戴英波　譚靖　湯進

摘 要：論文闡述了外科臨床教學中PBL與EMB結合教學的優(yōu)勢與重要意義。作者選取了常規(guī)PBL教學組和PBL+EMB教學組共160個外科臨床醫(yī)學生參與研究，對其在理論技能與情景臨床實踐中分別打分。從研究結果看，PBL+EMB組的成績要優(yōu)于PBL組，他們在臨床問題的診斷中，對發(fā)現(xiàn)問題、分析問題與解決問題的能力更優(yōu)，更能從患者的角度，結合自己的經驗與技能，綜合得出臨床問題的最佳解決方案。這說明在臨床醫(yī)學教學中，PBL+EMB結合的教學更能提高學生學習的能動性，效率更高，更符合現(xiàn)代醫(yī)學教學的發(fā)展理念。

關鍵詞：臨床教學；PBL；EMB；結合

中圖分類號：R77文獻標志碼：A文章編號：2095-9214（2016）01-0074-02

一、引言

PBL（Problem-Based Learning，PBL），解釋為“以問題為導向的教學方法”，該教學方法由美國神經學專家Barrows于1969年提出。該教學法所不同于傳統(tǒng)醫(yī)學教學方法的特征在于以學生為中心，以問題作為引導和切入點，通過學生主觀能動性的自由式討論，積極調動學生學習的熱情與積極性，屬于現(xiàn)代醫(yī)學教學體系中比較提倡的一種教學理念與方法。PBL教學法的基本思路是首先提出問題，進而收集相關的基礎資料，隨后學生展開分組自由式討論，最后教師進行總結與評價。在這個過程中，幾乎全部的教學環(huán)節(jié)由學生主動完成，教師在教學中的主體作用逐漸削弱，給了學生學習的自由度與空間。

EMB（Evidence-Based Medicine，EBM），又稱之為循證醫(yī)學，其概念是由加拿大專家Sacket于1992年提出，其主要表達的是“謹慎、細致、準確地運用所收集的基礎資料或者研究證據(jù)，并同時考慮和結合醫(yī)師個人的專業(yè)技能與臨床經驗、病人的期望，從而多因素互相結合的完美解決與治療方案。EMB理念的出現(xiàn)將摒棄傳統(tǒng)醫(yī)學教學與實踐中以經驗為價值導向的狹隘思想，注重醫(yī)學教學與實踐中基礎資料與研究證據(jù)的地位與作用，并從醫(yī)師和患者兩個方面加強了在臨床治療過程中所要考慮與權衡的要素。此外EMB的理念中滲透出對臨床醫(yī)師個人水平的要求，是一種相對科學的、現(xiàn)代式的醫(yī)學教學模式與方法。

從PBL與EMB的概念解釋中，不難發(fā)現(xiàn)二者在理念上的共同點與一致性。兩者基本上都是以問題作為研究的導向。同時EMB理念的形成與發(fā)展，使得PBL醫(yī)學教學對問題的發(fā)現(xiàn)能力，證據(jù)的收集與獲取能力，思想與實踐協(xié)同能力與應變能力有了更加深刻思考的空間。目前國際上將PBL作為臨床教學中一種比較常見的教學模式，基于PBL與EMB在理念上的一致性，因此更是將兩者結合作為臨床醫(yī)學教學中的主流形式，國內也有類似實踐。

二、外科臨床教學中EMB和PBL結合應用實踐研究

（一）研究對象

為了比較PBL和PBL+EMB對于外科臨床教學的效果，本次研究通過對選定的臨床外科課程學習的A、B兩組進行教學研究。A組為常規(guī)的PBL教學，B組為PBL+EMB的組合式教學，其中A組選取80個樣本，B組選取80個樣本。兩組臨床醫(yī)學的學生均為臨床醫(yī)學五年制本科大學生，AB兩組中性別與年齡比例均衡，基本排除了個體差異對結果的影響。

（二）研究方法

對標準化病人進行臨床知識的客觀考試，著重考察教學中學生對于臨床問題的分析、解決問題的能力。為了對教學的效果進行評價，特請外科臨床醫(yī)師與外科臨床醫(yī)學教師組成專家組進行評價，在評價中對于學生診斷與治療臨床問題的全過程進行情景模擬，涉及到“患者”的提問，問題的分析與決策，藥物的選擇建議與實用，手術的檢查與評估，在整個過程中考察“醫(yī)學生”的臨床醫(yī)學治療綜合能力。

在對情景化教學進行模擬與專家組進行評價的基礎上，為了從客觀的層面上體現(xiàn)對比的結果，對學生進行了打分，并將成績通過統(tǒng)計學的方法計算。成績采用均分±標準差，使用T檢驗與卡方檢驗進行統(tǒng)計分析，P值小于0.05被認為具有統(tǒng)計學意義。在對A、B兩組進行考試與成績的評定后，結果如下：

（三）研究結果

從表中研究統(tǒng)計的結果可以反映出，相對于常規(guī)的PBL教學組，PBL+EMB組由于引進了EMB理念，在實際的情景模擬教學中，面對臨床問題診斷的客觀情況，PBL+EMB組的學生對臨床過程的整個過程的把控、從對病人的問診、查體、病歷書寫、病人情況評估、實際情況與病人期望度的打分均高于PBL組。這說明PBL中引入了循證醫(yī)學的教學法，使得醫(yī)生對病人的患病情況更加準確把握，學生的發(fā)現(xiàn)問題、分析問題與解決問題的能力有了很大提升，對臨床問題的應變能力也有了非常顯著的進步，這大大提高了學生學習的熱情與積極性。

實際上在研究的過程中，我們總結兩組的測試情況，PBL組與PBL+EMB組在臨床理論知識技能的測試成績中二者的差異不是很大，在臨床情景模擬教學中PBL+EMB組的優(yōu)勢更明顯。這說明在基礎知識的學習階段，PBL+EMB的教學并沒有更多地幫助學生提高，因此今后可以考慮在此環(huán)節(jié)的教學上嘗試回歸學生自學和以教師為主導系統(tǒng)講解（LBL）結合的模式。

（四）結論

通過研究，PBL+EMB很好地體現(xiàn)出EMB的教學核心宗旨，它對學生收集問題數(shù)據(jù)與證據(jù)的能力有所提高，希望通過反映問題的證據(jù)來獲取最適合，最完美的外科臨床解決方案、最適宜的藥物治療手段。這一臨床的診斷決策過程顯得更加科學，更符合現(xiàn)代臨床醫(yī)學的教學理念。因此對于研究的結果，我們總結在臨床教學中要盡可能多得運用PBL+EMB教學相結合的方法，重視整個過程中對于醫(yī)生與患者之間的對位思考能力，提高學生除醫(yī)學知識之外其他技能能力，在EMB中積極嘗試對學生薄弱問題的重點培養(yǎng)。

三、結語

PBL+EMB的組合教學方法在現(xiàn)代醫(yī)學院的教學中得益于其縝密的思維與科學的診斷過程而被普遍受用，研究的實踐也證明了其確實要比常規(guī)的PBL教學對學生的提高更加高效和有意義，更能適應臨床的診斷實踐。通過PBL與EMB的結合，顯著地提高了學生發(fā)現(xiàn)、分析與解決問題的能力，提高了學生的動手能力，將學生的主體教學作用放大，并從臨床病人的角度進行思考，以至于得出一個最完美的臨床解決方案，相信得益于這些優(yōu)點，PBL+EMB結合的臨床醫(yī)學教學將不斷被推廣。

（作者單位：中南大學湘雅三醫(yī)院）

基金項目：湖南省教育科學規(guī)劃課題（XJK013BGD002，外科臨床教學中EMB和PBL結合應用研究）。

參考文獻：

[1]吳珍.PBL+EBM 教學模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的實踐與研究[J].中國病案，2014，15（04）：P62.

[2]祁全.PBL 結合詢證醫(yī)學模式在研究生 外科臨床教學中的應用效果[J].中國高等醫(yī)學教育，2015（03）：P116.

[3]林叢，官學強，童宗安.PBL與EBM相結合的教學法在臨床實習中的應用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（11）：10-12.

[4]Christopher DF，Harte K，George CF.The implement ation of tomorrowsdoctors[J].Med Educ，2002，36：282-288.

[5]倪云峰.循證醫(yī)學理念在外科學教學中的應用[J].中國醫(yī)學倫理學，2008，（06）.

[6]佟玉萍.PBL 教學發(fā)在外科護理學教學中的應用現(xiàn)狀[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2010，28（01）：P98.