王素娟，朱紅偉，王　曄，馬士華，郝繼偉

超重人群冠狀動脈血管成像檢查中四種注射技術(shù)減少對比劑用量的差異性研究＊

王素娟，朱紅偉，王曄，馬士華，郝繼偉

［摘要］目的運用智能法、ml/kg法、改良ml/kg法和固定量法4種方法，比較在超重人群冠狀動脈CTA中減少對比劑用量的差異性。方法選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例180例，相應(yīng)分為智能組、ml/kg組、改良組和固定量組（記作A、B、C、D）。以冠狀動脈9個節(jié)段即RCA近、中、遠段，LM，LAD近、中、遠段，LCX近、遠段為興趣區(qū)，對圖像質(zhì)量進行評分、測量增強后血管腔內(nèi)CT值，記錄4組冠狀動脈≤1.5 mm小動脈顯示情況。結(jié)果4組臨床資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異，對比劑用量具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），分別為（67.60±6.10）ml、（61.15±6.01）ml、（51.15±6.72）ml、70 ml，4組冠狀動脈目標(biāo)血管強化水平無明顯差異（P＞0.05）。對于≤1.5 mm小動脈顯示數(shù)目393個，清晰度為95.15%。9個冠狀動脈節(jié)段主觀評價和客觀評價不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果一致。結(jié)論改良ml/kg法比ml/kg法可減少超重肥胖人群約10 ml對比劑用量，在4種方法中以改良ml/kg法在大體重超重肥胖人群降低用量顯著，圖像質(zhì)量能滿足診斷需要，具有一定的可行性。

［關(guān)鍵詞］對比劑；超重肥胖；體質(zhì)量指數(shù)；體層攝影術(shù)，X線計算機；智能跟蹤法

冠狀動脈CT血管造影的實際應(yīng)用中，對比劑的計算方法最常用的有以下幾種［1-6］：ml/kg法、智能跟蹤法、固定量法、改良ml/kg法（在ml/kg計算基礎(chǔ)上減去一定量）、體表面積法、體重-流速系數(shù)法等等，這些方法中以前兩種應(yīng)用較多。筆者選取上述前4個較常用、實際操作性強的方法進行初步探討，旨在比較這幾種方法優(yōu)缺點，上述4種方法需在身體質(zhì)量的指導(dǎo)下進行對比劑用量的計算，依照此點選取身體質(zhì)量超重的肥胖人群為試驗對象進行研究。

1　資料與方法

1.1一般資料收集筆者所在醫(yī)院2014年7月—2014年12月擬診冠心病的患者共200例，分為4組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）疑似冠心??；（2）BMI［7］＞24.0 kg/m；（3）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）碘劑過敏；（2）嚴(yán)重心律不齊及嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；（3）未成年人；（4）嚴(yán)重甲狀腺疾??；（5）進行冠狀動脈支架及搭橋的患者。分組如下。

A組智能組，對比劑用量由CT智能跟蹤技術(shù)計算，共45例，男26例，女19例；年齡（51.67± 9.54）歲，身高（174.69±5.90）cm，心率（58.11±4.18）次/min，體重（87.64±9.67）kg。B組ml/kg組，對比劑用量＝（體重×0.7 ml/kg）ml，共45例，男18例，女27例；年齡（52.77±10.19）歲，身高（173.11±5.65）cm，體重（87.91±9.01）kg，心率（58.75±6.95）次/min。C組改良ml/kg法，對比劑用量＝（體重×0.7 ml/kg-10）ml，共45例，男20例，女25例；年齡（51.73± 10.20）歲，身高（171.91±5.76）cm，體重（87.07± 9.10）kg，心率（56.95±3.58）次/min。D組固定量組，對比劑用量70 ml，共45例，男21例，女23例；年齡（56.64±12.02）歲，身高（172.62±5.27）cm，體重（87.13±7.45）kg，心率（56.57±3.70）次/min。

1.2檢查過程與設(shè)備參數(shù)檢查前進行胃腸道準(zhǔn)備、控制心率、呼吸訓(xùn)練及建立靜脈通路?；颊哐雠P于檢查床上，連接心電監(jiān)護儀器，當(dāng)出現(xiàn)規(guī)律波形圖后，連接雙筒高壓注射器。囑患者平靜呼吸，掃描范圍自氣管分叉下約1 cm至膈肌水平，監(jiān)測點置于氣管分叉水平降主動脈中心位置，當(dāng)監(jiān)測血管內(nèi)CT值超過閾值（150 Hu）后進行掃描，造影劑注射完畢后以40 ml鹽水沖刷血管。生成圖像后傳輸至飛利浦后處理工作站。后處理技術(shù)：曲面重建、容積重建、多平面重組、最大密度投影。Philips Brilliance 64排CT機及工作站、Dual Shot alpha雙筒高壓注射器、M8105A心電監(jiān)護儀。CT機掃描參數(shù)：管電壓120 kV/自動mAs，層厚0.625 mm，矩陣512×512。

1.3圖像評價由本科室2位高年資醫(yī)師對冠狀動脈圖像進行分析，意見不統(tǒng)一進行商榷。采用美國心臟病協(xié)會分段法對冠狀動脈9個節(jié)段，即LM、LAD三個節(jié)段、RCA三個節(jié)段、LCX兩個節(jié)段。圖像質(zhì)量采用5分法：5分，圖像質(zhì)量非常好，無運動偽影，無明顯噪聲；4分，圖像質(zhì)量好，有輕度運動偽影或噪聲；3分，圖像質(zhì)量一般，較多運動偽影或噪聲較大，但不影響管腔評價；2分，圖像質(zhì)量較差，運動偽影嚴(yán)重或噪聲較大，影響管腔評價；1分，檢查失敗，嚴(yán)重鈣化或明顯運動偽影，管腔無法評價。其中3分以上可進行管腔評價?！?.5 mm小動脈顯示情況采用清晰和模糊兩種方法。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計方法采用均值比較、Anova法進行分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1圖像質(zhì)量評價冠狀動脈9個節(jié)段主觀評價圖像質(zhì)量評分差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），由表1可知，觀察得分情況RCA中遠段分值小于近段分值，LAD中遠段分值小于近段分值，LCX遠段分值小于近段分值，在四組中較普遍，均值都在3分以上。分別對各組不能用于診斷的2分及以下節(jié)段進行統(tǒng)計，智能組2分及以下節(jié)段14個，占總節(jié)段數(shù)（405個）的3.4%，0.7 ml/kg組2分及以下節(jié)段8個，占總節(jié)段數(shù)的1.9%，改良ml/kg組2分以下節(jié)段11個，占總節(jié)段數(shù)的2.7%，固定量組2分以下節(jié)段12個，占總節(jié)段數(shù)的2.9%。冠狀動脈9個節(jié)段客觀評價結(jié)果可知增強后CT值差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所得9個節(jié)段強化后CT值右冠中遠段低于近段，LAD中遠段低于近段，LCX遠段低于近段（表2）。不能進行評價的2分以下血管CT值多低于200 Hu。冠狀動脈節(jié)段的主客觀評價具有一致性。

2.2≤1.5mm小動脈顯示情況智能組共顯示98支，其中95支清晰顯示，ml/kg組共顯示105支，其中101支清晰可辨，改良組共顯示100支，可清晰分辨94支，固定量組共顯示110支，103支小動脈顯示清晰?？傦@示清晰率95.15%，共393支小動脈。

2.34組對比劑用量的比較通過按照不同計算方法，對比劑用量差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），以改良ml/kg法用量最少（51.15±6.72）ml，智能組對比劑用量（67.60±6.10），ml/kg組（61.15±6.01）ml，固定量組對比劑用量70 ml。

表1　冠狀動脈9個節(jié)段圖像評分

表2　冠狀動脈9個節(jié)段增強水平（HU）

3　討論

3.14種對比劑計算方法的比較4種方法中ml/kg法、改良ml/kg法與身體質(zhì)量密切相關(guān)，根據(jù)計算公式可知對比劑用量和身體質(zhì)量呈正比，所以本組研究選用身體質(zhì)量超重肥胖人群作為研究對象，此類人群在冠狀動脈檢查時要尤為注意。研究者們的主要目的是圖像能滿足診斷需要，而且能避免或最大限度降低發(fā)生對比劑腎病［8］的概率。ml/kg法的最新研究為0.6 ml/kg［9］，因本組研究對象較正常體重人群對比劑用量大，所以選擇0.7 ml/kg進行計算。假若體重100 kg受檢者，采用0.7 ml/kg和改良ml/kg分別計算對比劑量大約70 ml、60 ml，后者約相當(dāng)于按0.6 ml/kg計算的用量，由比較結(jié)果可知本組試驗數(shù)據(jù)［改良ml/kg法（61.15±6.01）ml］與其接近。這兩種方法都具有靈活性，可選擇性。智能組CT機所采用的是智能跟蹤法，此種方法可忽略身體質(zhì)量、身高等影響，在此點較其他三種方法有較強的優(yōu)勢性，智能組用量（67.60±6.10）ml，與ml/kg組的對比劑用量接近。固定量法的常用量為70 ml［5］，實際應(yīng)用和大部分文獻報道用量60～80 ml，此種方法雖不考慮體重因素，但低體重人群理論用量要小于此量，同樣也會增加碘不良反應(yīng)的概率。

3.24種方法對圖像質(zhì)量及診斷的影響本組研究對象為超重肥胖人群，和低體質(zhì)量、正常體質(zhì)量人群相比，最大的區(qū)別是體脂肪含量的不同，脂肪組織缺乏血管結(jié)構(gòu)，注入對比劑的量不會引起其明顯強化，不會對冠狀動脈圖像診斷造成較大的影響，但適度的脂肪含量會提高冠狀動脈與周圍組織結(jié)果的對比。每組共計405個冠狀動脈節(jié)段進行分析，主觀圖像質(zhì)量評分和客觀評價不具有統(tǒng)計學(xué)差異，具有一致性。由于解剖特點，冠狀動脈直徑較細，走行迂曲，行程較長，進行管腔CT值測量可能會受到心動周期的影響，收縮期和舒張期CT值是否具有差異性有待進一步研究。統(tǒng)計本組能滿足診斷需要的9個目標(biāo)節(jié)段中占97.46%，用量最少的改良ml/kg法，可診斷節(jié)段數(shù)占97.30%。冠心病血管病變主要位于主干支及與主干支結(jié)合處，對比劑的用量直接影響血管冠狀動脈圖像質(zhì)量，過高的強化程度會因偽影較多掩蓋非鈣化性斑塊的存在或造成類似鈣化性斑塊的偽影，影響對血管壁的顯示。右冠狀動脈行程大部分接近上腔靜脈和右心房室，過量的對比劑無疑會產(chǎn)生偽影，影響對右冠狀動脈的準(zhǔn)確評價。對所有冠狀動脈圖像觀察，對比劑用量最大的固定量組和ml/kg組（最大用量73 ml）僅有3例出現(xiàn)輕度上腔靜脈偽影，未對右冠狀動脈進中段診斷產(chǎn)生影響。＜1.5 mm的動脈血管是評價冠狀動脈圖像質(zhì)量的一個指標(biāo)，其發(fā)育、解剖變異較大，本組試驗共計413支小動脈，95.15%的動脈清晰顯示，用量最低的改良ml/kg組與其他3組1.5 mm以下小動脈顯示情況無明顯差異。4組圖像主要冠脈分支CT值＞250 Hu［10］，不能診斷的血管主要分布在遠段，受血液循環(huán)和心動周期的影響較大，血管強化程度低，滿意度差，圖像質(zhì)量評分較低血管同樣分布在遠段，回顧性觀察與測量法所得結(jié)果較一致。

綜上所述，通過對4種注射技術(shù)比較可知，ml/kg和智能法均能減少對比劑總量，改良ml/kg法比ml/kg法效果顯著，在80～100 kg人群中可降用量減少至45～60 ml，此種方法在超重、大體質(zhì)量患者中有較好的應(yīng)用價值。掃描第二期進行40 ml鹽水沖刷［11］肘靜脈至上腔靜脈內(nèi)殘留的造影劑，對減少對比劑總量的應(yīng)用亦有一定的效果。本組研究的不足之處：未對低體質(zhì)量及正常體質(zhì)量人群進行研究，在今后的工作中有待進行；未對ml/kg法和改良法系數(shù)在0.7～1.0之間的數(shù)值進行比較；上腔靜脈及右心系統(tǒng)偽影未進行詳細統(tǒng)計，對圖像質(zhì)量是否存在影響未進行統(tǒng)計學(xué)分析。

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［2015-08-17收稿，2015-09-16修回］［本文編輯：李思睿］

Comparative study on four injection methods reducing contrast volume in the coronary CTA of overweight people

WANG Su-juan，ZHU Hong-wei，WANG Ye，et al.
Dept.of Radiology，Baoding Municipal Second Hospital，Baoding，Hebei 071051，China

［Abstract］Objective To use smart method，four methods ml/kg，modified ml/kg method and fixed amount method in coronary CTA of overweight and obese people so as to compare the reduced contrast agent volume differences.Methods The 180 patients met the inclusion criteria correspondingly was divided into intelligent group，ml/kg group，improved ml/kg group and a fixed volume set（denoted by A，B，C，D）.For coronary nine segments named as RCA near，middle，distal，LM，LAD proximal，middle，distal，LCX proximal and distal segments of the region of interest，the image quality score，endovascular enhanced CT value measurement and recording four groups coronary≤1.5 mm small arteries display case were taken.Results There was no significant difference between the four group＇s clinical data；the volume of contrast agent had a statistically significant difference（P＜0.05），i.e（67.60±6.10）ml，（61.15±6.01）ml，（51.15±6.72）ml and 70 ml.In 5 coronary artery strengthen target group level had no significant difference（P＞0.05）.That≤1.5 mm small arteries showed the number 393，the clarity was 95.15%；The 9 coronary segments subjective and objective evaluation had not any statistically significant difference（P＞0.05），i.e consistent results.ConclusionThe improved ml/kg method can reduce the dosage about 10ml contrast of overweight and obesity than ml/kg，in the four methods the improved ml/kg has the most significant reduction of the volume，but image quality can meet the diagnostic needs thus having some feasibility.

［Key word］Contrast agents；Overweight obese；BMI；Tomography，X-ray computed；Intelligent tracking method

［中圖分類號］R814.43

［文獻標(biāo)志碼］A

［基金項目］2015保定市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計劃（15CF038）

［作者單位］071051河北保定，保定市第二醫(yī)院放射科（王素娟），CT室（朱紅偉），內(nèi)科（王曄）；保定市第一醫(yī)院CT/MRI室（馬士華，郝繼偉）

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.009