印欣

【摘 要】加強公立醫(yī)院內(nèi)部管理，控制醫(yī)療費用不合理增長是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要目標(biāo)和任務(wù)，三級公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身功能定位，運用平衡計分卡方法，從財務(wù)、患者、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長、社會責(zé)任五個維度構(gòu)建醫(yī)療費用管理體系，建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制，從而實現(xiàn)合理控費目標(biāo)，切實減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增強醫(yī)改綜合成效。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；醫(yī)療費用；平衡計分卡

新醫(yī)改實施后，公立醫(yī)院就診患者的次均費用漲幅有所控制，但是依然存在醫(yī)療費用不合理增長的現(xiàn)象。2015年11月，國家衛(wèi)計委、發(fā)改委、財政部、人社部、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》（以下簡稱《控費意見》），要求公立醫(yī)院采取綜合措施達到合理控制醫(yī)療費用、改善患者就醫(yī)感受、增強醫(yī)改綜合成效的目標(biāo)。

近年來，公立醫(yī)院進入快速發(fā)展階段，醫(yī)療費用上漲較快。同時，醫(yī)藥費用結(jié)構(gòu)和增長狀況也存在著不合理的因素，在部分城市公立醫(yī)院中，由于就醫(yī)行為不合理、診療行為不規(guī)范、收費行為不透明等導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)總量和次均費用增加較快、藥品及衛(wèi)材收入占比較高、參保患者自付比例過高、住院患者收治標(biāo)準(zhǔn)降低等問題的出現(xiàn)。

一、基于平衡計分卡的公立醫(yī)院醫(yī)療費用管理體系的構(gòu)建——以三級公立醫(yī)院為例

1.構(gòu)建公立醫(yī)院醫(yī)療費用管理體系的政策依據(jù)

2015年11月6日國家衛(wèi)計委等五部門聯(lián)合印發(fā)的《控費意見》對綜合控制醫(yī)療費用的措施提出規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為、強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)控制度、嚴(yán)格控制公立醫(yī)院規(guī)模、降低藥品耗材虛高價格等8個方面的要求。

2015年12月10日，國家衛(wèi)計委印發(fā)的《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃考核指標(biāo)的通知》，對積極推進預(yù)約診療、合理配置醫(yī)療資源、改善患者就醫(yī)感受、保障醫(yī)療安全、規(guī)范診療行為、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系等考核指標(biāo)指定了執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。

2015年12月21日，國家衛(wèi)計委等五部門又聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效評價的指導(dǎo)意見》 ，對公立醫(yī)院從社會效益、醫(yī)療服務(wù)提供、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展四個方面進行績效評價。

上述3個政策相互銜接，形成合力，從國家層面對醫(yī)療費用管理出臺了指導(dǎo)性文件、并建立健全醫(yī)院的績效評價機制，制訂改善醫(yī)療服務(wù)的考核指標(biāo)，推進醫(yī)院建立維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制，加強內(nèi)部管理、規(guī)范醫(yī)療行為，實現(xiàn)合理控費目標(biāo)。

2.構(gòu)建公立醫(yī)院醫(yī)療費用管理體系的基本思路

解決“看病貴、看病難”的問題是公立醫(yī)院醫(yī)療費用管理的出發(fā)點，老百姓得到真正實惠、醫(yī)院獲得良性發(fā)展、員工受到有效激勵是衡量醫(yī)療費用管理的標(biāo)準(zhǔn)，因此，公立醫(yī)院結(jié)合自身定位，在平衡計分卡原有的財務(wù)、患者、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長4個維度的基礎(chǔ)上，加入社會責(zé)任維度，才能構(gòu)建一個完整的醫(yī)療費用管理體系。

醫(yī)院提升核心競爭力、實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展需要學(xué)科與人才梯隊建設(shè)（學(xué)習(xí)與成長）的支撐，通過內(nèi)涵管理（內(nèi)部流程）做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好”，從而有效改善患者就醫(yī)體驗并切實減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，才能實現(xiàn)社會效益（社會責(zé)任）和經(jīng)濟效益（財務(wù)）的有機統(tǒng)一。

3.構(gòu)建公立醫(yī)院醫(yī)療費用管理體系的主要原則與基本內(nèi)容

（1）醫(yī)療費用管理體系的指標(biāo)構(gòu)建原則

①SMART原則：Specific具體明確不籠統(tǒng)、Measurable指標(biāo)量化可獲得、Attainable通過努力可達到、Relevant內(nèi)容相關(guān)不跑題、Time bounded完成目標(biāo)有時限。

②KPI原則：抓住關(guān)鍵行為、突出重點環(huán)節(jié)、做到統(tǒng)籌兼顧。

③實用性原則：指標(biāo)的來源要真實可靠、要具有可比性；

④應(yīng)變性原則：要根據(jù)相關(guān)政策的要求和醫(yī)療費用的變動情況動態(tài)管理，及時調(diào)整和修改補充相關(guān)指標(biāo)。

（2）醫(yī)療費用管理指標(biāo)體系的主要內(nèi)容

基于上述原則與參考相關(guān)文件，建議從五個維度構(gòu)建醫(yī)療費用管理體系，相關(guān)指標(biāo)構(gòu)建具體設(shè)計如下：

首先，從社會責(zé)任維度、患者維度、內(nèi)部流程維度、財務(wù)維度、學(xué)習(xí)與成長維度建立五個一級指標(biāo)。其次，從不同一級指標(biāo)的管理重點出發(fā)，側(cè)重衡量下列19個二級指標(biāo)，其中社會責(zé)任維度中包含了公共衛(wèi)生責(zé)任、病種結(jié)構(gòu)合理、分級診療體系、嚴(yán)控醫(yī)院規(guī)模4個二級指標(biāo)；患者維度中包含了患者滿意度、患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)2個二級指標(biāo)；內(nèi)部流程維度中包含了規(guī)范診療行為、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療安全管理3個二級指標(biāo)；財務(wù)維度中包含了總量控制、預(yù)算管理、優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)、控制費用支出、財務(wù)風(fēng)險管控、發(fā)展能力分析等6個二級指標(biāo)；學(xué)習(xí)與成長維度包含了人才隊伍建設(shè)、臨床?？瓢l(fā)展、科研發(fā)展、員工滿意度等4個二級指標(biāo)。除此之外，還分類型建議參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)護人員人次、醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)完成率、住院重癥病人比例、三四級手術(shù)占比、普通門診就診人次占比、預(yù)約診療占比、患者投訴率、次均醫(yī)藥費用增幅、參?；颊邆€人支出比例、醫(yī)保目錄外費用比例、大型設(shè)備檢查陽性率、醫(yī)療收入增長率、藥品收入占醫(yī)療收入比重、衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比重、資產(chǎn)負(fù)債率、凈資產(chǎn)增長率、在職職工人均工資收入水平、員工流失率等合計40多個三級指標(biāo)。

二、公立醫(yī)院醫(yī)療費用管理體系不同維度的具體目標(biāo)

1.社會責(zé)任維度

首先是落實政府指令性任務(wù)，維護醫(yī)院的公益性。其次要注重提升科研水平，提高救治疑難雜癥和急危重癥的能力。其次是落實分級診療制度，做到預(yù)約轉(zhuǎn)診比例逐步提高、普通門診就診比例逐步下降。最后要實現(xiàn)合理收治病人，住院重癥病人比例以及三、四級手術(shù)占比等指標(biāo)達到相關(guān)要求，病種結(jié)構(gòu)符合三級醫(yī)院的功能定位。

2. 患者維度

首先，要“以病人為中心”，注重醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。其次，“以質(zhì)量為核心”，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、全面踐行優(yōu)質(zhì)護理、打造專業(yè)合理的藥事服務(wù)、實行無縫銜接的急診急救服務(wù)。再次，“以優(yōu)化流程為抓手”，落實有效分流患者的預(yù)約診療服務(wù)、方便患者獲取就診情況的信息推送服務(wù)、改善流程的住院全程服務(wù)、優(yōu)化便捷的費用結(jié)算服務(wù)等。最終，“以患者滿意為目標(biāo)”，嚴(yán)格控制醫(yī)保目錄外費用、降低參?；颊叩膫€人支出比例、有效控制次均醫(yī)藥費用的增幅等，真正做到“三好一滿意”。

3.內(nèi)部流程維度

首先，應(yīng)注重保障醫(yī)療安全。通過抓好醫(yī)療核心制度的落實、做好診療護理技術(shù)的規(guī)范、防范醫(yī)患糾紛的發(fā)生，落實患者的安全目標(biāo)。其次，應(yīng)注重規(guī)范診療行為。在臨床上實施路徑管理模式和按病種付費制度，保證患者從入院到出院所接受的檢查、用藥、治療、手術(shù)、護理等項目規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)不隨意。再次，通過提高醫(yī)療服務(wù)效率，縮短平均住院日、提高病床使用率、探索推廣日間手術(shù)等。然后，糾正過度醫(yī)療的不正常行為，例如糾正臨床不合理使用抗菌藥物及過度依賴靜脈輸液的行為，避免在診斷過程中因過度依賴儀器檢查而忽略傳統(tǒng)的物理檢查，避免重復(fù)過度檢驗檢查、建立醫(yī)療服務(wù)共享機制、推進與同級醫(yī)院檢驗檢查結(jié)果互認(rèn)、簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)、減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。最后，還需杜絕違規(guī)收費，嚴(yán)禁分解收費、自立項目收費等損害患者利益的行為，實行醫(yī)藥價格公示、提供費用清單、增強收費透明度。最終實現(xiàn)通過內(nèi)部流程的改善提升患者的就醫(yī)感受的目標(biāo)。

4.財務(wù)維度

首先，需要轉(zhuǎn)變規(guī)模擴張的觀念、嚴(yán)禁舉債搞建設(shè)、嚴(yán)控床位和特需服務(wù)的規(guī)模、嚴(yán)控建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和大型醫(yī)用設(shè)備的配置，將資產(chǎn)負(fù)債率、醫(yī)療收入增長率等指標(biāo)控制在合理的范圍內(nèi)。其次，應(yīng)理順醫(yī)療服務(wù)價格管理體系，通過控總量調(diào)結(jié)構(gòu)等方法在取消藥品加成、降低藥品耗材價格的同時適量提高技術(shù)勞務(wù)服務(wù)價格，進而優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。再次，建立健全全面預(yù)算管理和全成本管理制度、加強內(nèi)控建設(shè)、降低三公經(jīng)費支出以及管理費用支出等。最后，需要提升國有資產(chǎn)運營能力、增強可持續(xù)發(fā)展能力、通過規(guī)范化管理減少資金占用、提高使用效率、實現(xiàn)資產(chǎn)保值增值。

5.學(xué)習(xí)與成長維度

首先，推進醫(yī)院文化建設(shè)、增強醫(yī)院凝聚力量、創(chuàng)造同心同德謀發(fā)展的良好氛圍。其次，應(yīng)鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與教學(xué)科研工作、培養(yǎng)高層次人才和臨床骨干人才，積極推進臨床重點?？瓢l(fā)展以及人才梯度建設(shè)。再次對新聘醫(yī)師和新入職護士進行規(guī)范化培訓(xùn)、提升醫(yī)療及護理質(zhì)量。然后，在為員工創(chuàng)造培訓(xùn)和晉升機會的同時構(gòu)建科學(xué)合理的薪酬分配制度、逐步提高職工工資性收入水平、提高員工的滿意度，最終通過員工的學(xué)習(xí)與成長助力醫(yī)院的創(chuàng)新和發(fā)展。

總之，運用平衡計分卡，公立醫(yī)院應(yīng)從社會責(zé)任、患者、內(nèi)部流程、財務(wù)、學(xué)習(xí)與成長五個維度，以社會責(zé)任維度為原則、通過學(xué)習(xí)與成長、優(yōu)化內(nèi)部流程、并對財務(wù)指標(biāo)等進行分析，對醫(yī)療費用進行管理，最終實現(xiàn)讓患者滿意的目的。

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