方　媛

(湖北省南漳縣人民醫(yī)院，湖北 南漳 441500)

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五苓散加味聯(lián)合西藥治療腎結(jié)石療效觀察

方媛

(湖北省南漳縣人民醫(yī)院，湖北 南漳 441500)

[摘要]目的觀察中醫(yī)五苓散加味聯(lián)合常規(guī)西藥治療腎結(jié)石的臨床療效。方法將80例適宜保守治療的腎結(jié)石患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)療法，治療組在此基礎(chǔ)上加用中藥五苓散加味治療，療程4周。觀察2組臨床療效，并比較2組治療前后中醫(yī)癥候積分及生活質(zhì)量評(píng)分情況。結(jié)果治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；2組治療后中醫(yī)癥候評(píng)分及SF-36生活質(zhì)量評(píng)分均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且治療組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論五苓散加味聯(lián)合常規(guī)西藥治療腎結(jié)石效果理想，可降低近期復(fù)發(fā)率，提高排石率，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腎結(jié)石；保守治療；五苓散加味

泌尿系結(jié)石包括腎、輸尿管、膀胱、尿道結(jié)石等疾病。其病因多與泌尿系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌、新陳代謝障礙等因素有關(guān)。臨床上可見(jiàn)腰痛、血尿等，如合并感染還可出現(xiàn)全身癥狀。腎結(jié)石為泌尿系結(jié)石中最為常見(jiàn)的類(lèi)型，單側(cè)多見(jiàn)，10%為雙側(cè)，80%位于腎盂內(nèi)[1]。盡管近年來(lái)隨著泌尿外科碎石技術(shù)的不斷發(fā)展，大多數(shù)腎結(jié)石患者均免除了手術(shù)痛苦，但沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率仍為當(dāng)前泌尿外科臨床所面臨的問(wèn)題。現(xiàn)代研究證實(shí)，中醫(yī)藥在拮抗結(jié)石生長(zhǎng)、促進(jìn)結(jié)石排出、防止微小結(jié)石形成等方面均有良好作用[2]。筆者近年來(lái)采用中西醫(yī)結(jié)合方法保守治療微小腎結(jié)石取得了理想效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取我院2009年3月—2013年10月收治的80例適宜保守治療的腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，均符合“腎結(jié)石”的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，X線平片可見(jiàn)腎結(jié)石呈圓形，卵圓形、桑葚形或鹿角形，腎盞內(nèi)結(jié)石可呈腎盞形態(tài)；均符合中醫(yī)學(xué)“蓄水癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，表現(xiàn)為水腫、泄瀉、小便不利或排尿不通暢、頭痛發(fā)熱、煩渴欲飲，舌苔白，脈??；結(jié)石光滑，直徑≤0.6 cm；無(wú)感染并發(fā)癥和尿路梗阻性病變；腎功能基本正常；對(duì)研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除年齡<18歲或>65歲者；妊娠或哺乳期女性；合并有心血管、肝腎及造血系統(tǒng)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；結(jié)石有嚴(yán)重梗阻或伴有感染，損害腎實(shí)質(zhì)者；急性梗阻性無(wú)尿者；結(jié)石引起癌變或癌合并結(jié)石者；過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯繉?shí)用藥物過(guò)敏者。按照隨機(jī)平行分組法將患者分為2組：治療組40例，男23例，女17例；年齡23～52(41.5±6.7)歲；病程1～4(1.8±0.4)年；結(jié)石直徑0.2～0.6(0.4±0.2)cm；單側(cè)結(jié)石35例，雙側(cè)結(jié)石5例。對(duì)照組40例，男25例，女15例；年齡21～49(42.1±5.4)歲；病程6個(gè)月～3年(1.6±0.3)年；結(jié)石直徑0.2～0.6(0.4±0.2)cm；單側(cè)結(jié)石38例，雙側(cè)結(jié)石2例。2組年齡、性別、病程、結(jié)石直徑及部位比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)保守治療方案：①多飲水，每日不少于3000 mL，保持尿量每小時(shí)100 mL以上；②腎絞痛發(fā)作時(shí)，給予度冷丁50 mg肌注；③針對(duì)腎結(jié)石種類(lèi)調(diào)節(jié)飲食及尿液pH值；④服用利尿劑、肌注阿托品，加強(qiáng)活動(dòng)，使尿量增加，輸尿管擴(kuò)張，利于結(jié)石排出。

1.2.2治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用中藥五苓散加味治療。組方：肉桂10 g、茯苓25 g、豬苓30 g、澤瀉30 g、蒼術(shù)12 g、海金沙30 g、雞內(nèi)金30 g、金錢(qián)草30 g、川牛膝15 g、枳殼10 g、桃仁10 g、滑石15 g、石韋15 g、冬葵子5 g、王不留行10 g。上述藥物水煎取汁300 mL分早晚2次服用，每日1劑。療程為4周。

1.3觀察指標(biāo)①臨床療效。②治療前后中醫(yī)癥候積分。中醫(yī)癥候主要包括泄瀉、乏力納差、小便不利、腰膝酸痛，按照癥候嚴(yán)重程度分別記為0分(無(wú))、2分(輕微，偶爾出現(xiàn))、4分(明顯，經(jīng)常出現(xiàn))、6分(嚴(yán)重，持續(xù)存在)。得分越高表明中醫(yī)癥候越顯著，反之則越輕微[6]。③采用SF-36量表[7]對(duì)患者治療前后的生活質(zhì)量情況進(jìn)行評(píng)價(jià)， 量表中主要包括體力、心理健康、軀體疼痛、社會(huì)活動(dòng)、身體功能等多個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，評(píng)分值0～100分，分值越高表明該項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容越好，反之則越差。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]制定。治愈：結(jié)石完全排出，X射線平片示結(jié)石陰影消失，患者自覺(jué)癥狀及體征完全消失，B超示梗阻解除；有效：部分結(jié)石排出，X射線平片示仍有部分結(jié)石陰影，患者自覺(jué)癥狀及體征減輕但未消失，B超示仍有輕微梗阻及積水；無(wú)效：無(wú)結(jié)石排出或大部分殘余，X射線平片示結(jié)石陰影基本無(wú)減小，患者自覺(jué)癥狀及體征基本無(wú)改善，B超示梗阻、積水情況仍存在；復(fù)發(fā)：隨訪12個(gè)月，達(dá)到有效、治愈標(biāo)準(zhǔn)者于隨訪期間復(fù)發(fā)，經(jīng)X射線平片及B超確診?？傆行?治愈+有效-復(fù)發(fā)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用±s表示，比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床療效治療4周后，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組治療4周后臨床療效比較　　　例(%)

注：①與對(duì)照組比較，2=6.558,P=0.041;②與對(duì)照組比較，2=13.206,P=0.021。

2.2中醫(yī)癥候評(píng)分2組治療前各項(xiàng)中醫(yī)癥候評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后治療組各項(xiàng)中醫(yī)癥候評(píng)分較治療前及同期對(duì)照組均明顯降低(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組治療前后中醫(yī)癥候評(píng)分比較±s，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3生活質(zhì)量評(píng)分2組治療前SF-36量表各項(xiàng)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組各項(xiàng)評(píng)分均較治療前明顯改善(P均<0.05)，除社會(huì)活動(dòng)評(píng)分外，治療組較對(duì)照組改善更明顯(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組治療前后SF-36量表評(píng)分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

3討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病之一，在泌尿外科住院患者中居首位。我國(guó)為世界上三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一，近年來(lái)泌尿系結(jié)石的發(fā)病率也不斷上升[8]。泌尿系結(jié)石特別是上泌尿系結(jié)石所繼發(fā)或并發(fā)出現(xiàn)的梗阻、感染、息肉或腫瘤以及腎功能損害甚至喪失等也有所增加。因此，正確的治療不僅可使泌尿系結(jié)石患者盡快康復(fù)，重要的是可以預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)作，并提高療效。隨著近年來(lái)我國(guó)泌尿外科腔鏡技術(shù)和ESWL的發(fā)展及普及，臨床上絕大多數(shù)泌尿系結(jié)石均可通過(guò)微創(chuàng)的治療方法將結(jié)石粉碎并排出體外，但這種療法容易復(fù)發(fā)，收效并不理想，且有不少微小結(jié)石可通過(guò)內(nèi)科治療方法進(jìn)行排出，更經(jīng)濟(jì)、方便、安全和有效[9]。

中醫(yī)藥在泌尿系結(jié)石治療方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，《金匱要略》中描述該病為“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”。同時(shí)指出其病機(jī)為“熱在下焦”?！肚Ы鹨健吩唬骸笆苤疄椴?，莖中痛，尿不能卒出?！眰鹘y(tǒng)認(rèn)識(shí)認(rèn)為該病多為濕熱蘊(yùn)結(jié)、煎熬津液所致，故臨床用藥多從清熱利濕論治，雖可取得一定療效，但對(duì)病程較長(zhǎng)、癥狀輕微和無(wú)砂石排出的結(jié)石病療效欠佳。筆者認(rèn)為，根據(jù)中醫(yī)“陰成形、陽(yáng)化氣”的理論，結(jié)石作為一種實(shí)質(zhì)性病理產(chǎn)物，其本身屬性為“陰”，此時(shí)若單純給予清熱利濕等苦咸寒藥物治療并不符合中醫(yī)“以陰治陽(yáng)，以陽(yáng)治陰”的治療理念，而若在利濕清熱的基礎(chǔ)上加用少許辛熱藥物，則往往可達(dá)到“陽(yáng)化氣”的治療效果，有助于結(jié)石的順利排出，這也與中醫(yī)學(xué)認(rèn)為的陽(yáng)氣起到推動(dòng)、溫煦等理論相一致。同時(shí)，砂石凝結(jié)與痰瘀氣滯不無(wú)關(guān)系，盡管清熱利濕藥物可在一定程度上起到化瘀行氣的效果，但無(wú)疑并不能夠替代活血化瘀行氣類(lèi)藥物的治療作用。痰凝氣血相互影響，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣結(jié)則痰生，因此在治療該病時(shí)適當(dāng)加入活血行氣化痰藥物可提高臨床療效[10]。針對(duì)于此，筆者在傳統(tǒng)溫陽(yáng)利水劑五苓散的基礎(chǔ)上加用利濕、化瘀、行氣類(lèi)藥物治療微小腎結(jié)石病變。方中肉桂辛熱，助膀胱化氣行水，增強(qiáng)澤瀉、豬苓、蒼術(shù)、茯苓的清熱利水作用；三金(海金沙、雞內(nèi)金、金錢(qián)草)溶石、排石、止痛止淋；牛膝、桃仁活血化瘀；枳殼行氣通滯；石韋、冬葵子、王不留行滑竅利水。全方共奏通陽(yáng)化氣、利水滲濕、活血行氣止痛之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，五苓散復(fù)方具有明顯利尿作用，與呋塞米相比，五苓散作用緩和，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且不破壞水、電解質(zhì)平衡，其利尿機(jī)制與抑制腎小管對(duì)Na+、Cl-的重吸收作用有關(guān)[11]；該復(fù)方提取液在體外和體內(nèi)均有抑制尿石形成作用，可抑制草酸鈣過(guò)飽和溶液中草酸鈣結(jié)晶的生長(zhǎng)，也抑制草酸鈣結(jié)晶在腎臟中生成，減少腎臟尿草酸鈣含量，從而抑制尿路結(jié)石的形成，這也可能為預(yù)防腎結(jié)石復(fù)方的重要原因[12]。三金(海金沙、雞內(nèi)金、金錢(qián)草)具有防止尿石形成、促進(jìn)結(jié)石溶解和排出作用，可引起尿量增多、輸尿管蠕動(dòng)頻率增加，升高輸尿管上段腔內(nèi)壓力，從而達(dá)到溶石、排石效果[13]。石韋有抗菌消炎、預(yù)防腎結(jié)石形成作用；冬葵子、王不留行有利尿、止痛效果；枳殼、牛膝有擴(kuò)張尿道括約肌作用[14-15]。

本研究結(jié)果表明，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，且近期復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，這與中醫(yī)藥可改善結(jié)石形成內(nèi)環(huán)境等因素有關(guān)；治療組對(duì)各項(xiàng)中醫(yī)癥候的改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，其可通過(guò)對(duì)機(jī)體整體功能的調(diào)整達(dá)到標(biāo)本兼治的目的，不但可促進(jìn)腎結(jié)石癥狀體征的改善，還可減輕相關(guān)伴隨癥狀，從而提高總體生活質(zhì)量水平。2組患者治療后因癥狀體征改善帶來(lái)的生活質(zhì)量水平均有所提高，但治療組改善程度顯然優(yōu)于對(duì)照組，提示中西醫(yī)結(jié)合療法在改善腎結(jié)石患者生活質(zhì)量水平方面有明顯優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，五苓散加味可有效提高西藥治療腎結(jié)石的臨床療效，提高排石率，降低復(fù)發(fā)率，且有助于改善患者生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2015-05-30

[中圖分類(lèi)號(hào)]R692.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)06-0644-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.06.026