張維嘉

關鍵詞：名醫(yī)經驗；楊金斗；胸椎小關節(jié)紊亂癥；坐位旋轉復位法；吸呼氣推按法；壓脊扳肩法；牽引側扳法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.06.028

中圖分類號：R274.915.32 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）06-0107-02

胸椎小關節(jié)由胸椎后關節(jié)突關節(jié)、肋椎關節(jié)、肋橫突關節(jié)3組關節(jié)構成，屬聯動微動關節(jié)，在外傷、勞損、胸椎椎間盤及胸椎韌帶退行性變等情況下，可使胸椎小關節(jié)正常位置改變。胸椎內外平衡失調可使胸椎小關節(jié)后仰或仰旋移位而紊亂，進而導致神經、血管等周圍軟組織的功能受到傷害而出現相應的癥狀和體征，稱胸椎小關節(jié)紊亂癥。本病屬中醫(yī)“錯骨縫”范疇，與肝、脾、腎三臟關系密切。臨床除常見脊背疼痛外，還可表現為不同程度的急慢性肋間神經痛和胸腹腔臟器的相關癥狀（如肝區(qū)疼痛、胸痛、胸悶、憋氣、心悸、咳喘、慢性膽囊炎、胃腸功能紊亂、胃脘痛等）。目前臨床對本病的治療方法多種多樣，如推拿、針灸、椎板注射、口服藥物、針刀、拔罐等。本院楊金斗主任醫(yī)師結合自身40余年臨床經驗，在推拿手法治療胸椎小關節(jié)紊亂癥方面有其獨到見解，其手法操作具有針對性強、操作性強、安全性高的特點，且患者痛苦小、療效穩(wěn)定確切?，F介紹如下。

1 診斷依據

胸椎小關節(jié)在結構上與脊神經、交感神經密切相關，因該關節(jié)錯位程度和對周圍神經、血管的影響不同，其臨床表現也復雜多變，目前尚無統(tǒng)一的診斷標準。楊老結合自身40余年臨床經驗，發(fā)現本病在一些診斷要點上有一定規(guī)律可循，故形成如下診斷依據，同時可作為胸椎小關節(jié)紊亂癥整復手法的選擇依據：①有慢性勞損史或扭轉外傷史。②臨床以脊背疼痛為主訴，部分患者可出現相應脊神經和自主神經節(jié)段支配區(qū)感覺異常和癥狀。③脊柱觸診病變胸椎棘突出現壓痛和牽扯痛；壓痛胸椎棘突偏離和偏歪中軸線，或后凸、前凹；其棘突偏歪一側軟組織局限性壓痛，肌緊張，部分患者棘上韌帶可摸到條索狀硬塊。④胸椎X線片一般無異常發(fā)現，或發(fā)現退行性改變。

2 病理機制

胸椎關節(jié)屬微動關節(jié)，其活動范圍小，相對穩(wěn)定。當胸椎間盤、胸椎間韌帶（前縱韌帶、后縱韌帶及棘上韌帶）及關節(jié)囊等組織退變后，胸段脊椎的穩(wěn)定性受到影響，在扭轉外傷史或長期不良姿式史（坐立姿勢、行走姿勢、睡眠姿勢等）、負重過大或不當、用力過猛或者鍛煉動作不當、感受寒涼等情況下，發(fā)生急慢性損傷[1]，其關節(jié)突關節(jié)、肋頭關節(jié)、肋橫突關節(jié)和椎間軟組織發(fā)生錯位和損傷的機會增加[2-4]，繼而導致一個或多個胸椎受力不均，使單個或多個椎體發(fā)生輕微失穩(wěn)，造成胸椎小關節(jié)錯位或半錯位，由此出現脊背部肌肉疼痛等臨床癥狀。同時局部肌肉和韌帶的痙攣、收縮、僵硬，脊柱受到牽拉或反射性保護導致關節(jié)面不對稱，關節(jié)囊充血水腫，滑膜嵌頓及關節(jié)周圍的韌帶，神經組織損傷刺激而出現的胸肋部疼痛，導致呼吸、活動阻礙，甚至出現胸腔、腹腔臟器的功能性改變[5]。

3 手法

楊老治療胸椎小關節(jié)紊亂癥的方法分為三步：第一步舒筋通絡，第二步解痙鎮(zhèn)痛，第三步理筋整復。具體操作方法如下。

第一步：①掌揉胸背部3～5遍；②雙拇指沿棘突兩側背伸肌處自上而下，以及相應患椎棘上韌帶剝離處做分筋法、理筋法；③沿督脈、膀胱經路線，在背部做提拿法3～5遍。

第二步：①用拇指或肘尖沿脊柱兩側做撥揉法，反復施術2～3遍；②拇指或肘尖點按背部夾脊穴；③點按局部阿是穴及大椎、至陽、委中、肝俞、脾俞、腎俞。

第三步：楊老提出根據術者和患者在體型與體質上的特點，選擇最省力，且更具操作性、針對性和安全性的方法，是臨床選擇適合操作方法種類的標準。①針對T7～12小關節(jié)紊亂，采用坐位旋轉復位法?；颊哒?，醫(yī)者站其患側后方，一手抵于偏歪棘突的側方，另一手置于患者胸前，或握其健側肩部（瘦者），或握其健側上臂部（胖者），令患者身體前傾，并向患側旋轉，當抵棘突處的手下有頂感時，雙手同時相向發(fā)力。與此同時，還可配合患者呼吸，在患者向患側旋轉同時囑其深吸氣，在吸氣至最大時的過程中，做好發(fā)力的最佳準備，令患者呼氣，雙手同時相向發(fā)力。此外，楊老強調，抵棘突處的手發(fā)力時，要向患側的對側上方發(fā)力，以適應關節(jié)面，從而達到最佳整復效果。②針對T3～6小關節(jié)紊亂，采用吸呼氣推按法。患者俯臥位，醫(yī)者站起側，雙手交叉，一手小魚際按于偏歪棘突的下一棘突，另一手掌根按于偏歪棘突的上一棘突，令患者吸氣，再呼氣，至呼氣末時兩手相向推按。對后凸型，則雙手重疊掌根抵于棘突上，令患者吸氣，再呼氣，至呼氣末時向上推按。③針對T3～6小關節(jié)紊亂也可采用壓脊扳肩法。患者俯臥位，醫(yī)者站于患側，一手拇指或手根按于偏歪棘突患側，另一手自患側腋下扳住肩部，兩手同時反向用力。④針對T1～2小關節(jié)紊亂，采用牽引側扳法?；颊吒┡P位，醫(yī)者站其頭前，將患者胸下墊高，使患者頭部前低，頭向健側偏歪，一手置于患者頭健側后部，并向上向患側牽拉，另一手置于偏歪棘突旁，兩手同時反向用力。

4 典型病例

患者，女，42歲，2014年5月29日就診。1周前因生氣后感胸悶、憋氣，深吸氣時則感心區(qū)疼痛，休息后未緩解，曾行胸透、心電圖、動態(tài)心電圖、心電圖平板運動試驗、血生化等檢查未見異常。楊老根據患者癥狀描述，經觸診發(fā)現患者第五胸椎棘突向左側偏歪，壓痛明顯，患椎棘旁肌肉痙攣，呈條索狀，我院胸椎CR檢查所見胸椎椎體后緣輕度增生，余未見異常，診斷為“第五胸椎小關節(jié)紊亂癥”。采用壓脊扳肩法整復1次后，胸悶、憋氣立即消失，患者深吸氣也無心痛，頓覺輕松暢快。隨訪3個月未復發(fā)。

5 討論

5.1 通督松夾脊，振陽復正位

楊老認為，本病病位在表，與督脈、膀胱經密切相關，在臟則與肝、脾、腎關系密切。風寒濕邪、氣血瘀滯和氣血不足是其主要病機。故楊老先在督脈和膀胱經路線施以松解類、發(fā)散類手法，以解表散寒、活血通絡，從而提振陽氣。選擇阿是穴，因其是風寒濕瘀邪之所在，直接作用其上，使“邪去正自安”，以溫通經脈，促進局部氣血運行；選擇背部夾脊穴，因穴居患處，又有通經活絡、調節(jié)督脈之功效；選擇大椎與至陽，因其乃督脈之穴，督脈為陽經之海，總督一身之陽氣，故有振奮陽氣、疏散風寒、驅邪外出的作用；選擇委中，因其乃膀胱經之合穴，“腰背委中求”，可起到疏通太陽經氣血、散瘀活血、通痹止痛的作用；選擇肝俞、脾俞和腎俞，可增強臟腑功能，達到扶正祛邪之目的。最后通過恰當的手法，以達到“骨正筋柔，氣血以流”的效果。

5.2 用扳三要素：偏歪，壓痛，牽扯痛

楊老認為，在傷科病癥中，疼痛和活動受限是其兩大主要癥狀。扳法（整復手法）的應用，在解決上述2種主要癥狀方面有其獨特地位。操作恰當則立竿見影、事半功倍，否則適得其反，后患無窮。故選擇方法是否得當和施用技術規(guī)范與否是扳法應用的關鍵。楊老提出：患椎棘突偏歪、患椎棘旁壓痛、活動時有自患椎處向四周的牽扯痛，是扳動法選擇的三要素，且三者必須同時具備，缺一不可。

6 體會

筆者自跟師以來，反復向楊老求教，多次研習，現將扳法三要素在治療胸椎小關節(jié)紊亂癥應用中的理論依據分述如下：首先，在觸診過程中，發(fā)現患椎的偏歪，是決定采取整復手法的第一要素。如果單純出現棘突偏歪，而無疼痛及壓痛等其他癥狀，這主要是脊柱為了達到自身內外環(huán)境和生物力學平衡所作出的代償反應，故無需整復。其次，患椎棘旁有壓痛，說明胸椎小關節(jié)在急慢性損傷條件下發(fā)生紊亂，從而出現關節(jié)囊充血水腫，滑膜嵌頓及關節(jié)周圍的韌帶、神經組織損傷刺激而出現壓痛，嚴重者可能出現明顯痛點，以及胸肋部疼痛，導致呼吸、活動阻礙，甚至出現胸腔、腹腔臟器的功能性改變。最后，牽扯痛的出現有2種情況：一種是原發(fā)病痛部位與牽扯痛部位因相關神經節(jié)段相應，說明與中樞神經的匯聚現象和交感神經的反應有關；另一種牽扯痛發(fā)生在完全無關的神經節(jié)段，說明這些神經階段所支配的組織也可能存在損傷或病變，因兩側眶皮層通過胼胝體而相互聯系。

參考文獻：

[1] 莫洪波，莫云娟.胸椎小關節(jié)紊亂綜合征的臨床及X線分析[J].頸腰痛雜志，2008，29（2）：153-155.

[2] 楊福慶，王志華.手法配合中藥治療外傷性胸椎小關節(jié)旋轉半脫位[J].中醫(yī)正骨，2007，19（3）：34.

[3] 李玉海，高山山，張明生.坐位膝頂法治療胸椎后關節(jié)紊亂癥80例[J].按摩與導引，2004，20（3）：43.

[4] 王強，曾慶云，王國才.手法整復胸椎小關節(jié)紊亂癥的臨床觀察[J].中國康復醫(yī)學雜志，2005，2（9）：708.

[5] 邵宣，許競斌.實用頸腰背痛學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1992：331-332.

（收稿日期：2015-05-27；編輯：梅智勝）