6]。

本研究的不足之處：如PCI過(guò)程中對(duì)于心肌微循環(huán)的評(píng)估欠充分；氯吡格雷的用量以及PCI術(shù)操作中沒(méi)有針對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊進(jìn)行旋切，這與國(guó)外目前主流的治療手段存在差距；僅針對(duì)服用β受體阻滯劑1個(gè)月的患者進(jìn)行比較，而對(duì)于β受體阻滯劑的其他服用時(shí)間、藥物種類(如短效或是中長(zhǎng)效等)等PCI術(shù)后復(fù)流與否的關(guān)系尚存空白。以上這些不足均有待在今后的研究中作進(jìn)一步的改善。

總而言之，本研究結(jié)果提示，雖然β受體阻滯劑對(duì)于復(fù)流改善的作用機(jī)制尚未完全清楚，但對(duì)于急性心肌梗死前服用β受體阻滯劑可能會(huì)減少PCI后未復(fù)流的風(fēng)險(xiǎn)，因此，及早地幫助患者充分發(fā)揮保護(hù)作用，規(guī)避已知危險(xiǎn)因素，從而提高PCI術(shù)后復(fù)流的改善程度。

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[收稿日期]2015-06-30

[中圖分類號(hào)]R541.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)01-0053-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.019