崔海彬

(山東省德州市人民醫(yī)院，山東 德州 253014)

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血漿滲透壓與失代償期肝硬化預(yù)后的關(guān)系

崔海彬

(山東省德州市人民醫(yī)院，山東 德州 253014)

[摘要]目的分析失代償期肝硬化患者血漿滲透壓的特點(diǎn)，探討血漿滲透壓與預(yù)后的關(guān)系。方法選取265例住院治療的失代償期肝硬化患者，登記其在院資料及隨訪情況，按隨訪1年內(nèi)的預(yù)后情況分為存活組和死亡組，分別進(jìn)行血漿有效晶體滲透壓評(píng)分、血漿膠體滲透壓評(píng)分、終末期肝病模型(MELD)評(píng)分和MELD-Na評(píng)分，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，分析血漿滲透壓與失代償期肝硬化發(fā)生各種并發(fā)癥以及各評(píng)分對(duì)預(yù)后的評(píng)價(jià)能力。結(jié)果在血漿有效晶體滲透壓<280 mmol/L 、血漿膠體滲透壓<25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的患者中，腹水、肝腎綜合征、肝性腦病的發(fā)生率均高于滲透壓正常的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。失代償期肝硬化死亡組的血漿有效晶體滲透壓評(píng)分、血漿膠體滲透壓評(píng)分均顯著低于存活組(P均<0.05)，而MELD評(píng)分以及MELD-Na評(píng)分均顯著高于存活組(P均<0.05)。血漿有效晶體滲透壓評(píng)分、MELD-Na評(píng)分、MELD評(píng)分、膠體滲透壓評(píng)分的曲線下面積(AUC)均>0.7。Youden指數(shù)以血漿有效晶體滲透壓評(píng)分最高，MELD-Na和MELD評(píng)分次之。結(jié)論血漿滲透壓與失代償期肝硬化并發(fā)癥之間有密切聯(lián)系，血漿滲透壓可以作為判斷失代償期肝硬化患者預(yù)后的指標(biāo)之一。

[關(guān)鍵詞]肝硬化；血漿有效晶體滲透壓;血漿膠體滲透壓；MELD評(píng)分；MELD-Na評(píng)分

肝硬化是各種慢性肝病進(jìn)展導(dǎo)致的進(jìn)行性疾病，發(fā)展至失代償期時(shí)常出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥，兩者往往誘發(fā)或加重肝硬化的各種并發(fā)癥如腹水、肝性腦病、肝腎綜合征等。由電解質(zhì)組成的晶體滲透壓與由蛋白組成的膠體滲透壓共同組成血漿滲透壓，對(duì)維持人體的正常生理功能起重要作用，可作為判斷重癥患者預(yù)后的指標(biāo)[1]。本研究旨在分析失代償期肝硬化血漿滲透壓特點(diǎn)，并評(píng)價(jià)血漿滲透壓對(duì)預(yù)后的影響。

1臨床資料

1.1一般資料選擇我院感染科2012年8月—2014年2月住院治療并確診為失代償期肝硬化的患者臨床資料進(jìn)行分析，記錄數(shù)據(jù)為患者入院的初次檢查結(jié)果包括生化全套、凝血四項(xiàng)、腹部B超等以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。共有265例患者的住院資料符合本研究要求。男177例，年齡(57.32±11.37)歲；女88例，年齡(60.08±12．56)歲。其中乙型肝炎肝硬化195例，丙型肝炎肝硬化37例，酒精性肝硬化24例，原發(fā)性膽汁性肝硬化9例。以入院之日為觀察起始點(diǎn)，通過(guò)再入院、門診、電話方式進(jìn)行隨訪，截止日期為2015年2月，隨訪觀察1年內(nèi)患者的預(yù)后情況，并將患者分為存活組和死亡組進(jìn)行比較。

1.2研究方法

1.2.1各統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的計(jì)算血漿有效晶體滲透壓(mmol/L)=2×[血鈉(mmol/L)+血鉀(mmol/L)]+血糖(mmol/L)[2],為便于統(tǒng)計(jì)，本研究中血漿有效晶體滲透壓評(píng)分以血漿有效晶體滲透壓?jiǎn)挝粨Q算為mmol/dL的數(shù)值為最終數(shù)值。血漿膠體滲透壓(mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)=6.89×(白蛋白+纖維蛋白原) (g/dL)-5.68[3]，以最終數(shù)值記為血漿膠體滲透壓評(píng)分。MELD評(píng)分、MELD-Na評(píng)分 MELD評(píng)分=3.8×ln[血清總膽紅素(mg/dL)]+11.2×ln[凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值]+9.6×ln[血清肌酐(mg/dL]+6.4×(病因是膽汁淤積或酒精性肝硬化為0，其他為1)[4]。MELD-Na評(píng)分=MELD+1.59×(135-Na+)。公式規(guī)定血清Na+水平>135 mmol/L者按135 mmol/L計(jì)算,若<120 mmol/L者按120 mmol/L計(jì)算,若135 mmol/L>血清Na+水平>120 mmol/L者按具體數(shù)值計(jì)算。

1.2.2輔助檢查抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL，置于促凝管內(nèi)，利于全自動(dòng)生化儀(日立7600-110，日本)對(duì)各項(xiàng)生化指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。

2結(jié)果

2.1不同血漿有效晶體滲透壓患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較在血漿有效晶體滲透壓<280 mmol / L 患者中，腹水、肝腎綜合征、肝性腦病的發(fā)生率均明顯高于血漿有效晶體滲透壓≥280 mmol/L患者(P均<0.05)，而2者消化道出血的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2不同血漿膠體滲透壓患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較在血漿膠體滲透壓<25 mmHg患者中，腹水、肝腎綜合征、肝性腦病的發(fā)生率均顯著高于血漿膠體滲透壓≥25 mmHg患者(P均<0.05),而2者消化道出血發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1　不同血漿有效晶體滲透壓患者并發(fā)癥

表2　不同血漿膠體滲透壓患者并發(fā)癥

2.3失代償期肝硬化存活組與死亡組患者各評(píng)分比較失代償期肝硬化死亡組的血漿有效晶體滲透壓評(píng)分、血漿膠體滲透壓評(píng)分均顯著低于存活組(P均<0.05)，而MELD評(píng)分以及MELD-Na評(píng)分均顯著高于存活組(P均<0.05)。見表3。

表3　失代償期肝硬化存活組與死亡組

2.4各評(píng)分方法對(duì)失代償期肝硬化預(yù)后預(yù)測(cè)能力的比較各評(píng)分的AUC由高到低依次為血漿有效晶體滲透壓評(píng)分、MELD-Na評(píng)分、膠體滲透壓評(píng)分、MELD評(píng)分，各評(píng)分的AUC均>0.7。Youden指數(shù)以血漿有效晶體滲透壓評(píng)分最高，MELD-Na評(píng)分和膠體滲透壓評(píng)分次之。應(yīng)用正態(tài)性Z檢驗(yàn)比較血漿有效晶體滲透壓評(píng)分與MELD-Na評(píng)分的AUC，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.13，P>0.05)。見表4和圖1。

表4　各評(píng)分方法對(duì)失代償期肝硬化預(yù)后預(yù)測(cè)能力的比較

3討論

圖1　各種評(píng)分方法預(yù)測(cè)失代償期肝硬化

肝硬化失代償期常見并發(fā)癥為腹水、肝腎綜合征、肝性腦病、上消化道出血等，在本研究中分別統(tǒng)計(jì)了血漿有效晶體滲透壓下降及正常時(shí)，肝硬化常見并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)，前者對(duì)應(yīng)更高的并發(fā)癥發(fā)生率，尤以肝性腦病和肝腎綜合征明顯。因?yàn)檠獫{有效晶體滲透占血漿滲透壓的99%，當(dāng)有效晶體滲透壓下降時(shí)，血漿滲透壓亦明顯下降，大量水分向組織細(xì)胞轉(zhuǎn)移，造成有效循環(huán)血容量不足，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，進(jìn)而成為腹水和肝腎綜合征形成的原因之一。當(dāng)水分向腦細(xì)胞轉(zhuǎn)移時(shí)，表現(xiàn)為腦水腫，形成低滲性腦病，并且增強(qiáng)了腦星狀細(xì)胞對(duì)血氨和其他有毒物質(zhì)的敏感性，使肝性腦病的發(fā)生率升高[5]。血漿有效晶體滲透壓的變化與消化道出血無(wú)明顯關(guān)系。

血漿滲透壓的另一重要組成成分為血漿膠體滲透壓。筆者選擇Geranton推薦的計(jì)算公式計(jì)算血漿膠體滲透壓，因其計(jì)算簡(jiǎn)單，并且納入了纖維蛋白原這一參數(shù)，符合終末期肝病患者存在凝血功能障礙的病理生理特點(diǎn)。本研究中，同樣統(tǒng)計(jì)了血漿膠體滲透壓下降及正常時(shí)，肝硬化常見并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)，得出與血漿有效晶體滲透壓類似的結(jié)果。由此可見血漿滲透壓的兩類組成成分在肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生中發(fā)揮協(xié)同作用。

有文獻(xiàn)報(bào)道血漿滲透壓可作為判斷ICU重癥患者預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)，且低滲透壓對(duì)應(yīng)更高的病死率[1]。MELD評(píng)分是判斷肝病患者預(yù)后的較好模型，在國(guó)外受到相當(dāng)重視。隨著對(duì)肝硬化低鈉血癥的深入研究，發(fā)現(xiàn)低鈉血癥是肝硬化病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素[6]，也有人將MELD評(píng)分與血清鈉聯(lián)合起來(lái)創(chuàng)立MELD-Na模型[7]，以提高對(duì)肝病預(yù)后的預(yù)測(cè)能力。本研究中，筆者分別對(duì)血漿有效晶體滲透壓評(píng)分、血漿膠體滲透壓評(píng)分對(duì)失代償期肝硬化預(yù)后的評(píng)價(jià)能力進(jìn)行探討，并與MELD評(píng)分、MELD-Na評(píng)分進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，失代償期肝硬化死亡的滲透壓評(píng)分均低于存活組，而MELD評(píng)分與MELD-Na評(píng)分均高于存活組。對(duì)各評(píng)分的AUC比較得出，血漿晶體滲透壓評(píng)分具有最高的AUC和Youden 指數(shù)，對(duì)失代償期肝硬化預(yù)后的評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性好，但與MELD-Na無(wú)明顯差異。當(dāng)血漿有效晶體滲透壓評(píng)分的截?cái)嘀禐?8.05時(shí)，預(yù)測(cè)失代償期肝硬化患者1年內(nèi)存在死亡風(fēng)險(xiǎn)的敏感度為76.3%，特異度為77.5%。

本研究通過(guò)對(duì)肝硬化失代償期血漿滲透壓的特點(diǎn)分析及各評(píng)分方法的比較，得出血漿滲透壓與肝硬化失代償期并發(fā)癥的發(fā)生有密切關(guān)系，并能更好地幫助臨床醫(yī)生正確評(píng)估其預(yù)后，并及時(shí)采取有效治療措施。

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[收稿日期]2015-05-10

[中圖分類號(hào)]R657.31

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)06-0629-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.06.020