劉丹麗 許李娜 紀(jì)娟 馬嘯 韓輝 張念志

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；韓明向；胸痹心痛；益氣逐瘀湯

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.06.027

中圖分類號：R259.41 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）06-0105-02

安徽中醫(yī)藥大學(xué)韓明向教授為全國第二、四、五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國家級名老中醫(yī)，安徽省首屆國醫(yī)名師，在中醫(yī)領(lǐng)域辛勤耕耘近50載，長期從事中醫(yī)內(nèi)科工作。筆者有幸侍診于側(cè)，見韓師擅長運(yùn)用益氣逐瘀湯加減治療胸痹心痛，療效顯著，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 對胸痹心痛的認(rèn)識

1.1 關(guān)于病名

“胸痹”一詞首見于《靈樞·本臟》“肺小則少飲，不病喘喝；肺大則多飲，善病胸痹喉痹逆氣”。而《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》指出胸痹的主要癥狀為“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”?？梢姡颂幮乇约扔蟹蜗挡〈⒖韧侔Y狀，又有心系病胸背痛癥狀，故胸痹應(yīng)包括胸部心、肺兩臟的疾病，或稱為心痹和肺痹。據(jù)此，韓師根據(jù)前人論述，結(jié)合現(xiàn)代臨床實(shí)踐及學(xué)科發(fā)展需要，認(rèn)為僅稱胸痹且歸屬心系病勢是不準(zhǔn)確的，病名應(yīng)以“胸痹心痛”為妥。

1.2 關(guān)于癥狀

韓師認(rèn)為，診斷胸痹心痛，首先要識別其癥狀的主要特點(diǎn)，突然發(fā)作性的胸骨后或心前區(qū)憋悶疼痛，持續(xù)時(shí)間短暫，多由勞累、寒冷、激動(dòng)、飽餐等誘發(fā)，經(jīng)休息、服藥后可迅速緩解。胸痹心痛的部位雖以胸骨后及心前區(qū)為多見，但這些部位是模糊的，局部無壓痛。其疼痛性質(zhì)以憋悶為主，常表現(xiàn)為患者表述不清的一過性心前區(qū)或胸骨后不適感，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為劇痛、絞痛，伴有心悸、氣短、驚恐、面色蒼白、冷汗自出等。總之，判斷胸痹心痛，應(yīng)根據(jù)癥狀發(fā)作方式、部位、疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及疼痛緩解方式等因素進(jìn)行綜合考慮，以免將許多無胸痛而僅表現(xiàn)為胸悶或胸部不適的患者漏診，也不至于把胸壁、胸膜疾病等引起的胸痛誤診為胸痹心痛。

1.3 關(guān)于病因

韓師認(rèn)為，胸痹心痛的主要病因是年老體虛和長期恣食肥甘。因本病多見于中老年人，年過半百，腎氣漸衰。腎陽虛衰則不能鼓動(dòng)五臟之陽氣，引起心氣不足或心陽不振，使血脈失于溫煦，鼓動(dòng)無力而痹阻不通；若腎陰虧虛，則不能滋養(yǎng)五臟之陰，使心陰內(nèi)耗，脈道失潤；或心火偏旺，灼津成痰，痰濁痹阻心脈，發(fā)為胸痹心痛。長期恣食肥甘，損傷脾胃，導(dǎo)致運(yùn)化失司，津液不布，聚而成痰，上犯心胸清曠之區(qū)，清陽不振，而氣機(jī)不暢，心脈痹阻；或痰濁久留，痰瘀交阻，而引發(fā)胸痹心痛。而寒邪內(nèi)侵、情志失調(diào)、勞倦過度及飲食過飽等僅為誘發(fā)因素。

1.4 關(guān)于病機(jī)

韓師認(rèn)為，胸痹心痛病機(jī)雖涉及多個(gè)臟腑、多種邪正變化，但主要表現(xiàn)氣虛血瘀。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》指出其病機(jī)為“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也?！闭J(rèn)為陽微者是為正虛，陰弦則是邪氣盛之象。亦可認(rèn)為脈者，寸口為陽，尺中為陰。陽微者，即寸口脈微弱，寸脈主上焦，寸微即上焦陽虛；陰弦，即尺脈弦，指下焦陰寒邪氣之盛。因而病機(jī)可概括為上焦陽氣虛弱，下焦陰寒之邪內(nèi)盛，以致陰寒之邪上乘陽位而痹阻胸陽所致各種癥狀。據(jù)此，胸痹心痛病機(jī)為心脈痹阻，病位在心，多與肝、脾、腎功能失調(diào)有關(guān)，病理變化為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛可分氣虛、陽虛、陰虛、血虛，以氣虛為主；標(biāo)實(shí)為氣滯、寒凝、痰濁、血瘀，但以血瘀為主，可表現(xiàn)為氣滯血瘀、寒凝血瘀、痰濁致瘀及氣虛血瘀等。臨床常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，并以血瘀為突出，緩解期主要有心、脾、腎氣血陰陽虧虛，其中又以心氣虛最為常見。本病臨床多氣虛與血瘀并見，氣虛日久，鼓動(dòng)無力，則血行不暢，聚而成瘀，痹阻血脈，發(fā)為胸痹心痛。

2 治療

基于上述認(rèn)識，韓師臨證多用自擬益氣逐瘀湯進(jìn)行治療?；痉浇M成：當(dāng)歸、生地黃、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、甘草、川芎、生曬參、麥冬、五味子、丹參、砂仁。本方由生脈散合血府逐瘀湯、丹參飲化裁而成。方中生脈散益氣養(yǎng)陰斂汗，為補(bǔ)益類方劑中的補(bǔ)氣方；桃紅四物湯合柴胡、枳殼，為血府逐瘀湯化裁，活血養(yǎng)血祛瘀、疏肝理氣止痛；丹參、砂仁是丹參飲化裁，活血祛瘀、行氣止痛。全方具有益氣逐瘀理氣止痛之功效?，F(xiàn)代研究表明，生脈散能增加心肌能量供應(yīng)，擴(kuò)張冠脈，提高缺氧耐受性，增強(qiáng)心肌收縮力，抑制脂質(zhì)過氧化，降低內(nèi)分泌因子，抑制鈣超載，防止心室重構(gòu)[1]；血府逐瘀湯有抑制血小板聚集、改善血液流變性、抗心律失常及鎮(zhèn)痛作用[2]；丹參飲有擴(kuò)冠、抗凝、鎮(zhèn)痛功能[3]?？梢姡鏆庵痧鲲媽谛牟”憩F(xiàn)為胸痹心痛者的療效具有現(xiàn)代藥理學(xué)的研究基礎(chǔ)。

常用加減：伴有心悸，加靈芝、珍珠母、甘松；畏寒肢冷，加桂枝、甘草、鹿角霜；胸悶嚴(yán)重，去五味子，加香附、木香、厚樸；苔白膩而納呆，去麥冬、五味子，加法半夏、茯苓、陳皮、建曲、麥芽、山楂；苔黃膩而口苦，去五味子，加茵陳、夏枯草、苦參；瘀血明顯，加三七、水蛭、雞血藤；神疲乏力，氣短自汗，重用人參、五味子，加黃芪、黨參、大棗。

3 典型病例

案例1：患者，男，70歲，2014年3月10日就診。發(fā)作性胸悶、心悸3 d，因家庭糾紛情志不遂而發(fā)作一過性心前區(qū)不適，每日10余次，伴心悸氣短，神疲乏力，胸悶喜太息，心煩，口苦納呆，夜不能寐，舌淡黯胖、苔黃膩，脈滑數(shù)時(shí)有結(jié)代。有高血壓及糖尿病史。心電圖示：頻發(fā)室早，心肌缺血性改變。診斷為胸痹心痛、心悸。辨證為氣虛血瘀，濕熱擾心。治以益氣化瘀、清化濕熱。方用益氣逐瘀湯合龍膽瀉肝湯加減：柴胡10 g，枳殼10 g，生地黃15 g，赤芍10 g，川芎10 g，紅花6 g，丹參15 g，生曬參5 g，龍膽15 g，茵陳20 g，夏枯草20 g，靈芝10 g，珍珠母20 g，黃芩10 g，澤瀉10 g。每日1劑，煎煮2次取汁，早晚飯后1 h服用。服藥7劑后，胸悶、心悸顯著減輕，每日1～2次輕微胸悶，偶發(fā)心悸，但覺神疲乏力，納食欠振，便溏每日2次，舌淡黯，苔薄白。守方去龍膽、夏枯草、茵陳、黃芩，加建曲10 g、麥芽20 g、白術(shù)10 g、陳皮10 g、黃芪20 g。繼服7劑后，已無胸悶心悸，余正常。以中成藥參松養(yǎng)心膠囊鞏固14 d。

按：本案為胸痹心痛伴有心悸，既有心悸氣短、神疲乏力、舌淡胖的氣虛表現(xiàn)，又有胸悶、心前區(qū)不適、脈結(jié)代、舌黯的血瘀表現(xiàn)，兼有心煩、口苦納呆、苔黃膩的濕熱表現(xiàn)，故治當(dāng)益氣化瘀、清熱化濕。藥后復(fù)診，熱去濕減，胸悶心悸顯著減輕，仍有疲勞、納少，故原方去清熱化濕之品，加健脾消食藥。三診時(shí)病情已恢復(fù)正常，后以益氣活血中成藥鞏固調(diào)攝。

案例2：患者，女，65歲，2014年4月30日就診。發(fā)作性胸骨后胸悶胸痛3年余，加重1個(gè)月，每日發(fā)作1～2次，每次持續(xù)2～3 min，多勞累或情志不遂時(shí)發(fā)病，伴有神疲乏力，畏寒自汗，納呆，舌淡、苔薄，舌下靜脈增粗扭曲，脈細(xì)澀。有甲狀腺功能減退病史6年。心電圖示：ST-T波心肌缺血性改變，心動(dòng)過緩。診斷為胸痹心痛，辨證為氣虛血瘀，心脈痹阻。治宜益氣養(yǎng)血、活血化瘀。予以益氣逐瘀湯加減：柴胡10 g，枳殼10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花6 g，生地黃20 g，川芎10 g，瓜蔞皮10 g，生曬參5 g，麥冬15 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，陳皮15 g，黃芪20 g，山楂20 g，麥芽20 g，炙甘草8 g。每日1劑，煎煮2次取汁，分早晚2次，飯后1 h服用。服藥7劑后，胸悶胸痛明顯減輕，1周發(fā)作2～3次，每次持續(xù)1 min左右，神疲乏力改善，時(shí)有心悸，舌淡，苔薄，脈沉澀。守方去瓜蔞皮、麥芽、陳皮、茯苓，加桂枝10 g、甘松10 g，繼服1周后，胸悶胸痛未發(fā)作，心悸偶發(fā)，守方出入14劑。以鞏固療效。

按：氣血在生理上相互依存，相互轉(zhuǎn)化，病理上相互影響。氣行則血行，氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，血行無力、遲緩而留滯為瘀，瘀血停留脈中，阻礙氣的運(yùn)行，進(jìn)一步加重血運(yùn)障礙，從而加重血瘀。韓師用益氣逐瘀湯，一方面去病理產(chǎn)物之瘀血，以通血脈；另一方面以補(bǔ)氣推動(dòng)血行，使瘀血散而氣血暢，通則不痛。瘀血重者，疼痛劇烈，可加活血行氣化瘀之三七粉、乳香、沒藥、延胡索、降香等；氣虛自汗重者，合玉屏風(fēng)散以益氣固表；夾痰夾濕者，加藿香、佩蘭等芳香化濕，蒼術(shù)、厚樸等燥濕化痰；伴見陽虛證，畏寒肢冷者，可加細(xì)辛、桂枝、肉桂、高良姜等溫通之品。 參考文獻(xiàn)：

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[3] 廖菁，黃政德，胡華，等.加味丹參飲對大鼠實(shí)驗(yàn)性心肌缺血損傷的抗凝血作用研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2009，16（1）：44-46.

（收稿日期：2015-05-13；編輯：梅智勝）